15.第十五章 糖尿病慢性并發(fā)癥

團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新第十五章糖尿病慢性并發(fā)癥一、糖尿病腎病要點(diǎn)提示：1.推薦所有T2DM患者每年至少進(jìn)行1次UACR和血肌酐測定（計(jì)算eGFR）。（B）2.有效的降糖治療、血壓控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。（A）3.對糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療。（A）4.對伴高血壓且UACR為30-300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。（B）5.對伴糖尿病腎病的T2DM患者，推薦在eGFR≥45ml·min1·（1.73m2）?1的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和（或）心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（A）6.使用GLP-1RA能夠降低新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮在eGFR≥30ml·min?1·（1.73m2?1的患者中使用。（C）7.推薦糖尿病腎病患者蛋白攝入量為0.8g·kg?1·d?1，開始透析者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。（B）8.對eGFR<30ml·min?1·（1.73m2）?1的糖尿病腎病患者，應(yīng)由腎臟科醫(yī)師評估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療。（A）慢性腎臟?。–KD）包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的CKD，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等）。我國約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環(huán)境污染物等。腎功能減退和患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。糖尿病腎病診斷主要依賴于尿白蛋白和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）測定，以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療、規(guī)律隨訪和適時(shí)轉(zhuǎn)診可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。（一）篩查2型糖尿?。═2DM）患者在診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行腎臟病變的篩查，以后每年應(yīng)至少篩查1次，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿?。═1DM）患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，T2DM患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。成本效益分析顯示，在我國新診斷的T2DM患者中進(jìn)行糖尿病腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。我國早發(fā)T2DM患者（即40歲之前診斷）患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)T2DM患者。（二）診斷糖尿病腎病常常是根據(jù)持續(xù)存在的UACR增高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎病并及時(shí)轉(zhuǎn)診至腎臟科，包括：（1）活動(dòng)性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；（2）短期內(nèi)eGFR迅速下降；（3）不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR，特別是T1DM）；（4）短期內(nèi)UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征。DR并非診斷T2DM患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。推薦采用隨機(jī)尿測定UACR。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。單獨(dú)測量隨機(jī)尿標(biāo)本的白蛋白水平而不同時(shí)測量尿肌酐的做法較便宜，但由于水化引起的尿液濃度變化，容易造成結(jié)果的假陰性和假陽性。隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30-300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、未控制的高血壓、24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。推薦測定血清肌酐，使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）或腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算eGFR（參考http：//）。當(dāng)患者eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1時(shí)，可診斷為GFR下降。eGFR下降與心血管疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。我國的研究顯示，輕度的eGFR下降即可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎病診斷確定后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷CKD嚴(yán)重程度。腎臟病改善全球預(yù)后指南（KDIGO）建議聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿分期評估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)查頻率（表15）。例如，糖尿病患者eGFR為70ml·min?1·（1.73m2）?1、UACR為80mg/g，則為糖尿病腎病G2A2，CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每年復(fù)查1次。表15按eGFR和UACR分類的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率CKD分期腎臟損害程度eGFR［ml·min?1·（1.73m2）?1］白蛋白尿分期A1（UACR<30mg/g）A2（UACR30-300mg/g）A3（UACR>300mg/g）1期（G1）腎臟損傷伴eGFR正常≥901（如有CKD）122期（G2）腎臟損傷伴eGFR輕度下降60-891（如有CKD）123a期（G3a）eGFR輕中度下降45-591233b期（G3b）eGFR中重度下降30-442334期（G4）eGFR重度下降15-293345期（G5）腎衰竭<15或透析444注：eGFR為估算的腎小球?yàn)V過率；UACR為尿白蛋白/肌酐比值；CKD為慢性腎臟?。