經(jīng)濟學保險學原理

經(jīng)濟學保險學原理第1頁/共182頁第二章保險的起源與發(fā)展自然災害和意外事故等風險的客觀存在是保險產(chǎn)生的前提剩余產(chǎn)品的存在和商品經(jīng)濟是保險發(fā)展的經(jīng)濟基礎第2頁/共182頁一、海上保險的起源和發(fā)展《漢漠拉比法典》中關于海上保險的規(guī)定羅地安海商法規(guī)定的“共同海損”原則海上借貸冒險借貸無償借貸(虛假借貸)11世紀后期開始出現(xiàn)保單，制定法令16世紀保險中心轉(zhuǎn)移到了英國倫敦勞合社第3頁/共182頁二、火災保險的發(fā)展火災保險是財產(chǎn)保險的前身，起源于基爾特制度1666年倫敦大火事件是近代火災保險產(chǎn)生的動因“現(xiàn)代保險之父”巴蓬－－差別費率18世紀末到19世紀中期工業(yè)革命后火災保險發(fā)展異常迅速第4頁/共182頁三、人壽保險的發(fā)展近代意義的人身保險追溯至海上保險在古埃及就有人身意外險的雛形人壽保險也起源于基爾特制度17世紀中期法國的“冬蒂法”－－養(yǎng)老年金的雛形，引起對生命統(tǒng)計研究的重視1693年英國哈雷編制了第一張生命表1762年英國辛浦遜將生命表用于計算費率道森制定了均衡費率第5頁/共182頁第三章我國保險業(yè)發(fā)展簡史第6頁/共182頁一、舊中國的保險業(yè)1805年英商在廣州設立諫當保安行－－第一家保險行1865年德盛商號在上海創(chuàng)辦義和保險行－－第一家華商保險行1875年李鴻章在上海創(chuàng)辦保險招商局－－民族保險業(yè)的開始1875年至1919年期間－－民族保險業(yè)的創(chuàng)立階段大戰(zhàn)結(jié)束后外商壟斷了當時的保險市場－－美亞保險代理公司－－東京海上第7頁/共182頁一、舊中國的保險業(yè)20世紀20年代后期到30年代中期是舊中國保險業(yè)的鼎盛時期：

中國銀行－中國保險公司

中央信托局－保險部抗日戰(zhàn)爭爆發(fā)后，保險中心從上海轉(zhuǎn)移到重慶中國農(nóng)業(yè)銀行－中國農(nóng)業(yè)保險公司交通銀行－中國太平洋保險公司抗戰(zhàn)勝利后保險中心又遷回上海，處境艱難第8頁/共182頁二、新中國保險的發(fā)展新中國成立后采取一系列措施建立社會主義保險體系：接管官僚資本的保險機構整頓、改造、合并民營保險機構切斷外商保險公司的業(yè)務來源成立自己的保險公司－中國人民保險公司(1949)1958年實行公社化制度后，停辦保險業(yè)務第9頁/共182頁三、保險業(yè)發(fā)展的新階段1980年恢復保險業(yè)務1986年交通銀行成立保險業(yè)務部，1991年組建了中國太平洋保險公司1988年平安保險公司成立，1992年更名為中國平安保險公司經(jīng)人民銀行批準－－天安（94）、大眾（95）1996年成立了《保險法》頒布后的首批中資保險公司－－泰康、新華、永安、華安、華泰加大了對保險業(yè)的對外開放外資－1992友邦、1994東京海上、豐泰等中外合資－中宏、中德安聯(lián)等第10頁/共182頁三、保險業(yè)發(fā)展的新階段1996年中國人民保險公司改制為中保集團中保財產(chǎn)保險有限公司、中保人壽保險公司、中保再保險有限公司1999年撤消中保集團改制成國有獨資保險公司中國人民保險公司、中國人壽保險公司、中國再保險公司、中國保險股份有限公司2002年中國保險股份有限公司更名為中國保險（控股）有限公司2003年中國人民保險公司重組改制為中國人保控股公司(人保)－－同年成功海外上市，成為國內(nèi)金融企業(yè)海外上市第一股2003年，中國人壽保險公司進行重組改制變更為中國人壽保險（集團）公司(人壽)－－2007年1月在美國、上海、香港三地上市第11頁/共182頁第十五章保險市場及其監(jiān)管P373第12頁/共182頁保費收入總額及占世界保費收入總額的比例

95年－73，0.34%；96年－96，0.46%；排名21壽險保費收入－－95年－37；96年－40；排名21非壽險保費收入95年－36；96年－56；排名17保險密度

95年－6.1(美元)；96年－8；排名78保險深度

95年－1.17%；96年－1.22%；排名65

－人均交納的保費(2000美元)－保費收入占GDP的比重(5%)衡量保險市場發(fā)達程度的指標

－－我國保險市場現(xiàn)狀(億美元)第13頁/共182頁第六章保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則損失補償原則近因原則代位追償原則分攤原則第14頁/共182頁第一節(jié)保險利益原則《保險法》規(guī)定：“投保人對保險標的應當具有保險利益，否則保險合同無效”保險利益的定義：投保方對保險標的所具有的法律上承認的經(jīng)濟利益，又稱可保利益。保險利益的存在標志：投保人是否因標的的損毀、傷害而遭受經(jīng)濟上的損失；是否因標的的完好而獲利。第15頁/共182頁第一節(jié)保險利益原則《保險法》規(guī)定：“投保人對保險標的應當具有保險利益，否則保險合同無效”保險利益的定義：投保方對保險標的所具有的法律上承認的經(jīng)濟利益，又稱可保利益。保險利益的存在標志：投保人是否因標的的損毀、傷害而遭受經(jīng)濟上的損失；是否因標的的完好而獲利。保險利益存在的條件：－－合法的利益－法律上承認的－－客觀存在的利益－－經(jīng)濟上可確定的利益第16頁/共182頁保險利益存在條件案例一游客到北京旅游，在游覽了故宮博物院后．出于愛護國家財產(chǎn)的動機，自愿交付保險費為故宮投保。問該游客是否可以投保？游客對故宮博物院沒有保險利益，所以不能投保。分析：在本案例中，保險標的（即故宮）的存在不會為投保人（即游客）帶來法律上承認的經(jīng)濟利益，保險標的發(fā)生事故也不會給投保人造成經(jīng)濟損失，所以該游客對故宮博物院沒有保險利益。第17頁/共182頁保險利益的種類財產(chǎn)保險的保險利益：所有權－－最充分的保險利益經(jīng)營權、使用權、承運權、保管權抵押權－保險利益為貸款額度可能要承擔的某種民事賠償責任－責任保險因有效合同而形成的經(jīng)濟利害關系－信用保險第18頁/共182頁人身保險的保險利益世界各國有不同的規(guī)定：利益原則－英美等同意原則－日.德.瑞等法定原則三原則的綜合形式《保險法》第52條規(guī)定投保人只能對下列人員投保:

