醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審

醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織必備委員會紅頭文、本院管理架構(gòu)圖㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：㈡學(xué)術(shù)管理委員會:㈢病案管理委員會㈣輸血管理委員會㈤倫理管理委員會:醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序、上述委員會工作職責(zé)、工作制度、工作流程、會議記錄、落實記錄㈥各科室質(zhì)量與安全管理小組：職責(zé)、要求、人員組成、工作記錄(舉例即可)㈦重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)：重點部門:發(fā)熱門診。關(guān)鍵環(huán)節(jié)(14個)：急診綠色通道的管理:急危重癥的管理：麻、精藥品管理:門診麻醉卡檢驗標(biāo)本的采集及臨床危急值報告登記管理;影像檢查中患者和隱私的防護管理；醫(yī)療核心制度落實;患者安全目標(biāo)的管理；圍手術(shù)期管理;入、出院(轉(zhuǎn)科）管理；抗菌藥物應(yīng)用管理；多重耐藥菌管理；輸血與藥物不良反應(yīng)管理；有創(chuàng)診療操作管理;薄弱環(huán)節(jié)（3節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理：醫(yī)院總值班制度低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理:培訓(xùn)、會診機制、聽班制度特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）急預(yù)案㈧多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制：多部門聯(lián)席會議制度及相關(guān)規(guī)定職能部門間：協(xié)調(diào)會議院——科間：每月質(zhì)控員會議臨床--護理：如重點病人分層管理培訓(xùn)臨床-—醫(yī)技：檢驗科等與臨床溝通會議醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案1.內(nèi)兒科系統(tǒng)質(zhì)量檢測指標(biāo)100分100100100ICU1001012病歷質(zhì)量管理辦法臨床路徑實施考核辦法㈡醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程㈢醫(yī)療風(fēng)險管理：醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理方案醫(yī)院關(guān)于對重點病人加強管理的規(guī)定醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制4。質(zhì)控通訊有關(guān)重點病人分層管理內(nèi)容醫(yī)療、護理培訓(xùn)課件㈣醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（各分冊（）㈥各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（國家+本院)㈦三基培訓(xùn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度“三基"培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃：按層級及專業(yè)分類㈧患者安全目標(biāo)？另冊1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床危急值報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件10、患者參與醫(yī)療安全㈨案例：運用PDCA循環(huán)提高急危重癥救治及時率（院內(nèi)+院外CCRRT）㈩醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫:至少含：1.合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥：眾陽麻醉操作：升級醫(yī)院感染病歷質(zhì)量急危重癥管理醫(yī)療護理缺陷與糾紛患者滿意度醫(yī)療技術(shù)管理：標(biāo)蘭者為制度匯編內(nèi)容㈠新技術(shù)審核與準(zhǔn)入制度.㈡醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止(醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)發(fā)生變異時,有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定）㈢高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度:授權(quán)考評組織、考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利規(guī)定。審批程序㈣醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制㈤醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案㈥醫(yī)療技術(shù)管理審批流程：文件夾審核與準(zhǔn)入制度。㈧醫(yī)療技術(shù)科研管理審批制度㈨醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄,包括手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。㈩醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料：授權(quán)、新技術(shù)、新項目附加：一、醫(yī)療技術(shù)備案資料、執(zhí)業(yè)證副本二、上級文件：《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)182。衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011年版）》（征求意見稿）3。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012]87號)4辦醫(yī)政發(fā)[2012］88臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)責(zé)、人員組成二、臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃:下一步計劃應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念開發(fā)臨床路徑三、臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機制四、臨床路徑、單病種管理病種目錄五、臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)六、臨床路徑知情同意制度創(chuàng)診療操作等分別簽署相應(yīng)知情同意書。七、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺:質(zhì)控通訊體現(xiàn)對療效、費用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。2015、2016九、關(guān)于加強“單病種質(zhì)量控制指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)上報”的通知：未執(zhí)行,無上報系統(tǒng).住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)一、患者病情評估管理制度二、患者病情評估操作規(guī)范與程序三、關(guān)于加強藥品控制管理的規(guī)定四、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物、植（介）入物的規(guī)定：梳理有哪些措施？