槐砀裰械臄?shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)；背景顏色代表CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)：綠色為低風(fēng)險(xiǎn)，黃色為中風(fēng)險(xiǎn)，橙色為高風(fēng)險(xiǎn)，紅色為極高風(fēng)險(xiǎn)（三）治療建議對糖尿病腎病患者進(jìn)行包含不良生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等）控制及糖尿病教育在內(nèi)的綜合管理，以降低糖尿病患者的腎臟不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.改變不良生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。2.營養(yǎng)：對未開始透析的糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量為0.8g·kg?1·d?1。過高的蛋白攝入（如>1.3g·kg?1·d?1）與蛋白尿增加、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，低于0.8g·kg?1·d?1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進(jìn)展。對已開始透析的患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加，以免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。我國T2DM伴白蛋白尿患者維生素D水平較低，補(bǔ)充維生素D可降低UACR，但能否延緩糖尿病腎病進(jìn)展尚無證據(jù)。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。3.控制血糖：有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展，推薦所有糖尿病腎病患者進(jìn)行合理的降糖治療。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）有降糖之外的腎臟保護(hù)作用。對伴糖尿病腎病的T2DM患者，推薦在eGFR≥45ml·min?1·（1.73m2）?1的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和（或）心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）能減少糖尿病患者新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在eGFR≥30ml·min?·（11.73m2）?1的患者中使用。部分口服降糖藥需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。4.控制血壓：合理的降壓治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。推薦>18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。對糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min?1·（1.73m2）?1的患者，強(qiáng)烈推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療。對于這類患者，ACEI或ARB類藥物不僅減少心血管事件，而且延緩腎病進(jìn)展，包括終末期腎病的發(fā)生。對伴高血壓且UACR為30-300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。對于這些患者，ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件，但減少終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。對不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進(jìn)展，但尚無證據(jù)顯示ACEI或ARB可減少主要腎臟終點(diǎn)事件（如終末期腎?。?。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整治療方案。用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常常提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或ARB類藥物。對不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI或ARB不能延緩腎病進(jìn)展，且可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行糖尿病腎病一級(jí)預(yù)防。ACEI和ARB對糖尿病腎病的作用類似，考慮到高鉀血癥和eGFR迅速下降風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。醛固酮受體拮抗劑可降低尿白蛋白、延緩eGFR下降，但存在升高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，且是否有腎臟終點(diǎn)事件獲益尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。第三代醛固酮受體拮抗劑可降低糖尿病腎病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。5.糾正血脂異常：見血脂異常相關(guān)章節(jié)。6.透析治療和移植：當(dāng)eGFR<60ml·min?·（11.73m2）?1時(shí)，應(yīng)評估并治療潛在的CKD并發(fā)癥；當(dāng)<30ml·min?1·（1.73m2）?1時(shí)，應(yīng)積極咨詢腎臟?？漆t(yī)師，評估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的患者可行腎移植。（四）隨訪與轉(zhuǎn)診1.隨訪：所有患者需每年檢查UACR、血清肌酐、血鉀水平。3-4期的患者需密切隨訪CKD相關(guān)的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度確定患者的隨訪頻率。2.轉(zhuǎn)診：出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟科：（1）糖尿病腎病進(jìn)展至4-5期，考慮腎臟替代治療；（2）臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)表現(xiàn)異常、合并難治性高血壓等。