1、本人2、配偶、子女與父母

3、前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或撫養(yǎng)關系的家庭其它成員、近親屬

4、除前3項規(guī)定外，同意投保人為其訂立合同的且對其具有保險利益的被保險人另：在團險中，認可企業(yè)或雇主對其雇員具有保險利益我國采用限制家庭成員關系范圍結(jié)合同意方式第19頁/共182頁人身保險的可保利益原則案例王某陪其姐到醫(yī)院檢查身體，得知其姐已懷孕。王某感到非常高興，于是想以自己為投保人其姐投保一份“母嬰安康保險”以示慶祝。問保險公司是否承保？為什么？保險公司不能承保，因為王某與其姐姐之間不存在撫養(yǎng)或贍養(yǎng)關系，不具備保險利益。第20頁/共182頁保險利益原則在各險種中的具體時效一般財產(chǎn)保險－－最嚴格從合同訂立到損失發(fā)生的全過程都必須存在保險利益，理賠以出險時具有的保險利益為標準。在征得保險人同意并簽字的前提下可將保單隨保險利益轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)讓給新的權益人。新保險法規(guī)定風險程度不變的轉(zhuǎn)讓可不用征得保險人同意，新的權益人自動繼承原被保險人的權利和義務。海上貨物運輸保險投保時可不存在保險利益，但出險時一定要存在保險利益保險單可以自由轉(zhuǎn)讓，無須征得保險人同意人身保險保險利益在投保時必須存在，出險時可不存在第21頁/共182頁保險利益原則的意義防止道德風險發(fā)生道德風險是指被保險人或受益人為獲取賠償或保險金而故意造成保險事故發(fā)生或在保險事故發(fā)生時故意擴大損失程度限制賠償或給付金額－－小等于保險利益防止把保險當作賭博第22頁/共182頁結(jié)婚為騙保50歲的陳某3年前在某婚介所和時年43歲的王女士相識并戀愛。2003年初，他開始實施精心策劃的殺人騙保的計劃——先結(jié)婚，再以自己為投保人為妻子買巨額人身意外傷害險，然后把她殺掉騙取150余萬元的保險金。2003年9月3日中午11時許，陳某帶著雇傭殺手王某將其妻殺害。9月6日，陳某作為所投保險的唯一受益人，將妻子的死亡向保險公司報案，并啟動了保險理賠程序。2003年12月，殺手王某因忍受不了良心的折磨到公安機關投案自首，陳某遂被抓獲歸案。陳某因故意殺人和保險詐騙兩罪被北京市二中院一審判處死刑，所雇殺手因有自首情節(jié)被判處無期徒刑，兩人共同賠償被害人家屬共計4萬元。第23頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案蘭州市公安局民警何麗霞于1995年結(jié)婚，1999年8月29日夫妻二人從草場街派出所抱回一個不滿周歲的棄嬰。9月8日他們依照有關文件規(guī)定，為孩子申辦了“藍印戶口”，取名“高興”。隨后，又拿著市公安局開具的棄嬰戶口準予登記通知單，先后在中國人壽、太保、平保等保險公司的甘肅、蘭州分公司，為高興投下了包含死亡責任的少兒樂兩全、長泰安康、長順安全等人身險種的1萬余元保費的保險，總保額30萬元。誰知在1999年10月10日的一次游玩中，高興不慎溺水身亡……事故發(fā)生后，何麗霞以意外死亡向3家保險公司提出的索賠申請，被一致拒賠。

第24頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案三家保險公司的有關負責人提供的拒賠理由是：他們接到報案后，都依照理賠程序?qū)Υ税高M行了調(diào)查，并分別依據(jù)《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國收養(yǎng)法》及投保條款合同作出了拒賠的決定。因為按《收養(yǎng)法》的規(guī)定，何麗霞夫婦不到三十歲，不具備收養(yǎng)高興的條件；收養(yǎng)棄嬰是要通過國家民政部門登記、公告后才能正式承認相應關系的。而何麗霞抱回棄嬰后，并沒有按《收養(yǎng)法》和《收養(yǎng)登記辦法》辦理收養(yǎng)登記，只是在9天之內(nèi)為棄嬰花7500元錢在公安局購買了“藍印戶口”且在抱養(yǎng)高興后未在規(guī)定期限內(nèi)辦理收養(yǎng)登記。因此，何麗霞既不是高興的生母，也非養(yǎng)母，對本案保險標的高興之壽命不具有保險利益，保險合同屬無效合同。并且，在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)了很多疑點:第25頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案

一、受益人對被保險人搶救不力，一系列反常行為有悖道德倫理，不符合邏輯。高興溺水當天，氣溫陡降，秋風蕭瑟，何麗霞卻抱著不滿周歲的孩子欲上蘭山，又去南湖；高興落水后先是送到蘭醫(yī)二院急救中心搶救，何麗霞兩次不聽醫(yī)生建議，入院治療，致使其病情惡化；后高興在城關區(qū)醫(yī)院經(jīng)過一夜搶救，病情全面好轉(zhuǎn)，何麗霞卻不顧醫(yī)務人員勸阻，于次日上午強行出院。此后的一個多小時中，高興即不明不白地死去。二、受益人處置高興尸體異常迅速，致使高興的死因無法核實。高興死亡后，在沒有通知保險人查勘驗險的情況下，在死亡僅4小時后擅自進行尸體火化，并注銷戶口，致使高興的死因無法查實。第26頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案三、被保險人高興死因不明，死亡通知單未反映真實情況。按照公安部門對非正常死亡的有關規(guī)定，溺水死亡應該經(jīng)過尸體解剖才能定論。城關區(qū)醫(yī)院和城關公安分局出具的“死亡通知書”和“非正常死亡尸體火化通知單”未能反映出真實情況。四、投保動機可疑，何麗霞等采取分散、高額、超額投保的方式，共為收撫養(yǎng)的棄嬰購買保單6份，還為愛人購買了20萬元的保險，為親生女購買了保險，累計需年繳1．6萬多元，約占其家庭收入的三分之二。這種投保行為導致投保人的支付能力不足，其繳費行為也不可持久。這種現(xiàn)象在國內(nèi)外保險市場均罕見，并被認為是保險詐騙的前奏。第27頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案何麗霞認為，由于她在幾家公司投保時，均當場說清了自己和高興的關系，并且是在保險公司營銷員的兩級審核后，憑棄嬰戶口準予登記通知單才辦理的投保手續(xù)，因而應該得到賠償。未到民政部門登記，卻已有“藍印戶口”的棄嬰，算不算養(yǎng)子？對高興的投保是否受法律保護？假如不承認投保關系，為何還要受理投保等這些問題是雙方所爭議不休的焦點。第28頁/共182頁棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案法庭于2000年4月作出判決：按照我國收養(yǎng)法規(guī)定，何麗霞、高彥明沒有根據(jù)法定程序辦理合法收養(yǎng)手續(xù)，不能成為保險合同的投保人，其保險合同無效。保險公司沒有按規(guī)定查驗高興的出生證和收養(yǎng)證，疏忽了核保責任。法院判決駁回原告何麗霞索賠30萬的訴訟請求，保險公司退還其相應的保險費。第29頁/共182頁第二節(jié)最大誠信原則(第4條)當事人在訂立和履行合同時都必須保持最大限度的誠信，互向?qū)Ψ教峁┤繉嵸|(zhì)性重要事實，同時絕對信守合同訂立的保證與承諾原則制定的原因保險信息不對稱—保險標的；合同條款保險合同的射辛性原則的內(nèi)容：

--告知--保證--棄權與禁止反言第30頁/共182頁告知的內(nèi)容和形式投保人—影響保險人確定保費或影響其是否承保及承保條件的事實；無限告知、詢問回答告知訂合同時，有關標的的風險狀況和其它重要事實有效期內(nèi)，標的風險增加；所有權轉(zhuǎn)移；重復保險出險時，及時通知保險人—影響到投保人決定投保的有關保險條款、費率及其它條件；明確列明、明確說明訂合同時，合同條款的內(nèi)容特別是責任免除條款有效期內(nèi)，保單的分紅、基金累積等情況，提醒續(xù)繳保費通知單第31頁/共182頁違反告知的法律后果投保人（保險法第16條）在保險事故發(fā)生前被查實，保險人有權解除合同，退還保費

在保險事故發(fā)生后被查實故意隱瞞—不管隱瞞的內(nèi)容與保險事故的發(fā)生相關否，有權解除合同，不承擔責任，同時不退還保費過失、疏忽的隱瞞---與保險事故的發(fā)生有重大關系的，有權解除合同，不承擔責任但退還保費《新保險法》規(guī)定：以上合同解除權，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。（不可抗辯條款）。第32頁/共182頁違反告知的法律后果保險人沒明確說明責任免除條款的，該條款無效隱瞞、欺騙，構成犯罪的依法追究刑事責任；不構成犯罪的對保險公司處以1~5萬元，相關個人1萬元以下的罰款承諾非法回扣或其它利益的，處以1~5萬元第33頁/共182頁保險免責條款案例馮先生的北京現(xiàn)代轎車發(fā)生交通事故，馮先生負全部責任，賠償?shù)谌哕囕v修理費、拖車費共計6.7萬元。馮先生在太平保險公司北京分公司投保了第三者責任險，所以到該公司理賠。但是，保險公司以酒后駕駛屬合同中所約定的免責條款為由拒賠。馮先生陳述在簽訂保險合同時，他從未看到過免責條款。庭審時，保險公司向法院提交了簽有馮先生名字的投保單。這份投保單上寫明保險公司已將保險條款包括免責部分告知了投保人。法院委托公安部對投保單上的筆跡作鑒定，鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)該筆跡與馮先生本人的簽名不符。因此，太平保險公司無法證明自己在訂立保險合同時已就保險人責任免除條款向投保人馮先生作了明確說明。法院判決太平保險公司給付馮先生理賠款。第34頁/共182頁投保人告知義務舉例12009年12月，黎先生在“國壽”公司業(yè)務員多次上門宣傳下，為只有3歲的女兒黎嬌設計了教育醫(yī)療綜合保險計劃，在該公司投保了一份國壽康寧終身保險、一份子女教育保險和一份生命綠蔭保險，保額共計5萬元。核保人員將小女孩帶到“國壽”公司定點的醫(yī)院進行了例行體檢。醫(yī)生當時未查出黎嬌有任何病情，保險公司于是承保。

