肺部感染性疾病總論

肺部感染性疾病總論第1頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第2頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。第3頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[病因、發(fā)病機(jī)制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎：還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起。第4頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。第5頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

一、解剖分類㈠大葉性（肺泡性）肺炎㈡小葉性（支氣管性）肺炎㈢間質(zhì)性肺炎第6頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分類第7頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第8頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。④WBC﹥10×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。第9頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

第10頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。第11頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。體征：典型時(shí)有肺實(shí)變，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。[臨床表現(xiàn)]第12頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷

上下呼吸道感染特點(diǎn)，胸部X線鑒別。其次，需要與類似肺炎者相鑒別：㈠肺結(jié)核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤(rùn)第13頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：第14頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。第15頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。第16頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈢實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥20×109/L或4﹤109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1×109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg；血肌酐﹥106μmol/L或血尿素氮﹥7.1mmol/L；血紅蛋白﹤90g/L或血細(xì)胞比容﹤0.30;血漿白蛋白﹤25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

第17頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、確定病原體目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：（一）痰（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（三）防污染樣本毛刷（四）支氣管肺泡灌洗（BAL）（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）（六）血和胸腔積液培養(yǎng)第18頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[治療]抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療?？股刂委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。第19頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期四[預(yù)防