解讀放射治療

解讀放射治療第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四總論第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、放射治療的歷史放射治療已有百余年的歷史，自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線，1896年居里夫人發(fā)現(xiàn)了鐳，它的生物學效應很快就得到認識，20世紀50年代制造了鈷-60遠距離治療機，放射治療也逐漸形成了獨立的學科，60年代有了電子直線加速器，近十年來開展了立體定向放射外科（大家知道的X-刀，γ-刀），三維適形放射治療和調(diào)強放射治療，放射治療有了飛躍的發(fā)展。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鈷60放療機第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四直線加速器第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四γ刀第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、放射治療的目的放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，它和腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科組成了惡性腫瘤治療的三大手段，65-75%的腫瘤患者需要接受放射治療，放射治療是給一定的腫瘤體積準確的均勻的劑量，而周圍正常組織劑量很小，這樣既保證了患者的生存，又保證了患者的生存質(zhì)量。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四三、放射腫瘤科與放射腫瘤醫(yī)師放射腫瘤科（放射治療科）是一個臨床學科，它是用射線治療癌癥，是和腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科一樣的學科，早在20世紀60年代吳恒興和谷銑之就提出放射腫瘤科醫(yī)師必須全面且獨立對病人負責，親自詢問病史，檢查病人，根據(jù)所必需的檢查獨立作出診斷，確定治療原則，制定治療方案。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四放射中的若干問題第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、亞臨床病灶所謂的亞臨床病灶是指用一般臨床檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的，肉眼也看不到的，而且顯微鏡下也是陰性的病灶，這種病灶常常位于腫瘤主體的周圍或遠隔部位，有時是多發(fā)病灶，治療亞臨床病灶劑量一般為DT：50Gy。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、對放射敏感性的認識腫瘤放射敏感性取決于它們的固有敏感性、組織來源、分化程度、大體類型、瘤床、貧血、局部合并感染、生活指數(shù)等，因此，在治療前應糾正貧血，控制感染等。放射敏感腫瘤：精原細胞瘤，淋巴瘤等。中等敏感腫瘤：鱗狀上皮細胞癌，腺癌等。不敏感的腫瘤：軟組織肉瘤，骨肉瘤等。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四三、腫瘤治療的生活質(zhì)量的認識惡性腫瘤治療的5年生存率在不斷提高，從20世紀初的5%，30年代15%，60年代30%提高到90年代近45%。由于治愈的病人逐年增多，治愈后的生活質(zhì)量問題則日益突出，一個成功的治療應是既治愈病人又保存病人的生活質(zhì)量，保存功能。如早期乳腺癌保乳手術加放療在一些大城市逐步被接受和認可。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類根治性放療1.術前放療：40-50Gy，使腫瘤縮小，降低期別，有利手術切除，休息2周手術；2.術中放療：（目前我院無法開展）一次大劑量照射10-20Gy；3.術后放療：多用，適用于各種腫瘤，DT：50Gy。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類

姑息性放療（減癥治療）：其目的是減輕腫瘤所致的癥狀，提高生存質(zhì)量和延長生存期。1.骨轉(zhuǎn)移瘤：骨轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移部位，約占遠處轉(zhuǎn)移的近50%以乳癌，肺癌，前列腺癌，腎癌和甲狀腺癌最常見。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類診斷（1）放射性核素骨掃描（ECT）優(yōu)點：診斷多發(fā)病灶，早期病灶相對敏感。缺點：假陽性率為10-20%（溶骨性破壞中出現(xiàn)放射性冷區(qū)）。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類診斷（2）CT掃描能顯示骨破壞和軟組織腫塊病灶，但是當骨破壞和軟組織征象不明顯時，不易被發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類診斷（3）MRI

比CT和ECT早診斷，敏感性高，能更好地了解腫瘤范圍，特別是三維適形放療確定靶區(qū)時，對治療幫助作用更大，對脊髓壓迫癥，確定腫瘤范圍、位置、壓迫程度有前瞻性研究。第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、放射治療分類2.腦轉(zhuǎn)移瘤：常見的肺癌、乳癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤以及腎癌，其中肺癌占64%，生存2年以上的小細胞肺癌（SCLC）中轉(zhuǎn)移率高達80%。治療：全腦+局部推量至50Gy-60Gy。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四各論第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、頭頸部腫瘤頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的30%，集中于重要器官且各器官部位交錯，在過去的診療過程中，腫瘤患者求治于專業(yè)醫(yī)師，所得到的治療，因人而異，外科、放、化療科往往做各自的治療，這種診療方法已過時，最好由一組專家，包括精于手術、放療、化療以及影像、病理專業(yè)人員進行會診，擬定治療方案，大家可以從專業(yè)資料看出，頭頸部的惡性腫瘤大部分放療都參與。