麻醉意外查房

麻醉意外查房第1頁(yè)/共22頁(yè)麻醉意外--支氣管痙攣2013.6第2頁(yè)/共22頁(yè)目錄

目錄報(bào)告病人情況-事情經(jīng)過(guò)此例病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題全麻流程氣管支氣管解剖生理全麻用藥及機(jī)理-此例病人所用搶救藥物機(jī)理及劑量（氨茶堿、地塞米松等）-全麻常見(jiàn)并發(fā)癥及處理蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥及處理支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)喉痙攣的臨床表現(xiàn)--麻醉意外搶救應(yīng)急預(yù)案總結(jié)第3頁(yè)/共22頁(yè)病史

患兒，17-8床，謝齊源，男，5歲，體重25kg,身高115CM。診斷:隱匿性陰莖。于5月8日在全麻+氣管插管下行陰莖矯正術(shù)?；純杭韧眢w狀態(tài)良好，無(wú)過(guò)敏史，體型胖。在手術(shù)前麻醉插管時(shí)發(fā)生“下呼吸道梗阻——支氣管痙攣”，可疑卡肌寧（阿曲庫(kù)胺）藥物反應(yīng)。后經(jīng)及時(shí)搶救處理，病人麻醉插管成功，手術(shù)順利，愈合良好出院。

第4頁(yè)/共22頁(yè)事情經(jīng)過(guò)5.0氣管導(dǎo)管插管后，感覺(jué)給氧阻力高，氧飽和度下降。地塞米松5Mg,氨茶堿10Mg,聽(tīng)到哮鳴音，拔管面罩加壓給氧。氧飽和度上來(lái)后重新插管。第5頁(yè)/共22頁(yè)護(hù)理問(wèn)題有窒息的危險(xiǎn)

與氣道內(nèi)分泌物增多，支氣管痙攣有關(guān)氣體交換受損

與支氣管痙攣或氣道阻塞，已給肌松藥未建立人工氣道有關(guān)清理呼吸道無(wú)效

與呼吸道分泌物增多有關(guān)呼吸困難

與支氣管痙攣，氣道水腫有關(guān)，無(wú)自主呼吸有關(guān)口腔氣管粘膜改變

與機(jī)械性損傷如氣管插管有關(guān)有心率增快，心律失常的危險(xiǎn)——與機(jī)體缺氧有關(guān)血壓改變的可能，與麻醉藥的作用及缺氧有關(guān)胃脹氣—與反復(fù)面罩加壓給氧有關(guān)

第6頁(yè)/共22頁(yè)解剖生理氣管是人體進(jìn)行呼吸的通道,氣管與支氣管連接于喉與肺之間,屬于下呼吸道。氣管自分叉處分為左、右主支氣管,具有呼吸調(diào)節(jié)、清潔、防御性咳嗽反射與免疫等生理機(jī)能。第7頁(yè)/共22頁(yè)氣管（trachea）位于頸前正中、食管的前方，是一個(gè)由軟骨、肌肉、粘膜和結(jié)締組織構(gòu)成的管腔。上端起自環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)?頸椎平面，向下進(jìn)入胸腔，其下端相當(dāng)?shù)?胸椎上緣，在此分成左右兩主支氣管（bronchi），分叉處稱氣管隆凸（carina），其邊緣光滑銳利。氣管軟骨以呈向后方開(kāi)放的馬蹄形不完整的軟骨環(huán)為支架，共計(jì)16～20個(gè)，以氣管環(huán)韌帶將其互相連接。氣管的長(zhǎng)度及內(nèi)徑依性別、年齡及呼吸狀態(tài)而不同。成年男性長(zhǎng)約12cm，女性約10cm，氣管內(nèi)徑左右約2.0～2.5cm，前后約1.5～2.0cm。氣管環(huán)的缺口約占?xì)夤軝M斷面周長(zhǎng)的1/3，由縱行的彈性結(jié)締組織纖維和橫行、斜行平滑肌加以封閉稱氣管。氣管、支氣管的神經(jīng)由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)所支配交感神經(jīng)纖維來(lái)自星狀神經(jīng)節(jié)，興奮時(shí)使平滑肌舒張，氣管、支氣管擴(kuò)張。副交感神經(jīng)纖維來(lái)自迷走神經(jīng)，興奮時(shí)使氣管、支氣管收縮。第8頁(yè)/共22頁(yè)全麻流程一，核查手術(shù)部位，體表標(biāo)識(shí)，腕帶標(biāo)識(shí)，用藥情況過(guò)敏史等二，心理護(hù)理，消除病人緊張心理。三，用物準(zhǔn)備，