二、糖尿病視網(wǎng)膜病變要點(diǎn)提示：1.T2DM患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼病篩查。T1DM患者在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行綜合性眼病檢查。無DR者以后至少每1-2年復(fù)查1次，有DR者則應(yīng)增加檢查頻率。（B）2.良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進(jìn)展。（A）3.中度及以上的NPDR及PDR患者應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步分級(jí)診治。DR是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，也是成人失明的主要原因。DR尤其是增殖期DR（PDR），是糖尿病特有的并發(fā)癥，罕見于其他疾病。DR的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，其他相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括糖尿病合并妊娠（不包括妊娠期糖尿病和妊娠期顯性糖尿?。４送?，缺乏及時(shí)的眼底檢查、吸煙、青春期和亞臨床甲狀腺功能減退也是DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，常被忽略。遺傳是DR不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。T2DM患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。存在微動(dòng)脈瘤可作為鑒別DR與糖尿病合并其他眼底病變的指標(biāo)。DR常與糖尿病腎病伴發(fā)。DR合并微量白蛋白尿可作為糖尿病腎病的輔助診斷指標(biāo)。DR尿液特異性蛋白可能也有預(yù)測糖尿病腎病進(jìn)展的價(jià)值。（一）診斷與分級(jí)目前推薦使用2002年國際眼病學(xué)會(huì)制定的DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病黃斑水腫（DME）納入到DR中進(jìn)行管理。DR的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表16。DME的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表17。表16糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年版）病變類型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度僅有微動(dòng)脈瘤中度不僅存在微動(dòng)脈瘤，還存在輕于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)重度出現(xiàn)以下任何1個(gè)表現(xiàn)，但尚無增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變。包括：（1）4個(gè)象限中所有象限均有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；（2）在2個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變；（3）在1個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下1種或多種體征，包括新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血表17糖尿病黃斑水腫嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病，黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病，黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑，但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心（二）篩查DR（包括DME）的患者可能無明顯臨床癥狀，因此，定期做眼底檢查非常重要。T2DM在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)DR的發(fā)生率較高。因此，T2DM患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。T1DM患者在確診5年內(nèi)要做全面的眼科檢查。兒童DR的患病率和發(fā)病率較低，對于青春期前診斷的T1DM患者建議在青春期后（12歲）開始進(jìn)行眼底檢查。計(jì)劃妊娠或已妊娠的T1DM或T2DM的婦女應(yīng)評估DR發(fā)生和（或）進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。DR和糖尿病腎病具有較強(qiáng)相關(guān)性，建議T2DM患者發(fā)生糖尿病腎病時(shí)進(jìn)行DR篩查。在沒有條件全面開展由眼科醫(yī)師進(jìn)行眼部篩查的情況下，可由內(nèi)科經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員使用免散瞳眼底照相機(jī)，拍攝至少2張以黃斑及視乳頭為中心的角度為45°的眼底后極部彩色照片進(jìn)行分級(jí)診斷，是可行的DR篩查方法。對于篩查中發(fā)現(xiàn)的中度及中度以上的非PDR（NPDR）及PDR患者應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步診治。人工智能（AI）在DR的篩查和分級(jí)診斷方面展現(xiàn)出了巨大的潛力。采用AI的自動(dòng)眼底篩查技術(shù)，診斷DR的準(zhǔn)確度為90%-98%，具有較高的靈敏度和特異度。2018年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）首次批準(zhǔn)AI算法（IDx-DR）用于DR篩查和診斷，IDx-DR在測試中的靈敏度和特異度分別為87.2%和90.7%。AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷、隨訪的重要輔助工具，建議采用獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的相關(guān)軟件或系統(tǒng)。由于該研究領(lǐng)域涉及多學(xué)科的知識(shí)交匯和深度融合，目前仍存在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、臨床評價(jià)統(tǒng)一化等問題。（三）隨訪無DR且血糖控制良好的患者至少每1-2年篩查1次；輕度NPDR患者每年1次，中度NPDR患者每3-6個(gè)月1次，重度NPDR患者每3個(gè)月1次；對于有臨床意義的黃斑水腫應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如果DR進(jìn)展或威脅視力，需增加監(jiān)測頻率，由眼科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳眼底檢查?