2010年5月，平日活潑可愛，沒有什么病態(tài)反應的黎嬌突然因患先天性心臟病不治而亡。出險后保險公司如不能證明投保人存在惡意或疏忽的不告知，就要承擔保險責任。保險公司要負責賠償?shù)?5頁/共182頁2009年3月，某廠45歲的機關干部龔某因患胃癌（親屬因怕其情緒波動，未將真實病情告訴本人）住院治療手術后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經(jīng)吳某推薦，與之一同到保險公司投保了簡易人身險，辦妥有關手續(xù)。填寫投保單時當然沒有申報身患癌癥，也沒提及其它相關的事實。2010年5月，龔某舊病復發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交有關的證明時，發(fā)現(xiàn)龔某的病史上，載明其曾患癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不知自己患何種病，未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。你認為保險公司應如何處理？第36頁/共182頁分析：在本案中，龔某不知自己已患有胃癌。僅從其沒有聲明自己患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實（這一事實對保險人來說無疑是很重要的）是不可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。第37頁/共182頁根據(jù)保險法的一般理論，告知義務要求告知內(nèi)容是對事實的陳述，而非準確地闡明觀點。它并不苛刻地要求投保人的告知完全準確無誤，只要在投保人認知范圍內(nèi)他盡最大可能地履行了這項義務即可。也就是說，在被保險人確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病情作了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符（如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，他申報患過胃?。┧诹x務履行上是絕無瑕疵的，但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實，則犯有未適當告知重要事實的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果保險人是有正當理由拒絕賠償?shù)摹１ｋU人因此獲得抗辯權，拒絕給付保險金。第38頁/共182頁投保人告知義務舉例2衡陽市某公司職工熊某，通過保險公司業(yè)務員陳某為其59歲母親王某投保8份重大疾病終身險，保額24萬元。陳某未對王某的身體狀況進行詢問就填寫了保單。事后陳某也未要求王某做身體檢查。2008年7月，王某不幸病逝，熊某要求保險公司理賠。保險公司理賠時發(fā)現(xiàn)熊某在投保時未如實告知被保險人在投保前因“帕金森綜合癥”住院治療的事實…保險公司業(yè)務員未對投保人進行任何詢問，就填寫了保單中有關病史內(nèi)容，事后也未要求投保人做身體檢查，故不能認定投保人故意隱瞞事實、不履行如實告知義務。所以保險公司應予賠付。第39頁/共182頁投保人告知義務舉例3湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)旺星村２組村民丁書超2001年5月5日他和妻子李芳青在中國平安保險公司業(yè)務員王樂見的宣傳鼓動下各自買了一份平安祥福終身保險.“當時他曾特別聲明妻子有心臟病，但王樂見說沒事”。2004年農(nóng)歷8月26日晚，李芳青起床時意外跌倒在地身亡。丁找到公司要求賠償卻遭到拒絕，對方說他當初隱瞞了李芳青患有心臟病的事實，故不予理賠。而且王樂見否認。業(yè)務員和投保人在辦理業(yè)務時說了什么話現(xiàn)在已無從考證，關鍵要看合同上留下的證據(jù)第40頁/共182頁投保人告知義務舉例4楊芝田于1997年11月向中國人壽保險公司投保保額為12萬元的重大疾病終身保險(帶死亡責任)，已連續(xù)繳納3期保險費。2000年3月17日楊遇車禍身亡，受益人王桂蘭向保險人索賠。保險公司向其發(fā)出《拒絕賠償通知書》“楊芝田投保時隱瞞了自己的健康狀況，應解除保險合同并不退還保險費”。王多次找保險公司論理，后將條件降到索還保險費放棄賠償金，仍遭拒，王桂蘭遂提起訴訟。第41頁/共182頁保險公司的抗辯理由保險公司抗辯提出：楊芝田于1992年5月19日至同年6月5日在中國醫(yī)科大學附屬一院治病時被診斷患有II型糖尿病，但投保時未在健康告知書中對上述事實作如實告知。按有關規(guī)定，投保人故意隱瞞病情不履行如實告知義務，保險人可解除保險合同，不承擔保險責任也不退還保費。