協(xié)助麻醉醫(yī)生備好麻醉用物，包括麻醉插管用物1套，麻醉藥品、急救藥品、麻醉機(jī)、手術(shù)間內(nèi)氧氣，中心吸引保持通暢。四，配合醫(yī)生麻醉前要固定好手足，以免手足扭曲。五，配合醫(yī)生給藥，全麻藥物的給藥，根據(jù)病人的實(shí)際情況來(lái)給藥，還有麻醉師每個(gè)人的習(xí)慣不一樣，一般會(huì)先鎮(zhèn)靜消除病人恐懼心理。常規(guī)是咪達(dá)唑侖，再芬太尼，肌松藥，最后丙泊酚。咪達(dá)唑侖有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用。芬太尼強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。注意，三通加帽子或是無(wú)針密閉式接口。六，注意觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)病人病人病情第9頁(yè)/共22頁(yè)全麻常用到哪些藥？各有什么作用？全身麻醉藥的作用是使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到暫時(shí)的抑制，從而使意識(shí)、感覺(jué)，特別是痛覺(jué)消失，肌肉松弛以及控制內(nèi)臟反射反應(yīng)。按給藥方式分為：

1吸入性麻醉藥吸入性麻醉藥是揮發(fā)性液體或氣體，前者如乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亞氮(笑氣）?，F(xiàn)認(rèn)為吸入性麻醉藥溶入細(xì)胞膜的脂質(zhì)層，使脂質(zhì)分子排列紊亂，膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細(xì)胞除極，進(jìn)而廣泛抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致全身麻醉。麻醉乙醚（anestheticether）為無(wú)色澄明易揮發(fā)的液體，有特異臭味，易燃易爆，易氧化生成過(guò)氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉濃度的乙醚對(duì)呼吸功能和血壓幾無(wú)影響，對(duì)心、肝、腎的毒性也小。乙醚尚有箭毒樣作用，故肌肉松弛作用較強(qiáng)。但此藥的誘導(dǎo)期和蘇醒期較長(zhǎng)，易發(fā)生意外，現(xiàn)已少用。氟烷（halothane）為無(wú)色透明液體，沸點(diǎn)50.2℃，不燃不爆，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定。氟烷的MAC僅為0.75%，麻醉作用強(qiáng)，血?dú)夥植枷禂?shù)也較小，故誘導(dǎo)期短，蘇醒快，但氟烷的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛作用較弱；使腦血管擴(kuò)張，升高顱內(nèi)壓；增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常等。反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死，應(yīng)予警惕。子宮肌松弛常致產(chǎn)后出血，禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人。恩氟烷（enflurane）及異氟烷（isoflurane）是同分異構(gòu)物，和氟烷比較，MAC稍大，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。反復(fù)使用無(wú)明顯副作用，偶有惡心嘔吐。是目前較為常用的吸入性麻醉藥。氧化亞氮（nitrousoxide）又名笑氣，為無(wú)色味甜無(wú)刺激性液態(tài)氣體，性穩(wěn)定，不燃不爆。用于麻醉時(shí)，患者感覺(jué)舒適愉快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，停藥后蘇醒較快，對(duì)呼吸和肝、腎功能無(wú)不良影響。但對(duì)心肌略有抑制作用。氧化亞氮的MAC值超過(guò)100，麻醉效能很低。需與其他麻醉藥配伍方可達(dá)滿意的麻醉效果。血/氣分布系數(shù)低，誘導(dǎo)期短。主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其他全身麻醉藥配伍使用。

