股骨頭無菌性壞死

1一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭壞死定義

股骨頭壞死是指股骨頭極大部分功能的損害（包括結(jié)構(gòu)損害），結(jié)果可以導(dǎo)致股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)破壞。

第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四6二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四7創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四9四、流行病學(xué)資料

發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四10雙側(cè)患?。?0%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激素性股骨頭壞死第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四11

我科每年收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四12五、發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較明確：支配股骨頭的血管遭到破壞第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四13李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四14非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說脂肪代謝紊亂學(xué)說遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四15六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死（72小時）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關(guān)節(jié)軟骨無改變第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四16修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始

第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四17結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1810月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1910月

男48歲酒精17月塌陷OA第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四20典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四21由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)壞死）第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2210年后男35歲酒精完全修復(fù)第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭壞死病因病理

骨壞死的發(fā)生，演變和結(jié)局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生→死骨被吸收→新骨形成。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期(前放射線期)特征是骨與骨髓壞死，無修復(fù)證據(jù)。

此期約有50％的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。

第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期（壞死形成，頭變扁前期）壞死區(qū)周邊的修復(fù)過程明顯

臨床癥狀明顯，且較I期加重。

X光片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。

第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ期(塌陷期)主要特征是關(guān)節(jié)面節(jié)段性塌陷

臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。

X光片顯示：股骨頭輕度變扁，有新月征（終板下線形骨折相當(dāng)于X線上透明區(qū)，稱之為“新月征”。），關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)進(jìn)展為繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎

臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍嚴(yán)重受限。

X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。

第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四28八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等癥狀與體征：疼痛性質(zhì)部位有其特點跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動功能障礙雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗（﹢）、托馬氏征（﹢）第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四體征

局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，4字試驗陽性，A11is征陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法

1、閃爍攝影;2、影像學(xué)診斷;3、其他方法骨內(nèi)靜脈造影法；動脈造影法；核素示蹤法等。注：股骨頭塌陷X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)釘痕出現(xiàn)；(2)股骨頭高度遞減；(3)硬化。

第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四36X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷CT診斷骨髓內(nèi)壓測定與骨內(nèi)靜脈造影髓芯活檢第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四37

X線診斷最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測軟骨退變程度反映頭臼增生第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四38壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四39動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點對早期壞死敏感性差難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四40男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四41MRI、CT、ECT的診斷價值MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對早期診斷不具備優(yōu)勢，準(zhǔn)確反映塌陷ECT對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四42雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽性第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四43張某女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)10月MRI第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四44九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:肝腎不足濕熱蘊結(jié)痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四45九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎第45頁，共49頁，