黃疸8版診斷課件

黃疸8版診斷課件第1頁(yè)/共87頁(yè)第2頁(yè)/共87頁(yè)第3頁(yè)/共87頁(yè)圖黃疸第4頁(yè)/共87頁(yè)黃疸第5頁(yè)/共87頁(yè)黃疸：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素（TB）為：1.7~17.1μmol/L

（0.1~1mg/dl）。隱性黃疸：膽紅素在17.1~34.2μmol/L

（1~2mg/dl），臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，臨床可見黃疸：超過34.2μmol/L（2mg/dl）時(shí)出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機(jī)制各異，全面理解膽紅素代謝過程對(duì)黃疸的鑒別診斷有重要意義。第6頁(yè)/共87頁(yè)一.膽紅素代謝概論:每天大約產(chǎn)生250~350mg的膽紅素(1).70%~80%源于衰老紅細(xì)胞的破壞;(2).20%~30%(早期膽紅素)主要源于骨髓及肝臟內(nèi)的其他血紅素蛋白質(zhì).血紅蛋白的血紅素部分在血紅素加氧酶的催化下分解為鐵和中間產(chǎn)物膽綠素,后者再通過膽綠素還原酶的催化而轉(zhuǎn)變成膽紅素.這些步驟主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(單核巨噬系統(tǒng))細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行.1.生成:第7頁(yè)/共87頁(yè)膽紅素的分類:1)游離膽紅素是由膽綠素轉(zhuǎn)化而成,但未與白蛋白結(jié)合的膽紅素,正常人含量極微,它為脂溶性,可以彌散通過細(xì)胞膜和血腦屏障而產(chǎn)生核黃疸。

2）未結(jié)合膽紅素是指游離膽紅素與白蛋白結(jié)合，但尚未經(jīng)肝細(xì)胞脂化的膽紅素。

3）結(jié)合膽紅素是指被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)Y,Z蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)，在一系列酶的作用下，形成膽紅素葡萄糖酸苷，即結(jié)合膽紅素。第8頁(yè)/共87頁(yè)2.血漿中轉(zhuǎn)運(yùn):

膽紅素因內(nèi)部氫鍵連接而不溶于水,非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)在血漿中與蛋白質(zhì)(主要是白蛋白)結(jié)合并且不能通過腎小球膜,不出現(xiàn)在尿中.在某些情況下,這種結(jié)合可減弱(如酸中毒、低蛋白血癥、缺氧時(shí)),而且某些物質(zhì)(如某些抗生素和水楊酸制劑)可與血紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn).結(jié)合膽紅素可溶于水，能由腎小球?yàn)V過而從尿中排出。第9頁(yè)/共87頁(yè)3.肝臟攝取:肝細(xì)胞攝取游離膽紅素，在胞質(zhì)液中被特殊的蛋白成分帶到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，從而完成攝取過程。第10頁(yè)/共87頁(yè)4.結(jié)合（脂化）

游離膽紅素在肝臟濃縮并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成雙葡萄糖醛酸膽紅素或結(jié)合膽紅素(即直接反應(yīng)膽紅素).這種反應(yīng)是在微粒體內(nèi)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下進(jìn)行的,可使膽紅素變成水溶性.此外,除了形成雙葡萄糖醛酸膽紅素外,還可形成其他形式的結(jié)合膽紅素,但這些結(jié)合膽紅素的作用尚未確定.第11頁(yè)/共87頁(yè)5.膽汁排泄:結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道后，自回腸下段至結(jié)腸，在腸道細(xì)菌作用下，由β-葡萄糖醛酸酶催化水解脫去葡萄糖醛酸，生成未結(jié)合膽紅素，后者再逐步還原成為無(wú)色的膽素原族化合物，即中膽素原(meso-bilirutinogen)、糞膽素原(stercobilinogen)及尿膽素原(urobilinogen)。糞膽素原在腸道下或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化，可氧化為棕黃色的糞膽素，它是正常糞便中的主要色素。正常人每日從糞便排出的膽素原約40-80mg。當(dāng)膽道完全梗阻時(shí)，因結(jié)合膽紅素不能排入腸道，不能形成糞膽素原及糞膽素，糞便則呈灰白色。臨床上稱之為白陶土樣便。

第12頁(yè)/共87頁(yè)生理情況下，腸道中約有5-10%的膽素原可被重吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。其中大部分(約90%)由肝臟攝取并以原形經(jīng)膽汁分泌排入腸腔。此過程稱為膽色素的腸肝循環(huán)(enterohepaticcirculationofbilepigments)。在此過程中，少量(10%)膽素原可進(jìn)入體循環(huán)，可通過腎小球?yàn)V出，由尿排出，即為尿膽素原。正常成人每天從尿排出的尿膽素原約0.5-4.0mg，尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素,但不排泄非結(jié)合膽紅素。