第10頁(yè)/共22頁(yè)靜脈麻醉藥

常用的靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺銅等。硫噴妥鈉（pentothalsodium）為超短時(shí)作用的巴比妥類藥物。脂溶性高，靜脈注射后幾秒鐘即可進(jìn)入腦組織，麻醉作用迅速，無(wú)興奮期。但由于此藥在體內(nèi)迅速重新分布，從腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肌肉和脂肪等組織，因而作用維持時(shí)間短，腦中t1/2僅5分鐘。硫噴妥鈉的鎮(zhèn)痛效應(yīng)差，肌肉松弛不完全，臨床主要用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉和膿腫的切開(kāi)引流、骨折、脫臼的閉合復(fù)位等短時(shí)手術(shù)。硫噴妥鈉對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用，新生兒、嬰幼兒易受抑制，故禁用。還易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣，故支氣管哮喘者禁用。氯胺酮（ketamine）能阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時(shí)又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)。引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但意識(shí)并未完全消失，常有夢(mèng)幻，肌張力增加，血壓上升。此狀態(tài)又稱分離麻醉（dissociativeanesthesia）。氯胺酮麻醉時(shí)對(duì)體表鎮(zhèn)痛作用明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差，但誘導(dǎo)迅速。對(duì)呼吸影響輕微，對(duì)心血管具有明顯興奮作用。用于短時(shí)的體表小手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。目前各種全麻藥單獨(dú)應(yīng)用都不夠理想。為克服其不足，常采用聯(lián)合用藥或輔以其他藥物，此即復(fù)合麻醉。第11頁(yè)/共22頁(yè)常用全麻藥?kù)o脈藥鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖丙泊酚肌肉松弛：阿曲庫(kù)胺（卡肌寧）、維庫(kù)溴銨（維庫(kù)羅寧，仙林）鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、杜冷丁吸入麻藥安氟醚異氟醚七氟醚笑氣第12頁(yè)/共22頁(yè)卡肌寧（阿曲庫(kù)胺）肌肉松弛藥。靜脈內(nèi)注射，可提供充分松弛達(dá)15-35分鐘。在靜脈內(nèi)注射500-600ug/kg體重后約90秒鐘內(nèi)可完成氣管內(nèi)插管。可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)皮疹、心動(dòng)過(guò)速、低血壓，嚴(yán)重的支氣管痙攣第13頁(yè)/共22頁(yè)全麻常見(jiàn)并發(fā)癥及處理一）呼吸系統(tǒng)（1）上呼吸道梗阻預(yù)防及處理：1、舌后墜時(shí)可將頭后仰、托起下頜或置入口咽通氣道。2、吸除口咽部分泌物，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，有利于分泌物的流出。3、喉頭水腫多發(fā)生于嬰幼兒及氣管導(dǎo)管插入困難者，遇此情況，可預(yù)防性靜注氫化可的松0.5－1.0mg（1）上呼吸道梗阻：/kg，嚴(yán)重者尚需行氣管切開(kāi)。4、輕度喉痙攣者可加壓給氧，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置入粗針頭行加壓給。（2）下呼吸道梗阻：原因：機(jī)械性梗阻最常見(jiàn)原因是氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過(guò)長(zhǎng)而緊貼在氣管壁上、粘痰或嘔吐物誤吸堵塞氣管及支氣管。預(yù)防及處理：1、挑選合適的氣管導(dǎo)管.2、及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。3、維持適當(dāng)麻醉深度，預(yù)防及解除支氣管痙攣的誘因.（3）低氧血癥：預(yù)防及處理1、解除原因，如呼吸道梗阻等。2、全麻恢復(fù)期病人應(yīng)監(jiān)測(cè)spo2，并面罩吸氧，維持spo2≥94%.第14頁(yè)/共22頁(yè)全麻常見(jiàn)并發(fā)癥及處理（二）循環(huán)系統(tǒng)1、低血壓和高血壓的處理：1）、解除誘因②根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。2）、對(duì)于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。（三）消化系統(tǒng)1、術(shù)后惡心嘔吐：與病人體質(zhì)及術(shù)中用藥有關(guān)，應(yīng)用氟哌啶可使之緩解。2、誤吸：腸梗阻及飽胃者宜采取清醒氣管內(nèi)插管。采用快速誘導(dǎo)插管時(shí)，可壓迫甲狀軟骨使食管閉合，防止胃內(nèi)容反流，并避免將氣體吹入胃內(nèi).第15頁(yè)/共22頁(yè)腰麻的并發(fā)癥及處理