；加刑悄虿〉呐匀绻麥?zhǔn)備妊娠，應(yīng)做詳細(xì)的眼科檢查，告知妊娠可增加DR的發(fā)生危險(xiǎn)和（或）使其進(jìn)展。懷孕的糖尿病患者應(yīng)在妊娠前或第1次產(chǎn)檢、妊娠后每3個(gè)月及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查。妊娠期糖尿病和妊娠期顯性糖尿病患者發(fā)生的DR危險(xiǎn)并不增高，隨訪次數(shù)可不遵循上述推薦。（四）轉(zhuǎn)診及時(shí)的眼科轉(zhuǎn)診治療非常重要，是預(yù)防失明的主要環(huán)節(jié)。如果存在以下初篩結(jié)果，需及時(shí)至眼科就診，包括：（1）中度NPDR；（2）非累及黃斑中心凹的DME于3-6個(gè)月內(nèi)至眼科診查；（3）重度NPDR、PDR、非累及黃斑中心凹的DME需立即至眼科診治。如果發(fā)現(xiàn)以下情況需當(dāng)天急診轉(zhuǎn)至眼科就診，包括：（1）突然的視力喪失；（2）視網(wǎng)膜剝離；（3）視網(wǎng)膜前或玻璃體出血；（4）虹膜紅變。（五）治療1.健康教育：通過對糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到DR的早防早治。2.DR的內(nèi)科治療：（1）血糖、血壓和血脂的良好控制可預(yù)防或延緩DR的進(jìn)展。（2）非諾貝特可減緩DR進(jìn)展，減少激光治療需求。（3）輕中度的NPDR患者在控制代謝異常和干預(yù)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行內(nèi)科輔助治療和隨訪。這些輔助治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不多。目前常用的輔助治療包括：抗氧化、改善微循環(huán)類藥物，如羥苯磺酸鈣；活血化瘀類中成藥，如復(fù)方丹參、芪明顆粒和血栓通膠囊等。（4）對于DME，抗血管內(nèi)皮生長因子注射治療比單純激光治療更具成本效益。（5）糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用可用于威脅視力的DR和DME。（6）DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，阿司匹林對DR沒有療效，但也不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.眼科治療：激光光凝術(shù)仍是高危PDR患者及某些嚴(yán)重NPDR患者的主要治療方法。根據(jù)DR的嚴(yán)重程度以及是否合并DME來決策是否選擇激光治療，必要時(shí)可行玻璃體切除手術(shù)。妊娠會(huì)加速DR的發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術(shù)可用于治療孕期重度NPDR和PDR。三、糖尿病神經(jīng)病變要點(diǎn)提示：1.所有T2DM患者確診時(shí)和T1DM患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查。隨后至少每年篩查1次。（B）2.評估DSPN應(yīng)包括詳細(xì)病史，檢查溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、踝反射、壓力覺和震動(dòng)覺（大纖維功能）。（B）3.良好的血糖控制可以延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。（B）4.普瑞巴林、加巴噴丁或度洛西汀可作為糖尿病痛性神經(jīng)病變的初始治療藥物。（A）糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。T2DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展與糖尿病病程、血糖控制狀況、肥胖、胰島素抵抗和慢性低度炎癥等因素相關(guān)，病程10年以上者易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。糖尿病神經(jīng)病變以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）最具代表性。（一）糖尿病神經(jīng)病變的分型及臨床表現(xiàn)1.彌漫性神經(jīng)病變：（1）DSPN：雙側(cè)遠(yuǎn)端對稱性肢體疼痛、麻木、感覺異常等，最常見類型為大神經(jīng)纖維和小神經(jīng)纖維同時(shí)受累，部分可為以大神經(jīng)纖維或小神經(jīng)纖維受累為主的臨床表現(xiàn)。（2）自主神經(jīng)病變：可累及心血管、消化、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及低血糖無法感知、瞳孔功能異常等。2.單神經(jīng)病變：可累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷以上瞼下垂（動(dòng)眼神經(jīng)）最常見，其他包括面癱（面神經(jīng)）、眼球固定（外展神經(jīng)）、面部疼痛（三叉神經(jīng)）及聽力損害（聽神經(jīng)）等。單發(fā)周圍神經(jīng)損傷包括尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎嘣钚詥紊窠?jīng)病變，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。3.神經(jīng)根神經(jīng)叢病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)叢病變，常表現(xiàn)為單側(cè)、以肢體近端為主的劇烈疼痛，伴有單側(cè)、近端肌無力、肌萎縮。（二）糖尿病神經(jīng)病變的篩查與診斷1.DSPN的篩查：DSPN是糖尿病神經(jīng)病變的最常見類型。T2DM確診時(shí)，T1DM在診斷后5年應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查，隨后至少每年篩查1次。有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，最常見的早期癥狀包括疼痛和感覺異常等，但高達(dá)50%的DSPN患者可能無癥狀。無癥狀者建議通過體格檢查做出診斷，有條件可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。建議在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺5項(xiàng)檢查來篩查DSPN。針刺痛覺和溫度覺檢查常反映小纖維神經(jīng)情況，踝反射、震動(dòng)覺和壓力覺常反映大纖維神經(jīng)情況。2.DSPN的診斷：（1）診斷依據(jù)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DSPN的表現(xiàn)相符；④排除以下情況：尤其當(dāng)存在病情進(jìn)展迅速、病變部位不對稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺功能損傷等情況時(shí)，需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林‐巴利綜合征；嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；維生素B12缺乏；感染（如人類免疫缺陷病毒等）；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。