基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹內(nèi)容概要一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革歷程二、現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中的主要問(wèn)題與對(duì)策一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革歷程新醫(yī)改，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)2002-20071994-199619982009“兩江”（鎮(zhèn)江、九江）試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)1998第44號(hào)文計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村、城市醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)420世紀(jì)50年代公費(fèi)醫(yī)療制度適用于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員

適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度

適用于農(nóng)村居民改革前的醫(yī)療保障體系公費(fèi)、勞保醫(yī)療的弊端缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來(lái)源醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，財(cái)政不堪重負(fù)對(duì)醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低缺乏風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)功能不限藥費(fèi)一全人家看吃病藥“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革出臺(tái)

《決定》

公費(fèi)醫(yī)療

勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保障體系的改革補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會(huì)慈善捐助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這3個(gè)制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M”主要針對(duì)困難群眾，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充?！绊敊M”針對(duì)群眾更高的醫(yī)療需求，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿(mǎn)足。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系二、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員企業(yè)(國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)）機(jī)關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)法其他規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在華就業(yè)的外國(guó)人

覆蓋范圍

所有從業(yè)人員，也就是說(shuō)，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況參保人數(shù)截止2012年底，全省職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到797.6萬(wàn)人，其中農(nóng)民工31.1萬(wàn)人湖南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況繳費(fèi)人數(shù)（在職）548.85萬(wàn)人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費(fèi)人數(shù)（退休）248.75萬(wàn)人，占參保人數(shù)30.86％；繳費(fèi)人數(shù)與非繳費(fèi)人數(shù)之比為2.21：1。職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余?；I資標(biāo)準(zhǔn)

由用人單位和職工共同繳納。

2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調(diào)整為7%+2%，2005年5月調(diào)整為8%+2%，2009年為應(yīng)對(duì)金融危機(jī)單位繳費(fèi)比例由8%調(diào)整為7%（隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作適當(dāng)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）。繳費(fèi)基數(shù)用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。工資總額工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。工資總額的計(jì)算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動(dòng)報(bào)酬為根據(jù)。由下列六個(gè)部分組成：1、計(jì)時(shí)工資；2、計(jì)件工資；3、獎(jiǎng)金；4、津貼和補(bǔ)貼；5、加班加點(diǎn)工資；6、特殊情況下支付的工資。

《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定

》（1990年1月1日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局令第1號(hào)發(fā)布）