1.低血壓、心率減慢，處理：立即開(kāi)放靜脈，快速輸液200-300ml，必要時(shí)也可用血管收縮藥，心率過(guò)緩者可靜注阿托品。2.呼吸抑制，呼吸功能不全時(shí)應(yīng)立即給予吸氧并同時(shí)借助面罩輔助呼吸，一但呼吸停止應(yīng)立即器官內(nèi)插管和人工呼吸。(平面過(guò)高，全脊髓麻）3.惡心、嘔吐的處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，麻醉前用阿托品，暫停手術(shù)牽拉等。4.頭痛：采用細(xì)針穿刺，硬模外注入5%的葡萄糖液10-25ml，輸液以增加腦積液的生成，對(duì)癥治療包括平臥、針灸治療及鎮(zhèn)痛藥。5.尿潴留：去除手術(shù)刺激，改變排尿體位，較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生尿無(wú)力。針灸治療。6.腰、背痛可能與穿刺損傷有關(guān)，應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺。第16頁(yè)/共22頁(yè)支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)呼氣性呼吸困難、喘鳴音(expiratorywheeze)

呼氣期延長(zhǎng)(aprolongedexpiratoryphase)、費(fèi)力、緩慢、HR↑或心律失常(arrhythmia).第17頁(yè)/共22頁(yè)喉痙攣的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難、高調(diào)吸氣性哮鳴音.◆喉痙攣→支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性↑→咽部應(yīng)激性↑→聲門關(guān)閉活動(dòng)↑.◆發(fā)生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（淺全麻）.第18頁(yè)/共22頁(yè)搶救藥物藥理及劑量1、氨茶堿

氨茶堿是常用的支氣管擴(kuò)張藥，對(duì)氣道平滑肌有直接松弛作用，其作用機(jī)制包括

（1）抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平（2）阻斷腺苷受體腺苷能使氣道肥大細(xì)胞釋放組胺和白三烯而引起氣道收縮。茶堿在治療濃度時(shí)為腺苷受體阻斷藥，可預(yù)防腺苷所致的哮喘患者的氣道收縮作用。

（3）增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放（4）干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)茶堿可能通過(guò)受體操縱的鈣通道，影響細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯存Ca2+釋放，或影響磷脂酰肌醇代謝，從而產(chǎn)生氣道平滑肌的松弛作用。

（5）茶堿在較低的血漿濃度（5～lOmg／L）時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用。

（6）茶堿能增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞，該作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治療。

（7）促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘膜纖毛的清除速度，有助于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療?？诜看?.1～0.2克，每日3次；靜脈注射每次0.15～0.25克，用5％葡萄糖液稀釋后緩慢注射,靜脈滴注每次0.25～0.5克，加入5％葡萄糖液稀釋后靜滴

2、地塞米松

地塞米松是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,目前一般認(rèn)為其對(duì)各種原因（物理,化學(xué),生物,免疫等）引起的炎癥都有很強(qiáng)的消炎作用.如減輕炎癥早期的滲出,水腫,毛細(xì)血管擴(kuò)張,白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng),從而改善紅,腫,痛等癥狀；炎癥后期,可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生,延緩肉芽組織生成,防止粘連及疤痕形成,減少后遺癥

1抗炎作用：可減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。激素抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放。可以減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。

2免疫抑制作用：包括防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，延遲性的過(guò)敏反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。可降低免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，并能減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白的濃度。地塞米松注射液為5mg/ml。肌注或加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注；肌注一次8-16mg，間隔2-3周一次。靜滴(地塞米松磷酸鈉注射液)，每次2-20mg，或遵醫(yī)囑

3、異丙腎上腺素

異丙腎上腺素為非選擇性腎上腺素β受體激動(dòng)劑。使心肌收縮力增加，心率加快，心輸出量增加，