五、腸外營養(yǎng)療法分級管理制度六、激素類藥物分級管理制度及實施細(xì)則七、血液制劑管理辦法九、腫瘤化學(xué)治療藥物管理辦法十、多學(xué)科綜合診療制度與流程十一、腫瘤MDT工作實施方案、流程、記錄單十二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度：知曉含義十三、保證診療計劃適宜性的措施:內(nèi)部學(xué)習(xí)十四、會診制度、門、急診會診制度、病理科三級醫(yī)師會診制度、醫(yī)學(xué)影像科會診制度、護理會診制度：制度匯編十五、醫(yī)師外出會診管理辦法+醫(yī)師外出會診管理檔案（醫(yī)師外出會診登記表)十六、應(yīng)邀會診出診單、醫(yī)師外出會診情況回執(zhí)十七、臨床診療指南與操作規(guī)范制定與更新的管理規(guī)定、新的指南/規(guī)范培訓(xùn)、執(zhí)行十八、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度57二十、病歷質(zhì)量管理辦法：制度匯編（匯編）二十二、住院時間超過30天的患者管理與評價規(guī)定二十三、新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)一、手術(shù)管理制度匯編+分級授權(quán)原始資料二、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行）》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012]94三、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2009］18)］四、患者病情評估制度:醫(yī)院制度匯編五、高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行)》衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012］86號六、（包括急診情況下)報告審批管理的制度與流程+術(shù)目錄:考試內(nèi)容七、手術(shù)室標(biāo)本管理制度：手術(shù)管理制度匯編八、病理報告術(shù)后診斷不一致時追蹤與討論的規(guī)定與程序九、重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告十、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室點內(nèi)容.十一、手術(shù)質(zhì)量評價分析記錄模板（★)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)一、手術(shù)管理制度匯編、麻醉科操作技術(shù)規(guī)范二、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序+分級授權(quán)原始資料三、定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度+檔案資料100五、《山東省醫(yī)療機構(gòu)麻醉科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行）》魯衛(wèi)醫(yī)字［2007］62號]蘇流程：至少每年有一次相關(guān)培訓(xùn)七、麻醉科崗位職責(zé)八、麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：聘書九、麻醉科病人病情評估制度十、麻醉前討論制度十一、變更麻醉方案的病例定期回顧、總結(jié)、分析十二、選擇的方案。十三、麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案十四、麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案（十三項）十五、術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治十七、麻醉效果評定規(guī)范與流程十八、麻醉效果評定表十九、麻醉后復(fù)蘇室:配置、管理、醫(yī)護人員定期培訓(xùn)與考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通氣功能恢復(fù)不全、循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人,是保證病人麻醉后安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。）二十、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、Steward蘇醒評分二十一、麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊》二十二、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范：定期培訓(xùn)與考核二十三、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程、麻醉科與輸血科溝通的流程、手術(shù)用血前評估和用血療效評估、二十四、圍手術(shù)期輸血快捷指南二十五、自體輸血：當(dāng)病人需要輸血時,輸入病人自己預(yù)先存儲的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。二十七、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)(1）術(shù)后隨訪制度。麻醉不良事件無責(zé)上報制度。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度.麻醉藥品管理制度。管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核估制度”的執(zhí)行三十、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫:（1)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。評分≥4分的例數(shù)等.（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。急診管理與持續(xù)改進(jìn)一、急診醫(yī)護人員培訓(xùn)與考核制度：培訓(xùn)用等三、急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)ＣＵ專業(yè)培訓(xùn)、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)五、急診科管理制度六、急診檢診、分診制度24小時×7后勤保障支持服務(wù)。八、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度九、緊急救護時科室、部門之間協(xié)調(diào)機制與流程十、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄、演練十一、急診留觀患者管理制度與流程72十三、重點病種緊急會診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定十四、科室服務(wù)能力不足時的處理制度：十五、急診病人病情分級指導(dǎo)原則：急診分區(qū)救治十六、重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范十七、急診搶救和會診的相關(guān)制度十八、急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài),有應(yīng)急調(diào)配機制十九、質(zhì)量與安全指標(biāo)。工作統(tǒng)計指標(biāo)：(1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4)急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道"停留時間。急診高?；颊呤兆≡罕壤ǎィ?對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”二十、（60分鐘二十一、急診創(chuàng)傷患者＂嚴(yán)重程度評估＂表重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)一、關(guān)注血栓行動再出發(fā)1.VTE危險因素有哪些？預(yù)防措施有哪些？是否落實到位？床病人？醫(yī)護配合聯(lián)合檢查二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)有哪些技術(shù)？本院?職能部門本科?科室主任回答：代表專業(yè)水平的本院有哪些技術(shù)？誰批準(zhǔn)的?誰有這些資質(zhì)？你的資格怎樣？誰批準(zhǔn)的？你科室有哪些先進(jìn)技術(shù)在使用？或者近幾