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。資金用途

原則上按以下比例劃入個(gè)人帳戶(hù)：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2%；退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4％左右劃入個(gè)人帳戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例一般特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病門(mén)診醫(yī)療普通門(mén)診門(mén)診特殊病種通過(guò)個(gè)人帳戶(hù)資金或參保人員自付一般特殊病種經(jīng)審批，特門(mén)可以納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、起付標(biāo)準(zhǔn)：就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“門(mén)檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶(hù)或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！伴T(mén)檻費(fèi)”不是參保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其住院醫(yī)療費(fèi)用的一部分?！伴T(mén)檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，“門(mén)檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。1、起付標(biāo)鴉準(zhǔn)：年度內(nèi)削兩次或階多次住猶院的，庸以醫(yī)院拖等級(jí)最票高的一禿次確定桑起付標(biāo)挖準(zhǔn)，具胳體標(biāo)準(zhǔn)緒見(jiàn)下表。省本級(jí)游基本醫(yī)械療保險(xiǎn)耕起付標(biāo)盲準(zhǔn)表2、最爬高支付辛限額：在一個(gè)個(gè)自然年恥度內(nèi)，愚參保人肺的住院劃費(fèi)用(坦包括允惕許基本灘醫(yī)療保泛險(xiǎn)統(tǒng)籌目基金支塔付的門(mén)惹診醫(yī)療答費(fèi)用)燙中在扣蹈除自費(fèi)閱、個(gè)人琴先負(fù)擔(dān)腐費(fèi)用、沾起付標(biāo)霜準(zhǔn)后，瓶累計(jì)達(dá)弱到上年救度昆明摔地區(qū)職徐工平均饞工資的矛4倍。原則上銳控制在斬統(tǒng)籌地蘭區(qū)職工摟年平均蜂工資的圾４倍左體右。到201爹2年底，舒全省城鎮(zhèn)全職工醫(yī)保浮政策范圍祥內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比第例已達(dá)到隙83%，虧實(shí)際報(bào)銷(xiāo)之比例達(dá)到帥76%左右趕。3、報(bào)銷(xiāo)略標(biāo)準(zhǔn)扣除不莫納入報(bào)虎銷(xiāo)范圍闊費(fèi)用和柴起付線(xiàn)蟻后，根杏據(jù)費(fèi)用尺金額大雷小，實(shí)勝行分段遠(yuǎn)按比例船支付。省本級(jí)基蕩本醫(yī)療保風(fēng)險(xiǎn)自付比厘例表注：退休良人員各段丘自付比例錫均為在職壓人員的60%。4、竄特殊門(mén)俘診補(bǔ)助只是一爐種補(bǔ)助熊，而不頁(yè)是補(bǔ)足軟。其原醒則是：蘿遵循科眨學(xué)分類(lèi)騎、堅(jiān)持詳對(duì)癥治脹療、定從期復(fù)查埋病情、津康復(fù)不漿再享受悠、統(tǒng)籌寨適當(dāng)補(bǔ)港助、費(fèi)持用共同杜分擔(dān)。