第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌一、發(fā)病率喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，近年來喉癌的發(fā)病率有增多的趨勢，發(fā)病年齡多集中于50-70歲，男性多見，男女比例4:1，其中女性聲門上區(qū)癌多見于男性，而男性聲門癌則多于女性，吸煙與喉癌的發(fā)生有明確的相關性。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌二、解剖喉位于頸前中央，成人相當于C4-6椎體水平，分為三個區(qū)，即聲門上區(qū)、聲門下區(qū)和聲門區(qū)，喉內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤90%以上為鱗癌，且分化程度較高。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌三、診斷喉癌常有如下癥狀：聲嘶（尤以聲門區(qū)病變?yōu)橹鳎?，咽部不適（吞咽不適，咽部阻擋感，咽部異物感，多見于聲門上病變）。痰中帶血或呼吸困難則是后期癥狀。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌四、治療原則1.喉癌確診后的治療手段主要是手術和放射治療，一般而言，任何部位的早期喉癌（T1，T2N0），無論是采用手術還是放射治療，其總的生存率相似，采用放療，則不僅能起到和根治性手術一樣的效果，且能有效的保留患者的發(fā)音及吞咽功能的完整性，即使是放射治療的殘存或放療后復發(fā)，再采用挽救性手術也仍有著較高的治愈率，因此放射治療在喉癌的治療中占有主要地位。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌2.晚期喉癌治療原則為：氣道梗阻明顯時，行全喉切除術+術后放療，氣道梗阻不嚴重者，則以術前放療+手術治療為主第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四喉癌中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院對喉癌的治療原則是，早期喉癌給予根治性放療，DT：66Gy-70Gy；晚期喉癌采用術前放療DT：50Gy時評價療效，如腫瘤完全消失，繼續(xù)加量至根治劑量，如腫瘤消失不明顯，則終止放療，休息2周后外科手術治療。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌（N.P.C）一、流行病學及病因

N.P.C有明顯的地域及種族差異，我國以東南地區(qū)高發(fā)，蒙古人種高發(fā)，致病因素為：EB病毒感染、化學致癌或環(huán)境、遺傳等因素。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌（N.P.C）二、臨床表現(xiàn)臨床上以鼻塞、血涕、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復視七大癥狀；和鼻咽腫物，頸部腫塊（上頸部下頜角處）及顱神經(jīng)麻痹三大體征為最常見的臨床表現(xiàn)。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌（N.P.C）三、治療目前公認和有效的根治性治療手段為放射治療，或以放療為主的綜合治療。早期一般采用單純放射治療，晚期采用同步放化療。照射范圍：原發(fā)灶及淋巴結(jié)引流區(qū)。第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌（N.P.C）劑量原發(fā)灶：70-80Gy頸部無轉(zhuǎn)移，給予預防性照射50Gy頸部有轉(zhuǎn)移，給予治療量50-70Gy第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌（N.P.C）方法5.連續(xù)加速超分割：每天照射，6-7次/周，DT：66Gy。1.常規(guī)分割療法：5T/W，1次/天，1.8-2Gy/次。4.超分割后程加速。3.后程加速超分割：先常規(guī)分割至36-40Gy后再加速分割，2次/天，1.5Gy/次，間隔6小時以上。2.超分割療法：5T/W，2次/天，間隔6-8小時，1.2Gy/次。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四食管癌是我國常見的惡性腫瘤，成人食管全長一般為，男：25-30cm，女：23-28cm。按UICC標準分為頸段、胸上段、胸中段、胸下段。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四食管癌目前比較肯定治療食管癌有效的方法有：①手術；②放療；③綜合治療（包括：放療+手術，放療+化療+手術，化療+手術，手術+放療）。根據(jù)病期早晚，病變部位，年齡大小，一般身體狀態(tài)來決定治療方法。手術為首選方法，但放射治療是目前主要的有效的安全的手段之一，適應癥較寬，除食管穿孔，惡病質(zhì)外，均可耐受放療。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四食管癌治療根治性放療：三野等中心，三維適形放療等，劑量DT：50-70Gy/5-7W。姑息性放療：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛放療，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫癥狀等），緩解進食困難，延長壽命。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四放療前后對比患者才××，男，50歲，食管癌。第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肺癌肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一，在國內(nèi)發(fā)病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首位。