第42頁/共182頁法院的認定被告所舉證據(jù)距投保時間已相差5年之久；1998年同一醫(yī)院的病歷檔案顯示，楊芝田全身常規(guī)檢查沒有診斷出患有糖尿病癥；在投保3年的時間中，沒有因糖尿病到醫(yī)院就診的任何記錄，也沒有發(fā)生治療糖尿病的費用，更沒有因糖尿病到保險公司要求領取重大疾病保險金。告知義務應以投保人已知或應知事實為條件。被告僅要求被保險人對健康告知書所列項目作“有”或“無”的簡單回答，故被保險人僅就其對自身身體狀況了解程度按自身理解回答第43頁/共182頁法院的認定及處理按照保險法的規(guī)定，保險人在合同成立之日起2年內(nèi)不行使驗證投保人是否如實告知的權利，則保險人將不再有權以此理由主張合同無效。而楊芝田已投保3年，年年足額繳納保費，從未接到保險公司關于隱瞞病情，解除保險合同的通知。楊芝田是因車禍而意外死亡，而非死于糠尿病，所以楊芝田在投保前不存在不如實告知的事實。法院判處被告中國人壽保險公司遼寧省分公司給付原告保險金12萬元，并返還保險費12936元。第44頁/共182頁保證保險雙方在合同中約定，投保人或被保險人在保險期限內(nèi)對某一事項的作為或不作為，或者擔保某一事項的真實性。保證分為：明示保證、默示保證—都有約束力違反保證的后果：任何不遵守保證的行為，不管是否影響保險人的承保條件和費率或者是否對保險事故的發(fā)生有影響，都屬于破壞保證，保險人有權解除合同，并不承擔賠償或給付保險金責任第45頁/共182頁案例分析：某銀行向保險公司投?；痣U附加盜竊險，在投保單上寫明24小時有警衛(wèi)值班，保險公司予以承保并以此作為減費條件。后銀行被竊，經(jīng)調(diào)查某日有半小時警衛(wèi)不在崗。問保險公司是否承擔賠償責任？違反保證條款，不論這種行為是否給保險人造成損害，也不管是否與保險事故的發(fā)生有因果關系，保險人均可解除合同，并且不承擔賠償或給付保險金。此案中即使警衛(wèi)某日不在崗與被竊沒關系，保險公司也不用承擔責任第46頁/共182頁棄權與禁止反言棄權是指合同一方的當事人主動放棄按合同的規(guī)定可以享受的某種權力禁止反言是當合同一方當事人在已經(jīng)棄權的情況下，將來不得要求再行使這項權力－－主要指保險人知道投保方存在違背合同約定的義務后，放棄合同解除權或抗辯權棄權可以采用明示或默示的方式第47頁/共182頁違反告知的法律后果投保人（保險法第16條）在保險事故發(fā)生前被查實，保險人有權解除合同，退還保費在保險事故發(fā)生后被查實故意隱瞞—不管隱瞞的內(nèi)容與保險事故的發(fā)生相關否，有權解除合同，不承擔責任，同時不退還保費過失、疏忽的隱瞞---與保險事故的發(fā)生有重大關系的，有權解除合同，不承擔責任但退還保費《新保險法》規(guī)定：以上合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅（棄權與禁止反言原則）；自合同成立之日起超過二年的，也滅失。（不可抗辯原則）。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同（棄權與禁止反言原則）。第48頁/共182頁1996年12月26日，那曉群為丈夫張蔭虎投保辦理某保險公司步步高增額壽險12份，保額共72000元，受益人是那曉群。張雖知道妻子為自己保險，但并未在被保險人處簽名，而是由那在投保單上簽了字。1997年4月5日，張蔭虎外出后下落不明。隨后，那將丈夫失蹤之事告知保險公司并要求理賠，而保險公司以被保險人失蹤沒有理賠依據(jù)為由拒絕，并讓那繼續(xù)交納保費。此后，那按期交納保費。2001年4月，那向法院申請宣布丈夫張蔭虎死亡。1年后，法院宣布張蔭虎死亡。保險公司啟動理賠程序后發(fā)現(xiàn)投保單并非本人簽字，遂以此為由，認為違反誠信原則，不具備保險利益，提出解除合同拒絕賠償。但是那提出當時為了簽單方便，代替被保險人簽字時保險代理人在場，完全知情。第49頁/共182頁《新保險法》規(guī)定：保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同。保險人在合同訂立時對投保方的行為即已知曉，還是繼續(xù)簽發(fā)了合同，視為默視棄權，那么出險之后就禁止反言，依合同承擔保險責任。在保險行業(yè)中，因“代簽名”產(chǎn)生的糾紛較為普遍。此案適用保險合同中“棄權—禁止反言”原則，防止保險代理人在訂立合同過程中欺詐和誤導投保人，對規(guī)范保險公司的保險行為起到積極作用。第50頁/共182頁案例分析某房主將其所有用于居住的房屋向保險公司投保財產(chǎn)保險，保險有效期為2008年10月2日零時至2009年10月1日24時。2009年1月l日投保人將其房屋用于制作加工煙花的小作坊,沒有通知保險公司。l月10日保險公司派員到被保險的房屋進行安全檢查，得知房屋已作它用，但保險公司工作人員未提出異議。房屋不幸于2月15日因發(fā)生火災而全部燒毀。投保人違反了合同有效期內(nèi)風險增加的告知義務在先，保險人知道后本可解除合同或要求增交保費。但保險人并未提出異議，視為保險人放棄了解除合同或增加保費的權利即棄權，那么后來發(fā)生保險事故后就禁止反言即不能再憑此而拒絕賠償。因此，保險公司應承擔賠償責任?！缎卤ｋU法》規(guī)定：對投保方違反告知義務的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。第51頁/共182頁案例分析2009年6月，某廠向保險公司投保財產(chǎn)保險，保險金額達600萬元。同年10月，該廠保險標的風險程度增加。保險公司要求該廠增交一定的保費，該廠不同意，要求退保，保險公司不愿失去這筆業(yè)務，答應以后再作商議是否要增交保費，但雙方后來一直未就此事進行商談。同年11月中旬，該廠發(fā)生火災，財產(chǎn)損失達50萬元，于是向保險公司索賠，但保險公司以該廠未增交保費為由而拒賠。投保人履行了風險程度增加的通知義務，保險人要求增加保費，被拒絕后，保險人理應解除保險合同，但保險人因不愿失去這筆業(yè)務，心存僥幸，并未通知投保人解除這個保險合同，可視為保險公司默認棄權，所以保險合同繼續(xù)有效，事發(fā)后禁止反言，應履行賠付義務。第52頁/共182頁1996年12月23日，李麗為其子李創(chuàng)在中國平安保險公司某分公司投保了《為了明天終身保險》附加健康險。期間，李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇及扁桃體炎”病住院，壽險公司曾向李麗作過數(shù)次理賠。此后，壽險公司推出新險種《重大疾病終身保險》，經(jīng)該公司原經(jīng)辦業(yè)務員推薦，李麗與壽險公司解除了《為了明天終身保險》合同，并于1998年5月3日，再次以李創(chuàng)為被保險人與壽險公司簽訂了《重大疾病終身保險》合同，保險金額24萬元，年繳保費1504元，繳費期間20年，保險期間為終身。合同第10條規(guī)定，被保險人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身體殘疾時，本公司不負保險責任。其中第6款載明：患艾滋病、性病、先天性疾病或遺傳性疾病。案例分析第53頁/共182頁案例分析同時雙方又簽訂了《重大疾病終身保險》的附加險即《個人住院醫(yī)療補貼險》合同，保險金額5400元，繳納保險費60元，保險期限1年。不久，在該附加險合同履行期間，李創(chuàng)因患“癥狀性部分型癲癇、扁桃體炎”住院治療3次，壽險公司分別于1998年6月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次給予了理賠。在該附加險合同期滿后，壽險公司未同意與李麗續(xù)簽，但對雙方簽訂的《重大疾病終身保險》合同未表異議，仍按合同的約定，收取李麗按期應繳納的保險費，直至2002年5月18日被保險人李創(chuàng)死亡。醫(yī)院診斷其死亡原因為：“感染性休克、呼吸循環(huán)衰竭?！崩铥愊驂垭U公司申請保險理賠，遭到拒陪。2003年7月3日，李麗訴至淮安市清河區(qū)法院，請求判令被告壽險公司向其支付保險金24萬元。第54頁/共182頁案例分析庭審中，壽險公司提供了《重大疾病終身保險》合同投保單，表明李麗關于被保險人在過去10年內(nèi)是否患有癲癇等疾病征求欄內(nèi)，作了否定的填寫。因此保險人抗辯稱：投保人李麗在投保時故意不履行如實告知義務，我單位有權解除保險合同，依法不承擔給付保險金責任。另外，壽險公司還提供了由其單方委托的淮安市中級人民法院法醫(yī)學鑒定書。鑒定結(jié)論為：李創(chuàng)死于線粒腦肌病系其線粒體DNA缺陷疾病，是先天性疾患。因此，被保險人李創(chuàng)是因先天性疾病而身故，屬免責范圍，我單位依約應向原告李麗退還保險單的現(xiàn)金價值2672元，不負保險責任，故請求法院駁回原告的訴訟請求。第55頁/共182頁案例分析一審認為，在履行《為了明天終身保險》合同期間，被保險人李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇”等病，壽險公司給予了數(shù)次理賠；重新簽訂《重大疾病終身保險》合同時，壽險公司對被保險人李創(chuàng)患有保險合同所涉及的“癲癇”病應系明知。因此在簽訂《重大疾病終身保險》合同時，李麗雖然未履行如實告知義務，但因壽險公司已明知被保險人患病情況，李麗的行為并不足以影響其決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率。所以是否如實告知并不影響壽險公司的權益，認定保險公司棄權，判保險人敗訴。保險人不服，向中級法院提起上訴，辯稱在《重大疾病終身保險》合同訂立時，保險人對李創(chuàng)的健康狀況并不知曉，雖然對前一個險種曾進行過數(shù)次理賠，但是理賠和承保是兩個不同的部門和環(huán)節(jié)，要求它們作絕對的銜接顯然加重了保險人的義務。第56頁/共182頁二審認為：保險人在承保重疾險之前已就李創(chuàng)患有的癲癇疾病進行了數(shù)次理賠，原險種的銷售人員在對李創(chuàng)的病情的知悉，在此情況下仍舊向李麗動員宣傳，并簽訂了《重大疾病終身保險》合同。而銷售代理人就是在保險人的授權下為保險人開展業(yè)務，其行為等同于保險人行為。據(jù)此，應認定保險人在承保重疾險時對李創(chuàng)患有“癲癇”疾病并數(shù)次住院治療等情況是知情的。另外，承保和理賠雖然由兩個不同的業(yè)務部門負責，但這兩個部門同時隸屬于壽險公司，都以壽險公司的名義開展工作并由其對它們的行為承擔民事責任。要求一家保險分公司作核心業(yè)務部門之間業(yè)務資訊的銜接并不是一種苛求，而且從壽險公司拒絕為李創(chuàng)續(xù)保重大疾病險之附加險情況看，保險人能夠并且已經(jīng)進行了承保和理賠的銜接。因此，可以認定在《重大疾病終身保險》合同履行期限內(nèi)，上訴人對被保險人的健康狀況是清楚明了的。維持一審原判?！缎卤ｋU法》規(guī)定：保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同。第57頁/共182頁案例分析另外原告還認為，壽險公司在與之簽訂保險合同時，對免責條款未作明確說明，主張免責條款不產(chǎn)生效力，并提供了該保險經(jīng)辦人王某某的證詞。對此壽險公司認為，根據(jù)李麗的文化水平，對保險公司免責條款應予以理解，無需再作明確告知。根據(jù)最大誠信原則，投保人確實在投保時故意隱瞞病史在先，保險公司有權解除保險合同。但是，保險人在對隱瞞的病史知情的情況下依舊訂立了合同，就視為保險人默視棄權，當然出險時就應禁止反言，合同繼續(xù)有效。另外，根據(jù)最大誠信原則，保險人對合同的條款尤其是免責條款要做明確說明，而不是列明。未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，保險公司應支付24萬元。第58頁/共182頁案例分析2006年3月29日，投保人某海運有限公司就其所有的船舶A輪向某財產(chǎn)保險公司投保沿海內(nèi)河船舶一切險，被保險人為該海運有限公司，保險期限自2006年4月1日零時起至2007年3月31日二十四時止，并特別約定：“保費分二期支付，首期保險費生效前支付，第二期保險費于2006年6月30日前付清，逾期不付，保險責任終止”。6月15日，保險人的業(yè)務人員在公司打印收據(jù)后向被保險人催收保費，但由于種種原因被保險人一直遲遲未予交納保險費。第59頁/共182頁8月4日晚，船舶A輪從蕪湖裝載鋼材3270噸行駛到馬鞍山港區(qū)水域時，因舵機失靈不慎與錨泊在錨地的船舶B輪發(fā)生碰撞，導致兩船受損。事故發(fā)生后，被保險人向保險人和馬鞍山海事處報案。并于8月5日（星期六）通過銀行將款項存入保險人業(yè)務員的賬戶，要求交納第二期保險費，保險人的業(yè)務員將原打印的第二期保險費收據(jù)交給被保險人，并將保費轉(zhuǎn)交公司，保險人在8月9日確認收費。然后，被保險人向保險人提出索賠……案例分析第60頁/共182頁保險人認為，本案中被保險人所作的是明示保證，在約定的2006年6月30日，被保險人未履行繳清第二期保險的義務，違反了保證條款，認定保險合同按約定即行終止，且保險人不負責保險賠償責任。被保險人則認為，從約定的繳清第二期保險費的2006年6月15日起至發(fā)生保險事故的2006年8月4日止的期間，業(yè)務員打印了第二期保險費收據(jù)，向投保人索取保險費未果，但保險人并未主張終止合同的權利，即以不作為表示棄權；同時在保險事故發(fā)生后的第二天，保險人的業(yè)務員收取了投保人交納的第二期保險費，保險人也確認了收費，即以作為表示棄權。因此，被保險人認為保險人不得再主張終止合同或拒絕賠償。案例分析第61頁/共182頁本著公平合理、協(xié)商一致的原則，保險人和被保險人經(jīng)過多次協(xié)商后，同意按出險前已付保費與應付保費的總額比例進行賠付。啟示：一是投保人或被保險人要及時按約定繳納保險費，縱使不因為未按照約定繳費導致違約，也不會因此導致比例賠付而造成不必要的經(jīng)濟損失；二是保險人要及時主張應有的權利，如本案中保險人就應及時發(fā)出終止合同的書面文件，避免因不作為產(chǎn)生事實上的棄權導致禁止反言；三是保險人要加強對業(yè)務員或代理人的管理，在業(yè)務管理或代理委托授權時，明確規(guī)定業(yè)務員或代理人的權限范圍，避免承擔不必要的責任。案例分析第62頁/共182頁第三節(jié)損失補償原則—補償性的保險原則：保險合同生效后并發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的經(jīng)濟損失時，保險人需按照合同約定進行全面而充分的經(jīng)濟損失賠償；被保險人不能從保險賠償中額外獲利，經(jīng)濟損失賠償以恢復被保險人在遭受事故前的經(jīng)濟狀況為準－－有損失有賠償