做到“重鮮病多補(bǔ)、流小病少補(bǔ)界、治愈不韻補(bǔ)”。特殊病嘗門(mén)診補(bǔ)所助的定初義特殊病熄門(mén)診補(bǔ)偷助（以噸下簡(jiǎn)稱(chēng)鍬“特門(mén)啦”）是農(nóng)在建立粱統(tǒng)帳結(jié)宗合的醫(yī)世療保險(xiǎn)慣制度過(guò)患程中，白為減輕縫部分參炒?；颊邫n個(gè)人負(fù)嗓擔(dān)，減帆少門(mén)診屯擠住院貫現(xiàn)象的尺發(fā)生，車(chē)針對(duì)少遲數(shù)病情較綁重、病幻玉程較長(zhǎng)煎、門(mén)診刃治療費(fèi)林用較大的參保蓮患者實(shí)扛行的門(mén)蓬診醫(yī)療羞費(fèi)的部著分補(bǔ)助挽。目前納斗入省直億醫(yī)療保刮險(xiǎn)特殊困門(mén)診補(bǔ)姻助的病副種共計(jì)35種，具體義如下：醫(yī)保病酷人到定報(bào)點(diǎn)初審安醫(yī)院醫(yī)夠?？偏@退取審核懶結(jié)果、褲領(lǐng)取《門(mén)診特殊頁(yè)病種專(zhuān)用抬病歷》,享受特門(mén)狡補(bǔ)助提供資料季：?jiǎn)挝唤榧步B信，《醫(yī)保診療氧手冊(cè)》，門(mén)診牌病歷，泰有關(guān)住駁院病歷悼資料，寄一寸照閥片2張定點(diǎn)醫(yī)預(yù)院初審醫(yī)保局禾審核定點(diǎn)醫(yī)拐院由定點(diǎn)亮醫(yī)院統(tǒng)茶一申報(bào)伸，醫(yī)?；置堪胫杲M織淋有關(guān)臨腸床專(zhuān)家輛審核醫(yī)保局將駕審核結(jié)果趴及《專(zhuān)用病汽歷》返回定路點(diǎn)初審令醫(yī)院醫(yī)菊?？剖∪嗣窨s慧醫(yī)院湘雅醫(yī)街院省腫瘤蕉醫(yī)院省腦科醫(yī)噸院向定點(diǎn)醫(yī)柱院提交申眨請(qǐng)表進(jìn)行脖初審：特殊門(mén)悼診申報(bào)工程序由單位醫(yī)獅保專(zhuān)管員霸攜有關(guān)資強(qiáng)料直接報(bào)搶醫(yī)保局，壞醫(yī)保局組織傳有關(guān)專(zhuān)家事及時(shí)（每迫月一次）叔審核，審奴核通過(guò)后立即哄進(jìn)行特魯殊病種辯登記，東并辦理《門(mén)診特宗殊病種怎專(zhuān)用病歷》，即可占享受特尾門(mén)補(bǔ)助例。尿毒癥、挺腎移植術(shù)扎后、惡性粥腫瘤放化某療三大病啄種特門(mén)審屆批“綠桃色通道策”；5、不母能納入涂報(bào)銷(xiāo)范蠻圍費(fèi)用1）全朗自費(fèi)項(xiàng)郊目。“投三個(gè)目習(xí)錄”即詞基本醫(yī)蛇療保險(xiǎn)草藥品目炸錄、診獸療項(xiàng)目帥目錄和唇醫(yī)療服章務(wù)設(shè)施狼標(biāo)準(zhǔn)目憲錄規(guī)定采外的費(fèi)勸用，如添超標(biāo)床距位費(fèi)，緊全自費(fèi)廚藥品和勢(shì)診療項(xiàng)澤目費(fèi)等獨(dú)；2）部分乳自費(fèi)項(xiàng)目聾。屬于三材個(gè)目錄內(nèi)如，但需部龍分自付的矛費(fèi)用，如福乙類(lèi)藥品輕和特檢、雹特治項(xiàng)目角的個(gè)人需孫按比例自扇付部分費(fèi)產(chǎn)用。醫(yī)保統(tǒng)籌戰(zhàn)基金不予躍支付費(fèi)用且的診療項(xiàng)押目范圍(一)材服務(wù)項(xiàng)閥目類(lèi)1．掛榴號(hào)費(fèi)、造院外會(huì)左診費(fèi)、磚病歷工烏本費(fèi)等擊；2．出壇診費(fèi)、稱(chēng)檢查治冠療加急增費(fèi)、點(diǎn)抹名手術(shù)莖附加費(fèi)孫、優(yōu)質(zhì)扣優(yōu)價(jià)費(fèi)鞠、自請(qǐng)傲特別護(hù)應(yīng)士等特憲需醫(yī)療釋服務(wù)(險(xiǎn)如：點(diǎn)室名手術(shù)燃、點(diǎn)時(shí)淋手術(shù)、掏點(diǎn)名會(huì)具診、點(diǎn)概名檢查疲、點(diǎn)名罪護(hù)理、馳加臺(tái)手軌術(shù)、電京話(huà)預(yù)約開(kāi)看病、嫁家庭醫(yī)熱療保健鑄服務(wù)、移特殊病蜘房費(fèi)等慈)。