第13頁(yè)/共87頁(yè)【膽紅素的正常代謝】

正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中：衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞破壞（脾臟、骨髓、肝臟），降解為：血紅蛋白，

在組織蛋白酶的作用下形成：血紅素和珠蛋白，

在催化酶（微粒體血紅素加氧酶）的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)椋耗懢G素，再經(jīng)還原酶（膽綠素還原酶）還原為：膽紅素。第14頁(yè)/共87頁(yè)第15頁(yè)/共87頁(yè)正常人每日：由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，（50ml血液中的RBC/日）生成膽紅素4275μmol（250mg），（HGB/克→36.2mg膽紅素）占總膽紅素的80%~85%。另外175~513μmol（10~30mg）的膽紅素來(lái)源于：骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和

肝內(nèi)

含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（如：過氧化氫酶、過氧化物酶及

細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等），這些膽紅素稱為：旁路膽紅素，約占膽紅素的15%~20%。上述形成的膽紅素稱為：

游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素（UCB）=間接反應(yīng)膽紅素與血清清白蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。第16頁(yè)/共87頁(yè)第17頁(yè)/共87頁(yè)第18頁(yè)/共87頁(yè)非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)Disse間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)：和Y、Z兩種載體蛋白

結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成

膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素（CB）=直接反應(yīng)膽紅素

結(jié)合膽紅素：為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。第19頁(yè)/共87頁(yè)第20頁(yè)/共87頁(yè)結(jié)合膽紅素：從肝細(xì)胞→經(jīng)膽管→排入腸道后，在回腸末端及結(jié)腸→經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，→形成尿膽原（總量為68~473μmol/L）。尿膽原：★大部分：從糞便排出，稱為糞膽原。★小部分：（約10%~20%）經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，☆大部分—

再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。☆小部分—

經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8μmol/L（4mg）。（腸道尿膽原重吸收增加及肝功能障礙，可使經(jīng)腎臟排出的尿膽原增加。）正常成人每天從尿排出的尿膽原約0.5-4.0mg，尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素,但不排泄非結(jié)合膽紅素。

第21頁(yè)/共87頁(yè)第22頁(yè)/共87頁(yè)第23頁(yè)/共87頁(yè)肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由排尿出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%~85%UDPUDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑第24頁(yè)/共87頁(yè)膽紅素正常代謝第25頁(yè)/共87頁(yè)

正常情況下：膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對(duì)恒定，TB=總膽紅素：

1.7~17.1μmol/L

（0.1~1mg/dl），CB=結(jié)合膽紅素=直接膽紅素：

0~3.42μmol/L

（0~0.2mg/dl），UCB=非結(jié)合膽紅素=直接膽紅素：

1.7~13.68μmol/L

（0.1~0.8mg/dl）。第26頁(yè)/共87頁(yè)【分類】

1.按病因?qū)W分類：（1）溶血性黃疸（2）肝細(xì)胞性黃疸（3）膽汁淤積性黃疸

（舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸）（4）先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，第四類較罕見。2.按膽紅素性質(zhì)分類：

（1）以UCB增高為主的黃疸；（2）以CB增高為主的黃疸。第27頁(yè)/共87頁(yè)【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】第28頁(yè)/共87頁(yè)（一）溶血性黃疸

1.病因和發(fā)病機(jī)制

凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。（1）先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；（2）后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿等引起的溶血。第29頁(yè)/共87頁(yè)第30頁(yè)/共87頁(yè)第31頁(yè)/共87頁(yè)第32頁(yè)/共87頁(yè)第33頁(yè)/共87頁(yè)一方面：由于→大量紅細(xì)胞的破壞，形成→大量的非結(jié)合膽紅素，

超過→肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面：由于→溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，

削弱了→肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使：非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。第34頁(yè)/共87頁(yè)第35頁(yè)/共87頁(yè)尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%

血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理第36頁(yè)/共87頁(yè)2.臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時(shí)：可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血：多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。第37頁(yè)/共87頁(yè)3.實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于：血中UCB增加，故：CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致→尿膽原增加，糞膽原→隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無(wú)膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。第38頁(yè)/共87頁(yè)溶血性黃疸4．實(shí)驗(yàn)室檢查：①TB↑，以UBC增加為主，CB基本正常。②由于血中UBC增加，故CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原↑，糞色加深。③腸道尿膽原↑，重吸收至肝內(nèi)者也增加，血尿膽原↑④血尿膽原↑，可從腎排出尿尿膽原↑⑤血膽紅素(－)⑥急性溶血時(shí)，尿HB(+)，隱血試驗(yàn)(+)。貧血.RC↑第39頁(yè)/共87頁(yè)第40頁(yè)/共87頁(yè)（二）肝細(xì)胞性黃疸1.病因和發(fā)病機(jī)制●病因:

各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等?！癜l(fā)病機(jī)制：由于肝細(xì)胞的損傷→致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的UCB增加，而未受損的肝細(xì)→仍能將部分UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。

CB★部分：仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，★另一部分：則由于毛細(xì)膽管和膽小管因

·肝細(xì)胞腫脹，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)受到壓迫

·或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，→致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。第41頁(yè)/共87頁(yè)第42頁(yè)/共87頁(yè)肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞

血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)

壞死肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原第43頁(yè)/共87頁(yè)2.臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病變的表現(xiàn)：如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水昏迷等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血中：CB與UCB均增加，

黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。尿中：CB定性試驗(yàn)陽(yáng)性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外血液生化檢查：有不同程度的肝功能損害。第44頁(yè)/共87頁(yè)肝細(xì)胞性黃疸4．實(shí)驗(yàn)室檢查：①TB↑

，UBC、CB均↑②尿膽紅素(+)③尿尿膽原↑④肝損第45頁(yè)/共87頁(yè)第46頁(yè)/共87頁(yè)（三）膽汁淤積性黃疸：1.病因和發(fā)病機(jī)制：●病因：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝內(nèi)性膽汁淤積可分為：肝內(nèi)膽汁淤積

肝外性。肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病（如華支睪吸蟲?。?。肝內(nèi)膽汁淤積：見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積（如氯丙嗪、甲級(jí)睪丸酮和口服避孕藥等）、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外膽汁淤積：可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。第47頁(yè)/共87頁(yè)第48頁(yè)/共87頁(yè)

梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理

尿膽紅素陽(yáng)性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素第49頁(yè)/共87頁(yè)●發(fā)病機(jī)制：★由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。★此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。2.臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

血清CB增加為主，尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽原減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。第50頁(yè)/共87頁(yè)膽汁淤積性黃疸4．實(shí)驗(yàn)室檢查：①TB↑

，CB↑②尿膽紅素(+)③尿尿膽原↓或(－)④血清堿性磷酸酶↑第51頁(yè)/共87頁(yè)第52頁(yè)/共87頁(yè)（四）先天性非溶血性黃疸：

肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見1.Gibert綜合征：

吉伯特綜合征，間接膽紅素增高血癥，GS。機(jī)理：肝細(xì)胞—·攝取UCB功能障礙

·微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，血中UCB增高。臨床特點(diǎn)：黃疸較輕，呈波動(dòng)性，肝功能也正常。2.Dubin-Johnson綜合征：

杜賓-約翰遜綜合征，慢性特發(fā)性黃疸。機(jī)理：肝細(xì)胞—對(duì)CB

及某些陰離子（如靛青綠、X線造影劑）向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加。臨床特點(diǎn)：長(zhǎng)期性或間歇性黃疸第53頁(yè)/共87頁(yè)3.Crigler-Najjar綜合征：

克里格勒-納賈爾綜合征，CNS。機(jī)理：肝細(xì)胞—缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多。臨床特點(diǎn)：由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸，見于新生兒，預(yù)后極差。核黃疸—膽紅素進(jìn)入腦組織將中樞神經(jīng)細(xì)胞核染成黃色，癥狀多以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主4.Rotor綜合征：

若特綜合征機(jī)理：肝細(xì)胞—對(duì)攝取UCB

和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高。臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為黃疸，一般無(wú)其他癥狀。第54頁(yè)/共87頁(yè)

綜上所述：·黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類，·再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別見表1-6.溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動(dòng)性，臨床癥狀較輕，診斷無(wú)大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，

·膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。

·應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在50%以上，甚至高達(dá)80%以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。第55頁(yè)/共87頁(yè)血清酶學(xué)檢查項(xiàng)目繁多，

·ALT、AST：反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度，

·ALP、GGT：反映膽管阻塞，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。因此：需要在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)摹び跋駥W(xué)檢查、