－－損失多少最多賠償多少被保險人獲得賠償?shù)臈l件保險利益存在造成保險標的損失的原因在保險責任范圍內(nèi)損失能用貨幣價值來衡量第63頁/共182頁賠償方式:：貨幣修復換置—由保險公司決定為宜賠償額的確定以實際損失為限以保額為限以出險時保險利益為限取三者最小值保險賠償?shù)木唧w實施普通的保險合同中，只要保險人歷次賠付的保險金總數(shù)達到保額時，合同均終止。在機動車輛保險中，賠付的保險金不進行累加，只有當某一次的賠償金額達到保額時保險合同才終止第三節(jié)損失補償原則—補償性的保險第64頁/共182頁損失補償原則的例外情況定值保險重置價值保險－－確定損失時不扣除折舊的投保方式人身保險通融賠付情況--對不應由保險公司賠付的部分或全部經(jīng)濟損失，保險公司給予賠付的情況

第65頁/共182頁第四節(jié)近因原則近因是引起損失發(fā)生最起決定性作用的，最有效的原因，而不一定是時間上最靠近的原因一般判斷規(guī)則：A、B兩個原因，沒有A就不會有B，A就比B近因近因原則—只有當造成損失的近因在保險責任范圍內(nèi)時，保險人才能給予賠付第66頁/共182頁損失是多種原因造成時近因的認定方法（各原因中有的是保險責任，有的不是）各原因連續(xù)發(fā)生（即各原因依次發(fā)生、持續(xù)不斷且具有前后因果關系）－－最先發(fā)生的原因為近因各原因同時發(fā)生（即無先后之分，也無因果關系）－－各原因都是近因各原因造成的損失可以區(qū)分的，保險人只負責被保風險所致的損失。各原因造成的損失無法區(qū)分的，保險人傾向于不承擔責任，或與被保險人協(xié)商，按比例分攤各原因間斷發(fā)生的（即各原因之間無因果關系）－－新介入的、獨立的原因為近因第67頁/共182頁近因原則案例1國外某倉庫投保財產(chǎn)保險。在保險期間因被敵機投彈擊中燃燒起火，倉庫受損。問保險公司是否承擔賠償責任？原因有兩個：敵機投彈和起火。沒有敵機投彈就不會起火，所以近因是敵機投彈，屬戰(zhàn)爭行為，是財產(chǎn)保險的除外責任，故保險公司不用承擔賠償責任。第68頁/共182頁近因原則案例2某人在行走時因心臟病突然發(fā)作跌倒死亡，生前他投保了意外傷害險10萬元，單位為他投保了團體人身壽險3000元。問其受益人可獲得多少保險金？心臟病不發(fā)作就不會跌倒，心臟病發(fā)作是死亡的近因，即疾病。只能獲得團體人身壽險的3000元。第69頁/共182頁近因原則案例3一英國居民投保了意外傷害險。他在森林中打獵時從樹上跌下摔成重傷，無法行走，倒臥在濕地上等待救助，結(jié)果夜間天冷，中寒高燒又并發(fā)肺炎，最終因肺炎致死。問保險人是否承擔給付責任？原因有兩個：從樹上跌下－保險責任；肺炎－除外責任。(不從樹上跌下就不會因等待救助而染上肺炎)，所以從樹上跌下是近因，屬意外事故，保險人應負賠付責任第70頁/共182頁英國的著名判例一艘裝載皮革和煙葉的船舶在正常航行中遭遇海難，大量海水浸入船艙，皮革腐爛。海水沒有接觸浸泡到包裝煙葉的捆包，但由于皮革的腐爛的惡臭，使煙葉完全變質(zhì)。煙葉的貨主向保險公司投保過海上貨物運輸保險中的水漬險險種原因有兩個：海難和惡臭竄味。沒有遭遇海難就不會有皮革腐爛的惡臭，所以海難是近因，屬水漬險的保險責任，保險公司要負責賠償。負責海難煙葉包裝上沒有水漬的痕跡第71頁/共182頁近因原則案例5某企業(yè)因臺風發(fā)生保險事故，其一幢舊廠房遭暴風、暴雨襲擊而倒塌。事故發(fā)生前，該企業(yè)在保險經(jīng)紀人的安排下向保險公司投保了財產(chǎn)一切險，遂向保險公司提出索賠。保險公司理賠人員在查勘后發(fā)現(xiàn)該幢建筑物在事故發(fā)生前已出現(xiàn)輕微的破損及梁、柱傾斜的情況，該企業(yè)在發(fā)現(xiàn)上述情況后，也的確采取了臨時的加固措施，并準備加以修復。保險公司提出廠房受損的近因是廠房的“年久失修”，不屬保險責任范圍，據(jù)此予以拒賠。第72頁/共182頁近因原則案例5保險經(jīng)紀人向保險公司提出拒絕接受其拒賠處理的決定：年久失修和暴風、暴雨是事故的兩個近因且兩者造成的損失無法區(qū)分，因此，保險公司應該對全部損失承擔賠償責任經(jīng)紀人代表該企業(yè)出庭。在法庭上，經(jīng)紀人依據(jù)保險相關法規(guī)、保險條款以及保險的原理及過往案例據(jù)理力爭，迫使保險公司最終接受索賠要求，同意進行調(diào)解。最終，保險公司按照企業(yè)的實際損失進行了賠付。第73頁/共182頁被保險人成明，2004年2月單位為其投保了一年期“團體人身意外傷害保險”。