神經(jīng)肌電圖檢查并非診斷糖尿病神經(jīng)病變的必要手段，但其在糖尿病合并神經(jīng)病變的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。（2）診斷分層：①確診的DSPN：有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低；②臨床診斷的DSPN：有DSPN的癥狀和1項(xiàng)陽性體征或有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）陽性體征伴或不伴癥狀；③疑似DSPN：有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)陽性體征；④亞臨床DSPN：無癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。（3）臨床診斷流程：主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。DSPN的診斷流程圖見圖5。圖5有非典型DSPN臨床癥狀和體征（如病情進(jìn)展迅速、病變部位不對稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺功能損傷等）糖尿病患者有神經(jīng)癥狀無無神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室協(xié)診踝反射、溫度覺、震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺踝反射、溫度覺、震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺一項(xiàng)及一項(xiàng)以上是否具有陽性體征是否具有陽性體征無臨床診斷DSPN無疑似DSPN一項(xiàng)必要時(shí)神經(jīng)電生理檢查兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上3.糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷：（1）心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為靜息性心動(dòng)過速、直立性低血壓、暈厥、冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死等?？梢圆捎眯难芊瓷湓囼?yàn)、心率變異性及體位變化時(shí)血壓測定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等輔助診斷。（2）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等。在診斷胃輕癱之前需排除胃出口梗阻或其他器質(zhì)性原因。胃電圖、測定胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時(shí)間）等有助于診斷。13C辛酸呼氣試驗(yàn)作為無創(chuàng)、簡便和可靠的評價(jià)胃排空的手段，與核素法具有較好相關(guān)性。（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：膀胱功能障礙表現(xiàn)為排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等，有助于診斷糖尿病神經(jīng)源性膀胱。性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙和（或）逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲減退、性交疼痛。對于勃起功能障礙應(yīng)進(jìn)行性激素水平測定排除性腺機(jī)能減退。此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽儭＃?）其他自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為出汗減少或無汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。對低血糖感知異常，當(dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，糖尿病患者在低血糖時(shí)應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的時(shí)間延長。（三）治療1.針對病因治療：（1）血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并減少血糖波動(dòng)是預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變的最重要措施。（2）神經(jīng)修復(fù)：常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等。（3）改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的一個(gè)重要因素。通過擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善糖尿病神經(jīng)病變的臨床癥狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。（4）其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。2.針對神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療：（1）抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥物為α-硫辛酸。（2）醛糖還原酶抑制劑：糖尿病可引起多元醇通路過度激活，醛糖還原酶抑制劑通過作用于醛糖還原酶而抑制多元醇通路。常用藥物為依帕司他。3.疼痛管理：治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的藥物包括：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林（或加巴噴丁）可以作為初始治療藥物，改善癥狀。（2）抗抑郁藥物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。（3）其他：阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，阿片類藥物不推薦作為治療痛性神經(jīng)病變的一、二線藥物。4.自主神經(jīng)病變的治療：（1）體位性低血壓：除了非藥物治療外，米多君和屈昔多巴可用于治療。此外，患者仰臥位血壓較高時(shí)，可考慮在就寢時(shí)使用短效降壓藥（如卡托普利、可樂定等）。