醫(yī)保統(tǒng)盼籌基金匯不予支號(hào)付費(fèi)用奪的診療喬項(xiàng)目范攝圍(二)來(lái)非疾病懸治療項(xiàng)族目類(lèi)1．各種怖美容、健悔美項(xiàng)目以徑及非功能指性整容、跑矯形手術(shù)傷等(如：荒割六指、懼單眼皮改掌雙眼皮、外斜視矯正泳術(shù)、原唇伶變薄術(shù)、質(zhì)矯治口吃鉗、治療雀哭斑、老人支斑、色素刷沉著、腋竭臭、脫發(fā)侮、白發(fā)所括發(fā)生的醫(yī)薄療費(fèi)、脫伸痣、穿耳真、平疣、眉美容、潔銳齒、鑲牙搶、牙列不占整矯治、稀色斑牙治士療、假發(fā)趙的費(fèi)用等安)。2．各礙種減肥亂、增胖銷(xiāo)、增高窮項(xiàng)目的嫩一切費(fèi)充用。3．各純種健康釋體檢、紗婚前檢鄰查、游屆泳體檢卸、出境梅體檢費(fèi)糞以及出蠶國(guó)工作左、探親召、考察叉、進(jìn)修絕、講學(xué)苦期間所揀發(fā)生的捆醫(yī)療藥娘品費(fèi)用熟。4．各種債預(yù)防、保邀健性的診妥療項(xiàng)目(姿如：各種壞疫苗、預(yù)畢防眼藥、忠預(yù)防接種動(dòng)、疾病普噴查、疾病誓跟蹤隨防頓費(fèi)等)。5．各雙種醫(yī)療喇鑒定、帖醫(yī)療咨洋詢(xún)(如鉗：心理掌咨詢(xún)、第健康咨鳥(niǎo)詢(xún)、疾勢(shì)病預(yù)測(cè)竟費(fèi)等)勞。醫(yī)保統(tǒng)齡籌基金叮不予支季付費(fèi)用顯的診療喘項(xiàng)目范奶圍(三)診滴療設(shè)備及少醫(yī)用材料娃類(lèi)1．應(yīng)藏用正電譽(yù)子發(fā)射敢斷層掃筒描裝置嘴(PE殼T)、添眼科準(zhǔn)徒分子激忙光治療吸儀、人無(wú)體信息壞診斷儀臥器等現(xiàn)懶有的和發(fā)新開(kāi)展巖的大型兆醫(yī)療設(shè)坐備進(jìn)行劉的檢查昆、治療狐費(fèi)用(毀有規(guī)定蟲(chóng)的按規(guī)健定執(zhí)行巖)。2．眼鏡校、義齒、隨義眼、義肅肢、助聽(tīng)偶器等康復(fù)援性器具。3．各種袋自用的保侵健、按摩襯、檢查和輩治療器械廟(如：按結(jié)摩器、殘碎廢車(chē)、各導(dǎo)種家用檢誰(shuí)測(cè)治療儀罰器、彈性景繃帶、畸毯形鞋墊、艦皮鋼背甲熱、腰圍、古鋼頭頸、談胃托、腎桑托、宮托桃、疝氣帶乖、護(hù)膝帶手、提睪帶螺、健腦器蘿、拐仗、匹藥枕、藥津墊、墊敷藥袋、神功景元?dú)獯让①M(fèi)用)。4．省物磁價(jià)部門(mén)規(guī)首定不可單悟獨(dú)收費(fèi)的雹一次性醫(yī)究用材料。醫(yī)保統(tǒng)籌其基金不予辛支付費(fèi)用束的診療項(xiàng)谷目范圍(四)治螞療項(xiàng)目類(lèi)1．各各類(lèi)器官沾或組織歪移植的穿器官源藥或組織勁源(燒較傷病人客皮膚移日植除外拾)。2．近視?shū)P眼矯形術(shù)算。3．氣功禽療法、音居樂(lè)療法、化保健性的史營(yíng)養(yǎng)療法墓、磁療等畫(huà)輔助性治客療項(xiàng)目。醫(yī)保統(tǒng)船籌基金賣(mài)不予支膠付費(fèi)用辭的診療姥項(xiàng)目范咸圍(五)其獸他1．各但種不育毯(孕)次癥、性筆功能障六礙的診銅療項(xiàng)目溫(如：曠男性不端育、女跳性不孕約檢查、覽治療費(fèi)齒，鑒定究性病檢散查、治鋒療費(fèi)，逼違反計(jì)規(guī)劃生育種的一切揮醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)用)。2．各項(xiàng)賊科研的藥蓋物和儀器嚼的臨床驗(yàn)?zāi)套C項(xiàng)目。3．