院感評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（65）80 15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（65）15。1根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管

3 15。1染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的報(bào)告與控制制度,消毒隔離制度，重點(diǎn)科室（部門)醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)

15。1查閱文件和資料,現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人)對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟

15110.50.5理辦法》要求,制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。15。2根據(jù)《醫(yī)院4

境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度,醫(yī)院感練情況，達(dá)到100%。染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度,職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等.有完善的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范和流程.15215.2查醫(yī)院文件及醫(yī)院感15.2

責(zé).醫(yī)院感染管理組織健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì),成員要符染管理委員會(huì)會(huì)議記錄，合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定、每半年召開(kāi)一次會(huì)議;醫(yī)院感染管內(nèi)容詳實(shí)，查組織落實(shí)情

獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科扣4分，11立完善的醫(yī)院感

理科及各臨床科室醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組

2

委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容與實(shí)際不染管理組織體系.

成

符扣1分。科室負(fù)責(zé)人不符主任醫(yī)師以上人員（或具有相應(yīng)職稱）員組成合理（相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士及微生物學(xué)專業(yè)人員等。

情況.

合要求扣1分，人員配備不符合要求扣1分。153理部門實(shí)行目標(biāo)明確。

2 15.3醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀,制定醫(yī)院感（、總務(wù)處（科、藥劑科、檢驗(yàn)科、器械科等部門應(yīng)按《醫(yī)院感染管理辦法》要求制定管理制度，履行職責(zé)，開(kāi)展工作。

查閱相關(guān)部門資料.15。3未實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制扣2分，制定的目標(biāo)與醫(yī)院實(shí)110.510.5分。編 評(píng)審內(nèi)容 分 評(píng)審要素 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)號(hào)醫(yī)院的建筑流程符合醫(yī)院感染控制要求.

值15.4醫(yī)院在擴(kuò)建、新建、或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。

15.4查閱新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙.實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流.

112落實(shí)醫(yī)院感9 15.5查閱資料（醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)匯總表和近3年的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告）每項(xiàng)3.

Ⅰ醫(yī)院開(kāi)展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開(kāi)展基線性監(jiān)測(cè))。

Ⅰ查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料.

Ⅰ未開(kāi)展監(jiān)測(cè)的扣1分,基線資料少1年扣0.5分。的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

Ⅱ有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，Ⅱ查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)

Ⅱ無(wú)計(jì)劃扣1分；未開(kāi)展現(xiàn)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

（1～2項(xiàng))的連醫(yī)續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于12院采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路.感Ⅲ醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院每年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和染暴發(fā)情況,包括高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院病感染,如MRSA、VRE、MDROs等開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。例Ⅳ醫(yī)院定期開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查的樣本量不少于監(jiān)年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測(cè)范測(cè)圍，漏報(bào)率應(yīng)低于20％。Ⅴ有月監(jiān)測(cè)資料匯總、季度書(shū)面反饋材料、年度監(jiān)測(cè)資料評(píng)估。醫(yī)院感染病例報(bào)告資料至少保存3年。

資料、記錄.Ⅲ查閱醫(yī)院感染管理部MRSAMDROs監(jiān)測(cè)資料。Ⅳ查近1年醫(yī)院出院患者數(shù)、各病區(qū)自報(bào)表和感染科漏報(bào)調(diào)查表。Ⅴ查近1年有關(guān)資料。

患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)各扣1分;監(jiān)測(cè)達(dá)不到要求各扣0。50.511。5Ⅳ監(jiān)測(cè)人數(shù)不足10％扣20115Ⅴ少1種監(jiān)測(cè)資料扣0.5分。Ⅵ病原微生物送檢>50％～60％。 Ⅵ抽查10份病歷。 Ⅵ達(dá)不到要求扣2分。消毒生物監(jiān)測(cè),含氯消毒制劑每日進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)并

Ⅰ～Ⅲ抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、

Ⅰ發(fā)現(xiàn)1個(gè)部門少1項(xiàng)扣0.5分.滅菌進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄（編評(píng)審內(nèi)容號(hào)

監(jiān)濃度監(jiān)測(cè)由使用科進(jìn)行).測(cè)Ⅱ高壓蒸汽滅菌監(jiān)測(cè):真空鍋每天滅菌前必須進(jìn)行B—D分評(píng)審要素值每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)并記錄；每個(gè)滅菌包均需進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。Ⅲ環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測(cè):每鍋除了進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)外，必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