（2）胃輕癱：低纖維、低脂肪膳食，避免使用減弱胃腸動(dòng)力的藥物，可考慮短期使用胃動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺等）。（3）勃起功能障礙：除了控制其他危險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常）外，主要治療藥物為5型磷酸二酯酶抑制劑。經(jīng)尿道前列腺素海綿體內(nèi)注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質(zhì)量。（四）預(yù)防戒煙及血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要。定期進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查及評估，重視足部護(hù)理，可以降低足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、糖尿病下肢動(dòng)脈病變要點(diǎn)提示：1.篩查LEAD的高危因素并給予早期干預(yù)，糾正不良生活方式，可以預(yù)防LEAD的發(fā)生和延緩病情進(jìn)展。（A）2.指導(dǎo)LEAD患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可以增加步行距離，改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，且不增加不良事件的發(fā)生。（A）3.所有確診的LEAD患者，包括無癥狀的ABI異常患者，都應(yīng)該接受抗血小板治療。（A）4.擴(kuò)血管治療對于輕-中度的LEAD患者有較好的療效。（A）5.所有糖尿病足潰瘍懷疑CLI存在時(shí)，應(yīng)盡早完成血管評估，并盡快完成血管重建手術(shù)，可顯著減少大截肢手術(shù)的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。（A）6.在CLI患者，應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能顯著降低患者血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療引起的血管閉塞或再狹窄。（B）7.當(dāng)CLI患者出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，應(yīng)考慮行截肢手術(shù)。（A）下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈病變，因此，糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）。LEAD的患病率隨年齡的增大而增加，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，發(fā)生LEAD的危險(xiǎn)性增加2倍。EURODIALE研究結(jié)果顯示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者潰瘍愈合率明顯低于無LEAD者，且合并感染是潰瘍不愈合和大截肢的預(yù)測因素。我國2004、2012年兩次糖尿病足調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病足合并LEAD者分別為62.9%和59.0%，表明糖尿病合并LEAD是糖尿病足潰瘍（DFU）發(fā)生的重要病因之一。ChinaDIA-LEAD研究顯示，我國50歲以上T2DM患者中LEAD的患病率為21.2%，與糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的足潰瘍相比，LEAD導(dǎo)致的足潰瘍復(fù)發(fā)率高，截肢率增加1倍。由于LEAD與冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等，因此，在臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故LEAD對CAD和腦血管疾病有提示價(jià)值。LEAD對機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，死亡率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.1%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。踝肱指數(shù)（ABI）越低，預(yù)后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預(yù)后更差。LEAD患者中只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，50歲以上的人群對LEAD的知曉率只有16.6%-33.9%，遠(yuǎn)低于冠心病和卒中；同樣，ChinaDIA-LEAD研究顯示，我國50歲以上T2DM患者中LEAD既往診斷率為10.6%，新診斷率為11.8%，漏診率為55.7%。由于對LEAD的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不充分，治療力度顯著低于CAD患者，并直接影響其預(yù)防性治療。例如，LEAD患者使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59.3%、20.3%、24.1%、41.3%。即使在“知曉”LEAD的患者中，僅有53%接受抗血小板治療。我國糖尿病合并LEAD患者的治療達(dá)標(biāo)率較低，達(dá)到指南推薦的血糖、血壓和血脂控制目標(biāo)的患者僅占55.0%、28.2%和42.5%。因此，對于LEAD，目前存在著知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低、致殘率高、死亡率高的狀況，從某種角度來看，LEAD仍然是被臨床醫(yī)護(hù)人員忽略的一個(gè)糖尿病并發(fā)癥。（一）篩查對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查1次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，都應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評估。篩查路徑見圖6。圖6糖尿病患者篩查LEAD的流程圖糖尿病患者皮膚溫度測定間歇性跛行試驗(yàn)頸動(dòng)脈雜音股動(dòng)脈雜音足背與脛后動(dòng)脈檢查陰性結(jié)果部分陽性結(jié)果陽性結(jié)果排除LEAD疑似LEADLEADABI檢查≥1.300.91-1.29≤0.90血管檢查（TBI、二維血管成像）跛行癥狀，進(jìn)行ABI運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)正常異常正常，排除LEAD運(yùn)動(dòng)后ABI下降15%-20%排除LEAD評估導(dǎo)致下肢癥狀的其他原因LEAD注：LEAD為下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變；ABI為踝肱指數(shù)；TBI為趾肱指數(shù)（二）診斷糖尿病合并LEAD的診斷依據(jù)包括：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；（3）如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，都應(yīng)該診斷LEAD；（4）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD；（5）患者超聲多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和數(shù)字減影血管造影檢查下肢動(dòng)脈有狹窄或閉塞病變；（6）如果患者靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。LEAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行Fontaine分期（表18）。表18下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的Fontaine分期分期臨床評估Ⅰ期無癥狀Ⅱa期輕度間歇性跛行Ⅱb期中~重度間歇性跛行Ⅲ期缺血性靜息痛Ⅳ期缺血性潰瘍或壞疽（三）治療1.LEAD的治療目的包括：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。2.糖尿病性LEAD的預(yù)防：糖尿病性LEAD的規(guī)范化防治包括3個(gè)部分，即一級(jí)預(yù)防（防止或延緩LEAD的發(fā)生）、二級(jí)預(yù)防（緩癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展）和三級(jí)預(yù)防（血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生）。（1）糖尿病性LEAD的一級(jí)預(yù)防：篩查糖尿病LEAD的高危因素，并給予LEAD相關(guān)知識(shí)的教育，及早糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重等。嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，有適應(yīng)證者給予抗血小板治療。（2）糖尿病性LEAD的二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對于有癥狀的LEAD患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林，劑量建議為75-100mg/d。對于足部皮膚完整的缺血型患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，最有效的運(yùn)動(dòng)為平板運(yùn)動(dòng)或走步，強(qiáng)度達(dá)到引發(fā)間歇性跛行后休息，每次30-45min，每周至少3次，時(shí)間至少持續(xù)3-6個(gè)月。給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、ACEI及血管擴(kuò)張藥物治療，可以改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物。目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列腺素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。由于多數(shù)有LEAD的糖尿病患者往往合并周圍神經(jīng)病變，這些患者常缺乏LEAD的臨床癥狀，因此，對糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查至關(guān)重要。對于已經(jīng)發(fā)生LEAD的患者，結(jié)構(gòu)化教育可以改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善患者的身體狀況；心理干預(yù)可以改善患者的步行行為，增加無痛性行走距離，提高患者的生活質(zhì)量。（3）糖尿病性LEAD的三級(jí)預(yù)防：主要針對慢性CLI患者，CLI患者往往表現(xiàn)為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合，且具有極高的截肢和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，血管病變主要是股腘動(dòng)脈閉塞。根據(jù)缺血持續(xù)時(shí)間分為急性（≤2周）和慢性（>2周），以慢性更為常見。由于CLI患者血管重建術(shù)后3年累積截肢或死亡率高達(dá)48.8%，遠(yuǎn)高于間歇性跛行患者（12.9%），因此，其臨床治療目標(biāo)包括降低心血管事件發(fā)生及死亡率，緩解肢體疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合、保肢及改善生活質(zhì)量。在內(nèi)科保守治療無效時(shí)，需行各種血管重建手術(shù)，包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，可大大降低截肢率，改善生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）自體血管旁路術(shù)等。血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用于高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的LEAD患者。腔內(nèi)治療的方法有很多，目前認(rèn)為藥物涂層球囊和藥物洗脫支架的應(yīng)用可顯著提高遠(yuǎn)期通暢率，但存在發(fā)生對比劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發(fā)生率較高且預(yù)后較差。當(dāng)出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術(shù)。LEAD的三級(jí)預(yù)防要求臨床上做到多學(xué)科協(xié)作，即首先由糖尿病專科醫(yī)師評估患者全身狀況，做到盡可能地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)評估其血管條件，創(chuàng)造經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療條件，血管外科和血管腔內(nèi)介入治療醫(yī)師一起討論手術(shù)方式，做出術(shù)中和術(shù)后發(fā)生心血管事件的搶救預(yù)案，并且在手術(shù)成功后給予隨訪及藥物調(diào)整。只有這樣，才能最大限度地改善糖尿病性LEAD患者的血運(yùn)重建，減少截肢和死亡。在CLI患者，應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能顯著降低患者血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療引起的血管閉塞或再狹窄。CLI的治療流程圖見圖7。圖7嚴(yán)重肢體缺血患者的治療流程圖明確嚴(yán)重肢體缺血不可行血運(yùn)重建可行血運(yùn)重建疼痛不可耐受、感染擴(kuò)散病灶和疼痛穩(wěn)定影像學(xué)檢查（超聲多普勒、CTA、MRA、血管造影）截肢藥物、脊髓刺激或干細(xì)胞移植治療（非手術(shù)）擇期行血運(yùn)重建注：CTA為CT血管成像；MRA為磁共振血管成像五、糖尿病足病要點(diǎn)提示：1.