住誰(shuí)院期間著加收的嬌一切保鹽險(xiǎn)費(fèi)(庫(kù)包括安沒(méi)裝心臟口起搏器榜等各種洪人造器咱官移植記手術(shù)的弊保險(xiǎn)費(fèi)累)。2、城鎮(zhèn)居盞民基本員醫(yī)療保禾險(xiǎn)參保范圍城鎮(zhèn)中牽不屬于迅城鎮(zhèn)職聞工基本席醫(yī)療保積險(xiǎn)制度室覆蓋范笛圍的學(xué)燒生（包刻括大學(xué)席生）、辰少年兒叛童和其掃他非從悔業(yè)城鎮(zhèn)享居民，巧都可以燈參加城快鎮(zhèn)居民違醫(yī)療保雞險(xiǎn)?；I資標(biāo)描準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民砌基本醫(yī)療方保險(xiǎn)實(shí)行臭個(gè)人繳費(fèi)濫和政府補(bǔ)蓮助相結(jié)合眉的籌資機(jī)河制。政府哄對(duì)所有參換保的城鎮(zhèn)決居民給予剝補(bǔ)助，個(gè)都人適當(dāng)繳換費(fèi)，20蓄13年不亞低于60贏元，對(duì)于戒享受最低昏生活保障嗎的人等困完難群體政趙府再給予恩補(bǔ)貼。2屠013年職各級(jí)財(cái)政持對(duì)居民醫(yī)劑保參保補(bǔ)儀助標(biāo)準(zhǔn)為謠不低于人且均280程元，到2倦015年聯(lián)財(cái)政補(bǔ)助練將達(dá)到人料均360煤元。待遇標(biāo)助準(zhǔn)居民醫(yī)行保基金追主要用攔于支付塘住院和哨部分門(mén)肆診大病隆醫(yī)療費(fèi)珠用，并舊設(shè)有起迫付線(xiàn)和脈封頂線(xiàn)蛙。近年秒來(lái)，大懼部分地搭區(qū)建立未了居民眠醫(yī)保門(mén)街診統(tǒng)籌處，逐步若將門(mén)診勸常見(jiàn)病杜、多發(fā)此病納入靠保障范標(biāo)圍。2皮012音年底，恭多數(shù)地溜區(qū)城鎮(zhèn)激居民醫(yī)錦保政策肢范圍內(nèi)蔥住院費(fèi)錯(cuò)用報(bào)銷(xiāo)詞比例達(dá)友到70弟%以上賭，實(shí)際哨報(bào)銷(xiāo)比苗例60齊%左右暴。覆蓋范別圍農(nóng)村居民多數(shù)以家?jiàn)释閱挝慌⒓幼栽竻⒓右话阋韵伎h（市吊）為單蟻位進(jìn)行夕統(tǒng)籌3、新型農(nóng)村艷合作醫(yī)療以政府肅資助為晨主201唯3年人望均財(cái)政撲補(bǔ)助標(biāo)扎準(zhǔn)28引0元201役5年人珠均財(cái)政擋補(bǔ)助標(biāo)啟準(zhǔn)提高我到36苦0元個(gè)人繳費(fèi)頂為輔201炕3年人布均個(gè)人聾繳費(fèi)6司0元資金籌集三、醫(yī)保漸管理服務(wù)丟中的主要胞問(wèn)題與對(duì)功策1、醫(yī)輩保、醫(yī)崖院、患檔者關(guān)系余問(wèn)題2、醫(yī)療纖保險(xiǎn)基金泄支付壓力繡較大3、參保忘人員感覺(jué)辛個(gè)人負(fù)擔(dān)辮較重4、住院車(chē)醫(yī)療中的辱均次費(fèi)用懼問(wèn)題1、醫(yī)保炊、醫(yī)院、藝患者關(guān)系共問(wèn)題三者之間惜的關(guān)系醫(yī)院醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)醫(yī)第院醫(yī)療仙服務(wù)提供有償陶醫(yī)療服務(wù)代表參保桑人員購(gòu)買(mǎi)誼醫(yī)療服務(wù)巨、監(jiān)督醫(yī)去療行為提供有償湊醫(yī)療服務(wù)患者保障基槽本醫(yī)療心待遇參加醫(yī)保醫(yī)保與刊參?；嘉徽叩闹鲃僖苤饕求w參?；己苷邔?duì)醫(yī)貞保政策巷缺乏全讀面了解鳥(niǎo)，以及恭較高的竿醫(yī)療期飾望與基兵本醫(yī)療冤保障有豆限的報(bào)功銷(xiāo)政策滑之間的損矛盾。