2004年12月3日，成明下樓時不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導致右肩關節(jié)結(jié)核擴散至顱內(nèi)及腎，送醫(yī)院治療二個月無效死亡。事后保險人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人成明有結(jié)核病史，且動過手術，體內(nèi)存留有結(jié)核桿菌。分析：摔傷和結(jié)核桿菌沒有內(nèi)在聯(lián)系，摔傷是意外事故，屬保險責任；而結(jié)核桿菌屬疾病，非保險責任。但是兩者一起造成了被保險人的死亡，兩者都是近因，而且無法區(qū)分，保險公司因按一定比例賠償。近因原則案例第74頁/共182頁近因原則案例王某的單位集體投保團體人身意外傷害保險，后王某騎車被卡車撞倒，造成傷殘并住院治療，一個月后在治療過程中因心肌梗塞而死亡。分析：車禍和心肌梗塞沒有內(nèi)在聯(lián)系，心肌梗塞并非車禍的結(jié)果，兩原因間斷發(fā)生，心肌梗塞屬于新介入的獨立原因，打斷了車禍與死亡之間直接的因果關系，所以心肌梗塞是被保險人死亡的近因，屬于疾病范圍。保險人對王某的死亡不負責任，只對其意外傷害按傷殘規(guī)定支付保險金。第75頁/共182頁引子一棟房屋價值50萬元，屋主以此屋為保險標的投?；痣U，保險金額為50萬元。后在保險期內(nèi)因第三者的責任引發(fā)火災并造成房屋全部毀壞。被保險人是否可只向保險公司索賠？被保險人是否可只向責任方索賠？被保險人是否可向保險公司索賠和向責任方索賠？能否同時獲得兩筆賠款？第76頁/共182頁第五節(jié)代位追償原則代位追償原則是指在財產(chǎn)保險合同中，保險人根據(jù)法律或保險合同約定，對被保險人因為保險事故發(fā)生而遭受的損失進行賠償以后，依法取得向?qū)ΡｋU標的損失負有責任的第三者進行追償?shù)臋嗬蛉〈槐ｋU人對保險標的的所有權。代位原則有包括兩部分：權力代位物上代位第77頁/共182頁權力代位《保險法》第44條：因第三者對保標的的損害而造成保險事故的．保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬?。侵權行?合同責任不包括被保險人的家庭成員及組成人員(因其過失行為)法定取得，無須經(jīng)被保險人確認追償所得小等于賠償額的歸保險人，超出部分移歸給被保險人第78頁/共182頁2006年7月12日晚21時30分，司機曾志廣駕駛一輛轎車，沿京珠高速由北向南行駛過程中突然發(fā)現(xiàn)行車道有一塊大水泥磚。他來不及躲避，轎車底盤撞上水泥磚，使發(fā)動機著起大火。而在當日10時55分，河南高速公司收取了這輛轎車通行費20元。由于該轎車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市興寧支公司投有保險，2006年11月，中國人保興寧支公司依保險合同向被保險人賠付了車損材料費、工時費、管理費共計27.9萬余元。代位原則案例分析第79頁/共182頁賠償結(jié)束后，中國人保興寧支公司向河南高速公司代位求償，高速公司不予理會，于是將河南高速公司告上法庭。鄭州市二七區(qū)人民法院經(jīng)審理后認為，河南高速公司依法享有對京珠高速公路部分路段經(jīng)營與管理，對車輛通行費征收的權利，同時有依照法律規(guī)定履行保障公路完好、安全、暢通的義務。本案中，由于河南高速公司不能及時清除路上的障礙物，致使車輛通過時發(fā)生事故，河南高速公司應承擔不能履行保障公路安全暢通義務的違約責任。代位原則案例分析第80頁/共182頁中國人保興寧支公司依保險合同向被保險人賠付車輛損失后，被保險人將權益轉(zhuǎn)讓給了中國人保興寧支公司，中國人保興寧支公司有在保險金額范圍內(nèi)代為行使被保險人對第三者河南高速公司請求賠償?shù)臋嗬?009年2月11日法院依法作出判決：河南高速發(fā)展有限責任公司賠償事故發(fā)生后先行理賠的有關保險公司車輛損失賠償款共計27.9萬余元。代位原則案例分析第81頁/共182頁權力代位的權益范圍被保險人有權選擇向保險人索賠還可以就沒有取得保險賠償?shù)哪遣糠謸p失向第三者請求賠償(44.3)在保險賠償前需保持對過失方起訴的權利(45.1)在保險賠償前已經(jīng)從第三者取得賠償?shù)模ｋU人賠付時要相應扣減(44.2)在保險賠償后未經(jīng)保險人同意放棄對第三者的索賠權—無效(45.2)因被保險人過錯而致使保險人不能行使代位求償權，保險人可以相應扣減保險賠償金(45.3)被保險人有義務協(xié)助保險人向第三者責任方追償(47)第82頁/共182頁代位原則案例分析某居民投保家庭財產(chǎn)險，由于他妻子的過失造成火災而損壞了財產(chǎn)，保險公司是否賠償？賠償以后能否向其妻子進行追償？要賠。但妻子不是第三者屬家庭成員又非故意，保險公司不能代位行使求償權。王某投保人身意外傷害保險，保險金額20萬元。保險有效期內(nèi)，被保險人王某不慎被肇事司機張某撞死。保險公司是否賠償？賠償以后能否向肇事司機進行追償？要賠且不能追償。因為人身保險不適用代位求償原則?！侗ｋU法》第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬?。?3頁/共182頁物上代位產(chǎn)生物上代位的條件：保險標的發(fā)生實際全損保險標的發(fā)生推定全損－委付《保險法》第43條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人已支付了全部保險金額，并且保險金額相等于保險價值的，受損保險標的的全部權利歸于保險人；保險金額低于保險價值的，保險人按照保險金額與保險價值的比例取得受損保險標的的部分權利?！钡?4頁/共182頁物上代位典型案例二戰(zhàn)期間，英國某保險人承保了一船黃金。船舶在航行中遇難，黃金沉沒海底無法打撈，構成推定全損，保險人接到委付后按全額賠償。幾十年后，保險人利用先進技術將沉船上的黃金打撈上來，其價值已是過去的幾十倍。問保險人應如何處理保險人當年全額賠償，物上代位，所以保險人取得了保險標的所有權，全部黃金歸保險人所有。第85頁/共182頁物上代位案例分析車主張某將其汽車投保了車輛損失險和三責險。后該車墜入懸崖下一條湍急的河流中。事故發(fā)生后，車主向保險公司索賠。保險公司經(jīng)過現(xiàn)場查勘，認為地形險要，無法打撈汽車，按推定全損理賠。車主知道采購貨物的2800元現(xiàn)金在車內(nèi)，就將殘車以4000元的價格轉(zhuǎn)讓給王某，雙方約定：由王某負責打撈殘車，車內(nèi)現(xiàn)金歸張某，殘車歸王某。殘車被打撈起來后車主和王某均按約行事。保險公司知悉后，認為車主未經(jīng)保險公司允許擅自處理此殘車是違法的，遂成糾紛。本例是哪一險如何處理第86頁/共182頁物上代位案例分析保險公司推定該車全損而且全額賠償，已取得殘車的實際所有權。因此，原車主張某未經(jīng)保險公司同意而轉(zhuǎn)讓殘車是非法的，和王某的約定無效。車主張某取得了全額賠償，又通過轉(zhuǎn)讓殘車獲得4000元的收入，其所獲總收入大于總損失，顯然不符合財產(chǎn)保險中的損失賠償原則，因此保險公司可追回張某所得額外收入4000元。王某獲得的是張某非法轉(zhuǎn)讓的殘車，但由于他是受張某之托打撈殘車及現(xiàn)金，付出了勞動，且獲得該車是有償?shù)模梢暈樯埔馊〉?，保留對殘車的所有權。?7頁/共182頁某投保人將價值50萬元的企業(yè)財產(chǎn)先后向甲、乙兩家保險公司投保。甲保單的保險金額為20萬元，乙保單的保險金額為25萬元。在保險期間發(fā)生保險事故時，保險財產(chǎn)價值沒有變化，實際損失為30萬元。各保險公司如何賠？不定值、不足額保險：甲：20/50*30＝12（萬元）乙：25/50*30＝15（萬元）引子－重復投保第88頁/共182頁某投保人將價值50萬元的企業(yè)財產(chǎn)先后向甲、乙、丙三家保險公司投保。甲保單的保險金額為20萬元，乙保單的保險金額為25萬元，丙保單的保險金額為15萬元。在保險期間發(fā)生保險事故時，保險財產(chǎn)價值沒有變化，實際損失為30萬元。各保險公司如何賠？不定值、不足額保險：甲：20/50*30＝12（萬元）乙：25/50*30＝15（萬元）丙：15/50*30＝9（萬元）36(萬元)＞30（萬元）引子－重復投保第89頁/共182頁重復保險的含義投保人以同一保險標的、同一保險利益，同時向兩個或兩個以上的保險人投保同一風險，且保險金額總和超過保險標的的價值。總之，如果同一個人因為同樣原因的保險事故從不同的保險人獲得的賠償金額總和超過實際損失的就屬于重復保險。第90頁/共182頁第六節(jié)分攤原則比例責任制—保險金額比例分攤制限額責任制—賠款比例分攤制順序責任制－先出單先賠償?shù)?1頁/共182頁某投保人將價值50萬元的財產(chǎn)先后向甲、乙、丙三家保險公司投保同一險種。甲保單的保險金額為20萬元，乙保單的保險金額為25萬元，丙保單的保險金額為15萬元。在保險期間發(fā)生保險事故時，保險財產(chǎn)價值沒有變化，實際損失為30萬元。按比例責任制各保險公司如何賠？按比例責任制：甲：20/(20+25+15)*30=10