測(cè)記錄、報(bào)告單。評(píng)審方法

1扣分標(biāo)準(zhǔn)扣0。5分。Ⅲ發(fā)現(xiàn)1個(gè)部門不符合要求扣0。5分。消間、累計(jì)時(shí)間、使用人簽名；感染科每半年進(jìn)行一次輻射強(qiáng)毒度的監(jiān)測(cè)，并記錄于監(jiān)測(cè)檔案；更換新燈須進(jìn)行輻射強(qiáng)度抽滅檢,強(qiáng)度在70μW增加監(jiān)測(cè)頻率。菌效毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)(合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)果〈20cfu/件,HBSAG陰性，不得檢出致病菌);滅菌后的內(nèi)鏡及監(jiān)附件等每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)（無(wú)菌為檢驗(yàn)合格。測(cè)

Ⅳ查醫(yī)院感染部門資料；Ⅳ缺1項(xiàng)次扣0.5分有隨機(jī)抽取5個(gè)臨床科室。 科登記不規(guī)范扣05分.Ⅴ查資料、實(shí)地考查。Ⅴ監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；1Ⅵ血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測(cè)，采樣點(diǎn)和監(jiān)測(cè)次數(shù)符合要求.各環(huán)節(jié)部位設(shè)置符合醫(yī)院感染管理辦法要求。

Ⅵ查資料和實(shí)地查看.

Ⅵ未開(kāi)展扣2分；監(jiān)測(cè)記錄缺1次，扣1分。境術(shù)室、ICU病房（衛(wèi)植室、血透室、消毒供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室、感染生性疾病科等)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手。學(xué)

查監(jiān)測(cè)資料。 有1處不合格扣1分。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院24156感染控制重點(diǎn)部門的管理。

2157感染控制重點(diǎn)項(xiàng)

8 15.7.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：醫(yī)院應(yīng)有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染15。。1查閱資料或?qū)嵖刂拼胧┖秃粑鼨C(jī)清洗消毒制度并登記；有清洗消毒工作程, 查看,抽查2個(gè)使用呼吸機(jī)

20.5編 分評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審要素 評(píng)審方法 扣分標(biāo)號(hào) 值目的管理，包括呼

各部位（表面、防塵網(wǎng)墊、外置回路、內(nèi)置回路、其他特殊部件）病區(qū)提問(wèn)有關(guān)工作人員

洗消毒程序扣0。5分；有1吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

的清洗和消毒規(guī)范；定期開(kāi)展呼吸機(jī)清洗和消毒效果的監(jiān)測(cè)并記更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物則及時(shí)更換；聯(lián)接呼吸機(jī)盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施;對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程；有危重患者操作規(guī)程及口腔護(hù)理的制度.特殊感染（包括MRSAVRE濾器，使用過(guò)的呼吸機(jī)管路應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行清洗、消毒。

1和工作程序和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染控制知識(shí)。

0.510.51項(xiàng)05。2住院日應(yīng)少于3天；避免不必要的術(shù)前備皮，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)15。7.3留置導(dǎo)尿管：醫(yī)院有防止因留置導(dǎo)尿管所致泌尿道感染的控制措施,嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必要時(shí)才使用，并盡應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液；不使用抗菌藥物作連編 分

15.722者并查看病歷。15。7.3現(xiàn)場(chǎng)查看患者置管情況。

不符合要求扣0.5/例。15.7310.5評(píng)審內(nèi)容號(hào)

評(píng)審要素值15。7.4血管內(nèi)導(dǎo)管:嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征；開(kāi)展醫(yī)務(wù)人

評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)157.415.74醫(yī)務(wù)人員不能回答（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管的使用、了解其知識(shí)掌握情況.插入方法、維護(hù)以及相關(guān)感染控制方法的培訓(xùn)；有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原微生物及其耐藥性)監(jiān)測(cè)、分析與反饋；應(yīng)用半透明半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、不潔時(shí)，能及時(shí)更換;三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。

者扣0.5分/人；現(xiàn)場(chǎng)查看患者置管情況，不符合要求扣0。5分/例。15.7.5透析室:有透析相關(guān)醫(yī)院感染的控制措施,包括控制乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染及透析血管通路感染合并血流感染、透析用水污染造成感染的控制.