雹患者在群就醫(yī)時(shí)絡(luò)，希望積醫(yī)院為照其提供浸的服務(wù)白越多、榴越高檔配、個(gè)人踩自付越票少越好繭，而目追前醫(yī)保寄政策只目保障基患本醫(yī)療獄，醫(yī)院石只能?chē)?yán)盟格按照為醫(yī)保政堡策和有戴限的支挪付標(biāo)準(zhǔn)前進(jìn)行治蘇療。解決矛不盾的辦棗法醫(yī)保管魄理部門(mén)溝應(yīng)加大圓醫(yī)保政晚策宣傳金力度,犯簡(jiǎn)化洋辦事手旋續(xù),提絲式高工作北效率。仍醫(yī)保管珠理部門(mén)橋通過(guò)培漫訓(xùn)、咨拜詢(xún)、在您醫(yī)院設(shè)枕立宣傳賓板等多虎種渠道嘉宣傳醫(yī)隸保政策稱(chēng),特陷別是容勸易混淆掃的政策拔,盡可伙能讓參境保人員白在發(fā)生督醫(yī)療費(fèi)沉用之前或,就廣大致了瓦解自己斧應(yīng)當(dāng)承備擔(dān)的比秧例,鍵從而減矩少不必姑要的矛附盾。醫(yī)院與患償者的主要案矛盾醫(yī)療信息賴(lài)不對(duì)稱(chēng)與親患者醫(yī)療災(zāi)預(yù)期療效蔑之間的矛召盾醫(yī)院、鳳醫(yī)生逐買(mǎi)利行為許與參保失患者的跡個(gè)人負(fù)吹擔(dān)之間烘的矛盾醫(yī)生與遠(yuǎn)患者對(duì)倡醫(yī)保政推策的理籌解程度吊不同和賊宣講力澆度不夠址導(dǎo)致的摩矛盾。解決矛盾勢(shì)的辦法醫(yī)務(wù)人飄員應(yīng)積鳳極主動(dòng)兼地維護(hù)在患者的旺生命健掌康權(quán)、壘平等權(quán)崖、知情純同意權(quán)尼、參與暮權(quán)和隱工私權(quán)。掌握醫(yī)保秧政策，加施大對(duì)患者浪醫(yī)保政策萄的宣傳力維度醫(yī)院必貴須堅(jiān)持摩公益性秤和社會(huì)臂效益原踢則，在澇醫(yī)保制乓度約束呢下，合涼理爭(zhēng)取兩經(jīng)濟(jì)效鼓益。醫(yī)院與光醫(yī)保之疑間的主榮要矛盾一是醫(yī)保計(jì)基金的有市限性與醫(yī)廳療服務(wù)的須無(wú)限性之探間的矛盾滅。二是參保魯患者就診付數(shù)量的不京確定性與戲醫(yī)保量化銅指標(biāo)的固閥定性之間碑的矛盾。三是醫(yī)保出機(jī)構(gòu)審核偏的局限性致和患者病青情的復(fù)雜隨性變化性偶之間的矛床盾。解決矛失盾的辦督法醫(yī)保機(jī)執(zhí)構(gòu)與醫(yī)軋?jiān)汉炗喰鞔_的喇醫(yī)療保扮險(xiǎn)服務(wù)飼協(xié)議，踩規(guī)定合命理保障疾范圍，朱醫(yī)療機(jī)于構(gòu)嚴(yán)格櫻執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)配允合和接受步醫(yī)保機(jī)構(gòu)雄對(duì)醫(yī)?；浗鹗褂玫牧徍撕捅O(jiān)枯督，確保夢(mèng)醫(yī)保基金炭的合理使勺用。醫(yī)療保邊險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采作為基逢金的提錘供方應(yīng)灶加快建晌立對(duì)醫(yī)檢療機(jī)構(gòu)續(xù)提供服副務(wù)的約啞束體系侍和激勵(lì)鍛機(jī)制。2、醫(yī)瞞療保險(xiǎn)麥基金支花付壓力即較大主要原咳因一是退休薄人員比例屈偏高，導(dǎo)剖致劃入個(gè)猛人帳戶(hù)比暗例高，統(tǒng)荷籌基金占障總收入的傳比例偏低林。二是人艇均繳費(fèi)紹基數(shù)上沿升速度涼低于社不會(huì)平均裙工資增炊長(zhǎng)速度蛇，征繳伸相對(duì)減妥少。三是新醫(yī)家改以來(lái)，滾醫(yī)保待遇翠水平持續(xù)合提高，基書(shū)金壓力不反斷增大。全省職鵲工醫(yī)保譜住院率仰增長(zhǎng)情里況全省歷年過(guò)職工醫(yī)保疲住院人次（單位：蓬萬(wàn)人次遇）職工醫(yī)殿保支付笑情況全省職巖工醫(yī)保目個(gè)人自疑付比例松變化情芒況歷年全吹省職工靜醫(yī)?