非小細胞肺癌占80%，臨床I，II期病例手術治療的5年生存率約為40%，遺憾的是可手術病例僅占20%-30%，30%-40%的病例確診時為局部晚期，40%發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肺癌放射治療其適應癥更加廣泛，不僅能夠用于局部病變的治療（早期和局部晚期病例），對晚期病例，合理的選擇放療，將能夠獲得滿意的姑息治療效果。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四直腸癌的放射治療直腸癌的治療主要依據(jù)臨床分期，是多學科的綜合治療，手術是直腸癌根治性的治療手段，對于I期直腸癌，單純根治性手術即可獲得較滿意的長期生存率，術后無需其他治療。如果I期直腸腫瘤距離肛門緣較近，可行腫瘤局部切除手術+術后放療，在保留肛門的同時，可獲得與根治性手術相同的療效。對于II-III期可進行手術切除的直腸癌（T3-4/N+），術前放療，術前同步放化療，術后同步放化療與手術相比，降低了II-III期直腸的局部區(qū)域復發(fā)率，并顯著提高了生存率，成為II/III期直腸癌的標準治療手段。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四直腸癌的放射治療對于可切除的直腸腫瘤，術后病理證實侵犯腸周大于40%，分化程度差，切緣陽性，侵犯血管/淋巴結(jié)，侵犯達深肌層或漿膜層時建議術后放療DT：50Gy。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四乳腺癌第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術）第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術）1.照射范圍：腋窩淋巴結(jié)未清掃者照射范圍應包括乳腺，胸壁，同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。清掃的病人照射范圍依淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定，無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移1-3個者只照射乳腺及胸壁，≥4個者照射乳腺，胸壁，鎖骨上淋巴結(jié)和腋頂淋巴結(jié)，腋窩淋巴結(jié)僅作低位取樣者，有轉(zhuǎn)移應照射全部腋窩。2.照射劑量：全乳腺切線45-50Gy，原發(fā)灶加量，10-20Gy。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、早期乳腺癌的放射治療（保乳手術）3.腋窩前哨淋巴結(jié)的問題早期保乳手術做腋窩淋巴結(jié)解剖（清掃）主要目的是了解腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及程度，為全身輔助治療提供依據(jù)，這對年輕病人尤為重要，所以前哨淋巴結(jié)是研究的一個熱點。前哨淋巴結(jié)是區(qū)域淋巴引流區(qū)中最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，檢出率達95%以上，陽性率預測近100%，可以替代腋窩淋巴結(jié)解剖，為乳腺癌患者提供可靠的評價預后的指標。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、根治術或改良根治術后輔助放療術后放療對生存率的影響尚無肯定的結(jié)論，但術后放療可以降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)的復發(fā)。Toonkel期別單照淋巴引流區(qū)胸壁生存率5年10年I期是否83%58%是是90%74%II期是否54%36%是是71%49%統(tǒng)計學有顯著差異第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、根治術或改良根治術后輔助放療第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四放射治療并發(fā)癥第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四正常組織的放射耐受劑量（1）器官損傷1%-5%25%-30%照射面積或長度（TD5/5）（TD50/5）皮膚潰瘍，嚴重纖維化55007000100㎝2口腔黏膜潰瘍，粘膜發(fā)炎6000750050㎝2食管食管炎，潰瘍，狹窄6000750075㎝2胃潰瘍，穿孔，出血45005500100㎝2小腸潰瘍，穿孔，出血50006500100㎝2結(jié)腸潰瘍，狹窄45006500100㎝2直腸潰瘍，狹窄60008000100㎝2涎腺口腔干燥5000700050㎝2肝臟急性，慢性肝炎25004000全肝15002000全肝條狀照射肝功能衰竭，腹水35004500全肝第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四正常組織的放射耐受劑量（2）器官損傷1%-5%25%-30%照射面積或長度（TD5/5）（TD50/5）腎臟急慢性腎炎20002500全腎15002000全腎條狀照射膀胱攣縮60008000整個膀胱輸尿管狹窄7500100005-10㎝睪丸永久不育100400整個睪丸（5cGy/d，散射）卵巢永久不育200-300625-1200整個卵巢子宮壞死，穿孔>10000>20000整個子宮陰道潰瘍，瘺管9000>10000全部乳腺（兒童）不發(fā)育10001500全乳乳腺（成人）萎縮，壞死>5000>10000全乳第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四正常組織的放射耐受劑量（3）器官損傷1%-5%25%-30%照射面積或長度（TD5/5）（TD50/5）肺急、慢性肺炎30003500100㎝215002500全肺毛細血管擴張、硬化5000-60007000-10000心臟心包炎、全心炎4500550060%骨及軟骨（兒童）生長受阻，侏儒10003000整塊骨或10㎝2（成人）壞死、骨折、硬化600010000整塊骨或10㎝2腦梗死、壞死60007000全腦梗死、壞死7000800025%脊髓梗死、壞死4500550010㎝眼全眼炎，出血550010000全眼視網(wǎng)膜全眼第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四正常組織的放射耐受劑量（4）器官損傷1%-5%25%-30%照射面積或長度（TD5/5）（TD5