乙：25/(20+25+15)*30=12.5丙：15/(20+25+15)*30=7.5分攤原則舉例第92頁/共182頁某投保人將價值50萬元的財產(chǎn)先后向甲、乙、丙三家保險公司投保同一險種。甲保單的保險金額為20萬元，乙保單的保險金額為25萬元，丙保單的保險金額為15萬元。實際損失為30萬元。按限額責任制各保險公司如何賠？單獨賠付－－不定值、不足額保險甲：20/50*30＝12

乙：25/50*30＝15丙：15/50*30＝9

按責任限額制:甲：12/(12+15+9)*30=10乙：15/(12+15+9)*30=12.5丙：9/(12+15+9)*30=7.5分攤原則舉例第93頁/共182頁第六節(jié)分攤原則比例責任制—保險金額比例分攤制限額責任制—賠款比例分攤制順序責任制－先出單先賠償?shù)?4頁/共182頁分攤原則舉例某投保人將價值40萬元的企業(yè)財產(chǎn)先后向甲、乙兩家保險公司投保。甲保險單的保險金額為20萬元，乙為60萬元。后來的實際損失額為20萬元。問各保險公司應如何賠付？按比例責任制：甲：20/(60+20)*20=5

乙：60/(60+20)*20=15單獨賠付：甲：20*20/40=10乙：20按限額責任制：甲：10/(20+10)*20=6.67乙：20/(20+10)*20=13.33按順序責任制：甲：10乙：10

第95頁/共182頁依法提取各種保險準備金保證金：保險公司成立后按其注冊資本總額的20%提取—用于清償債務，平時不得挪用（長期）保險保障基金：按當年自留保費的1%提取達到總資產(chǎn)的6%責任準備金—負債：非人壽業(yè)務：（短期）未到期責任準備金：提取當年自留保費的50%

未決賠款準備金：人壽業(yè)務按有效保單的全部凈值提?。海ㄩL期）公積金：擴充資本，彌補虧損（長期）第96頁/共182頁依法提取各種保險準備金保證金：保險公司成立后按其注冊資本總額的20%提取—用于清償債務，平時不得挪用（長期）保險保障基金：按當年自留保費的1%提取達到總資產(chǎn)的6%責任準備金—負債：

（壽險－長期，非壽險－短期）公積金：擴充資本，彌補虧損（長期）第97頁/共182頁保險資金運動過程資金積累和運用補償與給付注冊資本金/收取保費購買債券投資股票投資不動產(chǎn)用作貸款銀行存款其它形式第98頁/共182頁2006年3月21日，中國保監(jiān)會正式發(fā)布

《保險資金間接投資基礎設施項目試點管理辦法》《辦法》嚴格限定了投資規(guī)模和比例：人壽保險公司投資的余額，超過該公司上季度末總資產(chǎn)的5%財產(chǎn)保險公司投資的余額，按成本價格計算不得超過該公司上季度末總資產(chǎn)的2%。對保險資金投資單一項目的比例也有相當嚴格的限制：壽險公司投資單一項目總額不得超過項目總預算的20%，財產(chǎn)險公司則不得超過5%。另外，在防范風險的前提下，保監(jiān)會可根據(jù)實際情況適時調(diào)整比例和項目范圍，靈活應對市場未來發(fā)展和變化。第99頁/共182頁代位求償案例某車主將價值50萬元的投保車損險，在保險期內(nèi)由于第三者責任造成保險車輛損壞，花去修理費10萬元。被保險人向保險公司索賠，得賠款10萬元。此時保險公司取得向第三者的代位求償權如果保險公司向第三者追償?shù)玫?萬元，應如何處理這筆賠款？如果保險公司向第三者追償?shù)玫?2萬元，又應如何處理這筆賠款？第100頁/共182頁代位求償案例分析如果保險公司向第三者追償?shù)玫?萬元，少于其支付給被保險人的賠款，追得的5萬元全部歸于保險人所有。如果保險公司向第三者追償?shù)玫?2萬元，可留下行使代位求償權獲得的10萬元，但對余額不能行使代位求償權，所以超過部分的2萬元要退還給被保險人。第101頁/共182頁小學老師旅途意外身亡保險公司為何拒賠

1999年7月13日，洛陽市郊區(qū)某小學與某旅行社簽訂了一份旅游協(xié)議，由旅行社組團，組織該校教師及家屬赴山東青島5日游，時間自7月16日起至7月21日止。劉某作為該校教師，參加了這次旅游。旅行社還為他們投了旅游意外保險，保險金額為每人8萬元。旅游費每人700元中包含5．6元保險費。

第102頁/共182頁7月19日上午8時許，在從威海到煙臺旅游途中，劉某在汽車上突然休克，被送到威海市佛頂山醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為心肌缺血，由該校校長留下陪護，其余人員隨團繼續(xù)旅游。20日劉某又隨團上嶗山旅游。7月21日上午7時當旅行團從青島返回，火車到達鄭州終點站，劉某再次休克，經(jīng)鄭州市急救中心搶救無效死亡。劉某死亡實際支出費用6600元。7月22日旅行社向保險公司提出劉某死亡索賠，保險公司認為旅行社是在劉某死亡之后7月21日投的保，拒絕賠償。小學老師旅途意外身亡保險公司為何拒賠

第103頁/共182頁旅行社與保險公司于1999年4月18日簽訂了一份旅游保險代理協(xié)議，雙方約定：保險公司委托旅行社代理旅游保險，旅行社應按規(guī)定對參加本社旅游的所有旅游團體辦理保險業(yè)務，保險費應在次月3日前按月與保險公司進行結(jié)算。旅行社應于旅游團出發(fā)之前將被保險人名單、身份證號碼、旅行團編號、旅游路線及日程等加蓋公章后傳真給保險公司，保險公司接到傳真后，加蓋業(yè)務公章傳真給旅行社，以此作為投保憑證。保險公司每月以傳真資料為依據(jù)向旅行社收取保險費并承擔保險責任。中保人壽保險有限公司旅游者人身意外傷害保險條款中，急性病傷亡保險金為2.5萬元第104頁/共182頁旅行社未取得經(jīng)營保險代理業(yè)務的許可證，也未向工商行政管理機關辦理注冊登記而領取營業(yè)執(zhí)照。旅行社在未取得從事保險代理業(yè)務資格和未辦理工商管理登記的情況下，與保險公司簽訂的旅游保險代理協(xié)議無效，其與投保人簽訂的保險條款亦無效。被告某保險公司收取劉某的保險費應予退還。被告某保險公司未對被告某旅行社的代理資格進行審核，盲目授予代理權。兩被告在本案中有重大過錯，應連帶承擔死者的實際經(jīng)濟損失，并給予必要的補償。劉某應當知道自己患有不宜長途旅游的疾病，在旅游中第一次發(fā)病后，應立即中止旅游，但第二天又繼續(xù)登山，導致自己在返程途中死亡，本人也有過錯，造成自己的利益受到損害，應承擔相應責任。第105頁/共182頁依據(jù)以上調(diào)查和分析，法院判決保險公司退還劉某保險費5．6元，旅行社、保險公司連帶向劉某的親屬支付劉某死亡的實際經(jīng)濟損失6600元、支付死亡補償金1．2萬元。小學老師旅途意外身亡保險公司為何拒賠