對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，詳細(xì)詢問以前大血管及微血管病變的病史，評估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和下肢血管疾?。ㄏ轮凇Ⅴ诵校┮源_定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。（B）2.檢查應(yīng)包括皮膚視診、評估足部畸形、神經(jīng)評估（10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺試驗(yàn)或踝反射）、血管評估（下肢和足部血管搏動(dòng)）。（B）3.對所有糖尿病患者都應(yīng)該給予綜合的足部自我管理的教育。（B）4.DFU的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作診治。（B）糖尿病足病是糖尿病嚴(yán)重和治療費(fèi)用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。我國14省市17家三甲醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，2018年住院慢性創(chuàng)面的常見原因?yàn)樘悄虿∨c感染，2007至2008年為糖尿病與創(chuàng)傷，而1996年糖尿病僅占慢性創(chuàng)面病因的4.9%，提示目前我國慢性皮膚創(chuàng)面的病因與發(fā)達(dá)國家相似。新近調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國50歲以上糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%，治愈后的DFU患者1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率31.6%。2010年的調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非創(chuàng)傷性截肢的56.5%；2012至2013年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國DFU患者的總截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%；DFU患者的年死亡率為14.4%，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高達(dá)40%。因此，預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及死亡率。（一）糖尿病足病的診斷及分級(jí)糖尿病足病是指初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）周圍動(dòng)脈病變（PAD）。因此，所有糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病足病是相對容易識(shí)別、預(yù)防比較有效的并發(fā)癥。糖尿病足病一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)評估，目前臨床上廣為接受的分級(jí)方法主要是Wagner分級(jí)（表19）和Texas分級(jí)（表20）。表19不同Wagner分級(jí)糖尿病足的臨床表現(xiàn)Wagner分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍1級(jí)足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍2級(jí)較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫3級(jí)深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變5級(jí)全足壞疽表20不同Texas分級(jí)糖尿病足的臨床特征Texas分級(jí)及分期臨床特征分級(jí)0級(jí)足部潰瘍史1級(jí)表淺潰瘍2級(jí)潰瘍累及肌腱3級(jí)潰瘍累及骨和關(guān)節(jié)分期A期無感染和缺血B期合并感染C期合并缺血D期感染和缺血并存Wagner分級(jí)方法是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法。Texas分級(jí)方法從病變程度和病因兩個(gè)方面對DFU及壞疽進(jìn)行評估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況，相對于Wagner分級(jí)在評價(jià)創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測肢體預(yù)后方面更好。（二）糖尿病足病的預(yù)防糖尿病足病強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，詳細(xì)詢問以前大血管及微血管病變的病史，評估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感、感覺異常）和下肢血管疾?。ㄏ轮?、跛行）以確定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。檢查應(yīng)包括皮膚視診（包括有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化）、神經(jīng)評估（10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺試驗(yàn)或踝反射）、血管評估（下肢和足部血管搏動(dòng)）。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺試驗(yàn)正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。系統(tǒng)的糖尿病足病相關(guān)知識(shí)教育可以減少糖尿病足病高?；颊咦銤兊陌l(fā)生，降低DFU的復(fù)發(fā)率和增加無潰瘍事件的生存率，降低DFU的截肢率，降低醫(yī)療費(fèi)用和提高患者的生活質(zhì)量。但是絕大多數(shù)糖尿病患者缺乏糖尿病足病相關(guān)知識(shí)，且未接受過糖尿病足病相關(guān)知識(shí)的教育，而臨床醫(yī)師的態(tài)度決定了患者對于糖尿病足病相關(guān)知識(shí)的掌握以及正確進(jìn)行日常足部護(hù)理實(shí)踐，強(qiáng)化教育可以提高糖尿病患者足病相關(guān)知識(shí)及改善日常足部護(hù)理行為，提高患者的滿意度。最好由糖尿病足病?？漆t(yī)護(hù)人員而不是普通的護(hù)士對糖尿病及糖尿病足病患者進(jìn)行足部保護(hù)相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方面的教育，并幫助他們轉(zhuǎn)換成有效的行動(dòng)，才能達(dá)到更佳的效果。雖然專門評估健康教育能否預(yù)防DFU發(fā)生的臨床研究較少，且