·其他血清學(xué)試驗(yàn)甚至·肝穿刺活組織檢查等檢查措施。第56頁(yè)/共87頁(yè)項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性STBUCBCB增加明顯增加輕度增加增加中度增加中度增加增加輕度增加明顯增加CB/STB<0.200.2~0.5>0.5尿膽紅素－＋＋＋尿膽原明顯增加正常或輕度增加減少或缺如ALT.AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)對(duì)VitK反應(yīng)無(wú)差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別第57頁(yè)/共87頁(yè)第58頁(yè)/共87頁(yè)幾種指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室意義：1）ALT與AST2）ADA它存在于肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)。3）ALP是判斷膽汁淤積的比較可靠的指標(biāo)。亦可鑒于肝內(nèi)炎癥、肝癌、骨性疾病及妊辰。4）r-GT主要存在于肝細(xì)胞的胞漿及膽管上皮細(xì)胞中，主要價(jià)值在于（1）膽汁淤積時(shí)明顯升高，惡性梗阻比良性梗阻更高（2）肝癌時(shí)，無(wú)論有無(wú)黃疸，明顯升高（3）急性肝炎時(shí)，如轉(zhuǎn)氨酶已正常，而r-GT仍高，提示有殘存病變；慢性肝炎時(shí)，如r-GT持續(xù)升高，提示病變處于活動(dòng)期（4）酒精性肝病時(shí)，r-GT升高。5）總膽固醇與磷脂

第59頁(yè)/共87頁(yè)【輔助檢查】第60頁(yè)/共87頁(yè)下列各種檢查，對(duì)黃疸的病因診斷有較大幫助。1.B型超聲波檢查：對(duì)肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變等有較大的幫助。2.X線檢查：

腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張。3.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無(wú)病變。4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：（PTC）能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。5.上腹部CT掃描：對(duì)顯示肝膽胰等病變特別對(duì)發(fā)現(xiàn)肝外梗阻有較大幫助。第61頁(yè)/共87頁(yè)6.放射性核素檢查：應(yīng)用198金或99锝肝掃描可了解肝有無(wú)占位性病變，用131碘玫瑰紅掃描對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。7.磁共振胰膽管造影（MRCP）：是利用水成像原理進(jìn)行的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)。因胰膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。是一種無(wú)創(chuàng)性膽管顯像技術(shù)，對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，特別適用于B超CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。8.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查：對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時(shí)可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血機(jī)制障礙而致內(nèi)出血，故應(yīng)慎重考慮指征。略.磁共振成像（MRI）：對(duì)肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴(kuò)張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。第62頁(yè)/共87頁(yè)【伴隨癥狀】第63頁(yè)/共87頁(yè)

伴隨癥狀對(duì)黃疸病人的鑒別診斷有重要意義。1.黃疸伴發(fā)熱：

·見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。

·急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。2.黃疸伴上腹劇烈疼痛：

·見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲??；

·右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽炎。

·持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。3.黃疸伴肝腫大：若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者，見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯者，而質(zhì)地較硬邊遠(yuǎn)不整，表面有小結(jié)節(jié)者，見于肝硬化。第64頁(yè)/共87頁(yè)4.黃疸伴膽囊腫大：

提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5.黃疸伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6.黃疸伴腹水：

見于重癥肝炎、失代償期、肝癌等。

第65頁(yè)/共87頁(yè)第66頁(yè)/共87頁(yè)第67頁(yè)/共87頁(yè)第68頁(yè)/共87頁(yè)第69頁(yè)/共87頁(yè)第70頁(yè)/共87頁(yè)第71頁(yè)/共87頁(yè)第72頁(yè)/共87頁(yè)第73頁(yè)/共87頁(yè)第74頁(yè)/共87頁(yè)第75頁(yè)/共87頁(yè)第76頁(yè)/共87頁(yè)第77頁(yè)/共87頁(yè)第78頁(yè)/共87頁(yè)第79頁(yè)/共87頁(yè)第80頁(yè)/共87頁(yè)【問診要點(diǎn)】第81頁(yè)/共87頁(yè)1.確定是否黃疸：病人所指發(fā)黃應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無(wú)黃染及尿色有無(wú)改變。2.黃疸的起病：急起或緩起，有否群集性發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史，有無(wú)長(zhǎng)期酗酒或肝病史。3.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況：有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。4.黃疸對(duì)全身健康的影響：肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。

總之，對(duì)黃疸患者：應(yīng)：首先確定黃疸的類型，再確定黃疸的病因。應(yīng)：從臨床、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查等多項(xiàng)指標(biāo)入手，認(rèn)真分析、合理安排必要的輔助檢查，及時(shí)作出判斷。第82頁(yè)/共87頁(yè)

黃疸的診斷和鑒別診斷黃疸的識(shí)別·部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。·假性黃疸：

·進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使