；鶏徑鹬С隽以鲩L(zhǎng)圖班（單位太:億元庭）四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擴(kuò)張，醫(yī)療費(fèi)用脅上漲快，謎均次住院誓費(fèi)用與住鐵院率持續(xù)旁增長(zhǎng)。全省20鄰08年、揮2009稱(chēng)年、20邪10年、逮2011原年、20帝12年均便次住院醫(yī)捧療費(fèi)分別踩6218乳元、63陡94元、翻6757毯元、72稿79元、撥7272且元。五是醫(yī)療料機(jī)構(gòu)違規(guī)規(guī)騙取、套傻取醫(yī)?；敖鸬默F(xiàn)象慰層出不窮鏡。過(guò)度醫(yī)療頂、掛床住枯院、分解噴住院、診傲斷升級(jí)、揀降低入院推指征標(biāo)準(zhǔn)減、冒名住壺院、虛假紛診療等現(xiàn)功象在一些窄醫(yī)院不同屋程度地存慨在，直接鞠導(dǎo)致基金蓮流失。確保醫(yī)盜?；鹱谄椒€(wěn)運(yùn)居行的措掘施1、嚴(yán)格匹核定基數(shù)互、依法依興規(guī)征繳。2、加肉強(qiáng)監(jiān)督蹈管理、石嚴(yán)防基采金流失打。3、積極鐘推行醫(yī)療豬保險(xiǎn)付費(fèi)墨方式改革膏與總額控群制。3、參斤保人員扁感覺(jué)個(gè)徐人負(fù)擔(dān)舅較重主要原因一是醫(yī)袍療資源址配置不博盡合理必，醫(yī)院擋盲目追甚求醫(yī)療復(fù)設(shè)備的消檔次和陷醫(yī)院的樣硬件規(guī)才模，重壘檢查、嗚多檢查尸轉(zhuǎn)嫁醫(yī)洞療成本脆。二是部分華醫(yī)生唯利暴是圖，為茅拿回扣，吹超醫(yī)保藥顆品目錄開(kāi)模高檔藥、液進(jìn)口藥、啊高價(jià)藥，亞增加患者原負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)院牲為應(yīng)對(duì)醫(yī)袋?？己?，財(cái)要求住院寄患者門(mén)診高購(gòu)藥或繳茅費(fèi)轉(zhuǎn)移費(fèi)妥用指標(biāo)。四是藥長(zhǎng)品價(jià)格吹虛高不皂下，過(guò)梁度醫(yī)療服、濫用例藥物，扯藥占比遞居高不眼下。從葛蘭演素史克役看跨國(guó)魯藥企如碰何在華熄行賄國(guó)內(nèi)藥企隔的相關(guān)費(fèi)與用情況根據(jù)同免花順I(yè)彼fin玻d數(shù)據(jù)宰統(tǒng)計(jì)，鈔201穴2年1鄰40家梢上市藥盜企的累廢計(jì)銷(xiāo)售壯費(fèi)用高慰達(dá)49艱8億元源，遠(yuǎn)遠(yuǎn)晝超過(guò)他俱們創(chuàng)造塘的同期禁凈利潤(rùn)編310授億元。恒瑞醫(yī)藥組2012四年?duì)I業(yè)收枝入只有5東4億元，采而銷(xiāo)售費(fèi)劉用高達(dá)2族3億元；丘華潤(rùn)三九校營(yíng)業(yè)收入候只有69號(hào)億元，銷(xiāo)啄售費(fèi)用是酬22億元都。201閉2年年此報(bào)顯示裝，上市陰公司中圾新藥業(yè)酬、益佰輝制藥、強(qiáng)昆明制限藥、同胖仁堂和謀東北制佩藥，2訂012嘴年凈利遲潤(rùn)分別擴(kuò)是4.貓4億元冷、3.回3億元匪、1.謙82億能元、5乞.7億未元和1驚488解萬(wàn)元，吳而同期肯會(huì)議費(fèi)覺(jué)用分別膝是4.償7億元然、2.束95億棄元、2易.72焦億元、資2.1沒(méi)7億元免和2.頸1億元壇。7月2姿3日，煉央視新?lián)衤?+枯1報(bào)道蹄了漳州削市紀(jì)委療查處的園醫(yī)生腐地?cái)“讣荆骸皬牟萁衲昴陦撼踔两袂?，他們蒜用了近衫半年的雁時(shí)間，疾共發(fā)現(xiàn)蔑市直區(qū)裂縣73傳家醫(yī)院援涉嫌醫(yī)帝療腐敗滿(mǎn)，包括囑22家聞二級(jí)以扎上的醫(yī)哈院，無(wú)遲一幸免倘、全部驕