第106頁/共182頁代理人違約簽單保險人賠某農(nóng)機進出口公司1996年4月9日與泰安保險咨詢服務部簽定機動車保險。4月15日，該公司到保險公司報案，聲稱其公司的一輛在該公司投了保的車，在運輸途中發(fā)生翻車事故，并向這家保險公司出示了保險單、保險卡及一張銀行匯款憑證，與此同時還提供了交警部門的有關證明材料。但是保險公司作出了拒賠的決定。第107頁/共182頁保險公司的理由泰安保險咨詢服務部與該保險公司曾有過代理關系，并簽了代理協(xié)議。協(xié)議的第5條約定泰安服務部須于每月20日前將當月保險單證及費用進行結(jié)算并將承保業(yè)務情況制表交給保險公司，當過期不交付保險費而發(fā)生保險責任事故時，保險公司有權拒賠,由此產(chǎn)生的一切后果由泰安保險咨詢服務部負責泰安保險咨詢服務部已經(jīng)四個月就未與保險公司結(jié)算，也未將承保業(yè)務情況制表交保險公司，已單方面終止了與泰安保險咨詢服務部的代理合同，保險公司對泰安保險咨詢服務部代理保險業(yè)務的行為就不再承擔民事責任了，所以與某農(nóng)機進出口公司之間也就不存在保險合同關系，當然對某農(nóng)機進出口公司的損失也就不承擔賠償責任。第108頁/共182頁法律依據(jù)根據(jù)《合同法》規(guī)定：合同成立之后，具有法律約束力，當事人必須全面履行合同規(guī)定的義務，任何一方不得擅自變更或解除合同。如果由于另一方在合同約定的期限內(nèi)沒有履行合同，無過錯方是可以提出解除合同或變更合同的。由于泰安保險咨詢服務部首先違約，保險公司是可以行使合同解除權的但遺憾的是直到案發(fā)之時，這家保險公司也未提出解除代理合同的請求，所以代理合同仍是有效的，保險公司對泰安保險咨詢服務部代辦保險業(yè)務的活動仍須承擔民事責任。保險公司與泰安保險咨詢服務部的糾紛屬于代理合同糾紛，另行審理。第109頁/共182頁重置價值保險案例一企業(yè)投保企業(yè)財產(chǎn)保險，采用重置價值保險方式，保額100萬元。此后在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故造成全損，此時該企業(yè)財產(chǎn)的帳面原值是100萬元，應計提折舊是40萬元，問保險人應賠償多少？由于企業(yè)按重置價值投保，保險人應按財產(chǎn)的重置價值定損、賠償100萬元。第110頁/共182頁人身保險案例某人不幸遭遇交通事故，被汽車撞死。生前他投保意外傷害險保額10萬元。其家屬向肇事司機索賠30萬元，又以受益人身份獲得10萬元的保險金賠償。問家屬應否把10萬元還給肇事司機，以免雙重受益？定額人壽保險是定額給付性保險不是補償性保險，不適用損失補償原則，故受益人或被保險人可得多重賠款。第111頁/共182頁李某在游泳池內(nèi)被從高處跳水的王某撞昏，溺死于水池底。由于李某生前投保了一份健康保險，保額5萬元，而游泳館也為每位游客保了一份意外傷害保險，保額2萬元。事后，王某承擔民事?lián)p害賠償責任10萬元。李某的家人能領取多少保險金？對王某的10萬元責任賠款應如何處理？說明理由。李某死亡的近因?qū)儆谝馔鈧Γ瑢儆谝馔鈧ΡｋU的保險責任，因此李某的家人只能領到2萬元的保險金。對王某的10萬元賠款應全部歸李某的家人所有，因為人身保險不適用于補償原則。人身保險案例第112頁/共182頁人身保險的賠償李先生在五一長假隨團出游乘坐飛機的過程中因遭遇空難而當場死亡，后調(diào)查知旅行費用中包含了旅行社為每一旅客代理的旅游意外險的保險費，李先生自己在機場購買了一份航空意外險，其愛人又為他購買了一份的終身壽險附加醫(yī)療健康保險。其受益人可以獲得哪些賠償或給付？航空意外險旅游意外險終身壽險醫(yī)療健康保險航空公司/viewthread.php?tid=1192337

包頭空難索賠案從21萬到300萬有多難

第113頁/共182頁住院醫(yī)療費用可否得到雙重給付？某學校的學生吳某由市內(nèi)返回學校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導致的，車主負有全部責任。吳某住院期間的醫(yī)療費共計4500元，車主全部承擔了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金2萬元吳某所在的學校在之前已為在校的全體學生投保了學生意外傷害保險及附加意外醫(yī)療險，保額分別為10萬元和5000元。在車主付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費后，保險公司是否還要履行支付的義務？吳某可以向保險公司索要傷殘補助金，但不應該因此而取得兩份醫(yī)療費。因為醫(yī)療險是補償性保險適用損失補償原則第114頁/共182頁通融賠付案例一崔某投保某保險公司意外人身傷害險，在保險期間內(nèi)崔某因意外造成左腕骨骨折，向保險公司提出人身意外傷殘和醫(yī)療費用的索賠申請。保險公司根據(jù)崔某提供的病史及病情，判斷案件中的人身傷害程度，不符合中國保監(jiān)會制定的7級34條殘疾程度給付比例，而醫(yī)療費用報銷也不屬于該保險產(chǎn)品的保障范圍。但在一年后，保險公司卻向崔某給付意外傷殘金500元。因為考慮到被保險人家庭、收入等實際情況，最后決定向其支付了一定金額的通融賠付。第115頁/共182頁通融賠付案例二2004年7月4日，一少年傅子納在深圳羅湖一住宅區(qū)內(nèi)被一輛貨車撞成重傷，司機將傅子納送往鐵路醫(yī)院后不見了蹤影。貨車行駛證上的車主是一家家政公司，在天安保險公司投了第三者責任險。由于家政公司不承認有輛貨車，保險公司質(zhì)疑保險單的有效性。經(jīng)過十多天救治，少年始終處昏迷，而家境貧困的傅家根本支付不起高額醫(yī)療費用，走投無路之下，找到了保險公司要求先行墊付醫(yī)療費用。7月14日，出于社會責任感，天安保險公司向危在旦夕的少年捐贈了一萬元作為救治費用。第116頁/共182頁通融賠付案例二7月21日下午，天安保險公司召開新聞發(fā)布會，決定對少年作出“通融賠付”：由于貨車行駛證車主不承認車輛是他們家政公司所有，因此誰是真正的投保人有待核實。天安保險公司將繼續(xù)調(diào)查，核實保單是否有效。由于取證十分復雜和漫長，而搶救傷者迫在眉睫，為保護第三者利益，天安保險公司對該案進行先行墊付；同時繼續(xù)保留調(diào)查的權利。第117頁/共182頁通融賠付案例三韓菲家住在沈陽市郊區(qū)陽村，父親因病去世，母親在一家鄉(xiāng)辦企業(yè)上班；由于企業(yè)效益不好，200元的月工資還常常發(fā)不出來。生活的窘迫，使韓菲直到8歲才進了學校的大門。誰知1994年4月，韓菲突患粒細胞白血病，這突然的打擊幾乎把這個家庭推入了絕境。韓菲的不幸，在她就讀的學校引發(fā)了強烈的反響，在區(qū)教育局、區(qū)團委的倡議下，該區(qū)的幾所中小學的師生先后為韓菲捐款2萬多元。但這筆錢在昂貴的醫(yī)藥費面前，顯然是遠遠不夠的。韓菲從上學起，就參加了某人壽保險公司所辦的學生健康平安保險，每年交20元錢。二年來，韓菲通過保險渠道已報銷醫(yī)藥費3.4萬多元。據(jù)主治醫(yī)生講，如果韓菲5年內(nèi)堅持用藥，病情不復發(fā)的話，有治愈的可能，但醫(yī)藥費至少還需七八萬元。學生健康平安保險的保險證“家長須知”欄第2條是這樣寫的：在保險有效期內(nèi)患病住院，保險期滿尚未治愈，下一保險年度仍可承保，保險公司對該病仍負給付責任，第二保險年度仍末治愈，則在第三保險年度內(nèi)對該病不再負給付責任了。韓菲自發(fā)病起，已經(jīng)過了兩個保險年度，到1996年保險公司對她的白血病的給付責任已經(jīng)終止。第118頁/共182頁該保險公司經(jīng)過研究，認為此事在社會上有一定影響，韓菲又一直堅持