15。7.5查閱資料和相關(guān)病歷2份。

15.7。5無(wú)相關(guān)控制措施，少1項(xiàng)扣0.5分。15。7。6無(wú)菌技術(shù)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握消毒、滅菌的概念，診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和

15.7。6抽考有關(guān)科室5名人員無(wú)菌操作及消毒

。61人扣1分;考核無(wú)菌操作技滅菌程序正確，按衛(wèi)生要求正確洗. 知識(shí)。實(shí)地查重點(diǎn)部. 術(shù)達(dá)不到要求1人扣1分。158醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)5 1581消毒隔離技術(shù)：醫(yī)院有隔離和接觸預(yù)防的制度，有隔離

15。8.1查資料和抽考有12格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)制度。編 分評(píng)審內(nèi)容號(hào) 值

南”的基本隔離設(shè)施,包括對(duì)傳染病病原體、多重耐藥性病原體等科口罩和N95防護(hù)面罩等；在傳染性疾病正確使用N95口罩;定期開(kāi)展隔離和接觸預(yù)防知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)知曉率100％；有定期監(jiān)督、檢查、反饋記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。15.8。2手衛(wèi)生規(guī)范：有手衛(wèi)生制度和具體的落實(shí)措施；開(kāi)展對(duì)醫(yī)式洗手設(shè)施（取消肥皂洗手手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)并向臨床反饋。評(píng)審要素

關(guān)科室5名醫(yī)務(wù)人員;實(shí)地查看。15.82查閱資料和實(shí)地21評(píng)審方法

11。2分。設(shè)施1項(xiàng)扣215。8.211施不符合要求，發(fā)現(xiàn)1處扣0.5111扣分標(biāo)準(zhǔn)3職業(yè)防護(hù):醫(yī)院有預(yù)防職業(yè)暴露的管理和報(bào)告制度及完善緊急處理職業(yè)暴露的程序并有追蹤處理記錄；開(kāi)展對(duì)職業(yè)暴露的調(diào)查，針對(duì)問(wèn)題提出整改措施;開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)專題培訓(xùn)。有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度,除上述制度外還應(yīng)染后處理流程,暴露后免疫預(yù)防效果、感染發(fā)病情況登記和追蹤記供暴露后預(yù)防用藥物（HIVHBV所需的HBIG)等；根據(jù)傳染病相應(yīng)的傳播途徑，配備相應(yīng)的防護(hù)用品和采取相應(yīng)消毒措施。159對(duì)消毒藥械3 15。9能根據(jù)臨床需要和感染委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)

15。8.3查院感科資料和212感染事件處理的結(jié)果。1591

153111;10.5分。1和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)

行采購(gòu)；建立消毒藥械購(gòu)進(jìn)、出入庫(kù)登記和質(zhì)量查驗(yàn)制度，按照規(guī)定查驗(yàn)必要證件,監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量并登記；采購(gòu)的消毒、滅菌藥

消毒液配制情況；詢問(wèn)有關(guān)人員氧氣濕化瓶、霧化

全扣2分；配制消毒液不規(guī)范扣1分，登記不齊全扣1

械符合國(guó)家要求；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握氧氣濕化瓶、霧化器、器、呼吸機(jī)及其管道等消

分;醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)消毒方規(guī)定可以重復(fù)使

呼吸機(jī)及其管道等消毒方法、消毒劑的正確使用原則和常用消毒劑的名稱、濃度、配置方法、性能、作用、使用方法、更換時(shí)間及影響滅菌或消毒效果的因素。自制消毒藥劑嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程

無(wú)菌醫(yī)療用品的制度及流程落實(shí)情況;現(xiàn)場(chǎng)檢

1性醫(yī)療器械存放用后處置15行效果監(jiān)測(cè)。

序和所需濃度準(zhǔn)確配制，按要求登記配制濃度、日期、有效期等。查。 分一次性使用醫(yī)療用品管理符合有關(guān)規(guī)定（儲(chǔ)存環(huán)境符合規(guī)范要求，購(gòu)置登記及有關(guān)證件，外包裝標(biāo)識(shí)，存放與用后處置符合規(guī)定要使用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，及時(shí)報(bào)告和改進(jìn)存在的問(wèn)題。15。10開(kāi)展耐藥菌編評(píng)審內(nèi)容號(hào)

15.10151015.10分評(píng)審要素 評(píng)審方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)值株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助有關(guān)部門對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理。

工作，定期（至少1個(gè)季度1)開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)并進(jìn)行分析、事管理委員會(huì)和醫(yī)院總結(jié)；能應(yīng)用監(jiān)測(cè)分析結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 染管理部門工作記.

臨床合理應(yīng)用的管理工作,扣1分；未