腦梗死的分型與分期治療

腦梗死的分型與分期治療第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血的病理生理一.腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死二.缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四缺血半暗區(qū)（penumbra）Astrup（1981年）提出在不可逆損害的缺血中心區(qū)周圍存在著自發(fā)腦電活動(dòng)消失、而離子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不受影響的移行區(qū)，一段時(shí)間內(nèi)可挽救的腦組織第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四MRIforAcuteStrokeTrialsdiffusion/perfusionmismatchfinallesionvolumehoursdays-weeksAlbersGW.Stroke1999;30(10):2230-2237.Tissueatrisk第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血的病理生理如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前，恢復(fù)血供，同時(shí)抑制再灌注損傷，臨床的癥狀體征是臨時(shí)的如果血流中斷時(shí)間延長(zhǎng)、或恢復(fù)血供時(shí)未有效抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷（梗死）和持久的神經(jīng)功能缺損（高致殘）

第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血的病理生理時(shí)間窗

半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的過程，在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織，而這一段時(shí)間即稱為“時(shí)間窗”再灌注時(shí)間窗：使血栓溶解、血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，以避免缺血半暗帶腦組織壞死、防止缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大的最為關(guān)鍵的時(shí)間第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療時(shí)間窗（TherapeuticTimeWindow)治療時(shí)間窗：最早開始治療可獲得腦功能改善的時(shí)間，可能與再灌注時(shí)間窗重疊，最晚的可能遲至梗死恢復(fù)過程后期依然存在動(dòng)物研究表明“再灌注時(shí)間窗”為1-3h從實(shí)驗(yàn)推導(dǎo)人的“治療時(shí)間窗”為6～8h第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦缺血的病理生理再灌注損傷當(dāng)腦血流的再通時(shí)間超過“再灌注時(shí)間窗”，則加劇腦損傷目前把腦缺血的治療時(shí)間窗定為6小時(shí)以內(nèi)治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時(shí)恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)胞，改善預(yù)后第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗塞的病理分期1.超早期：1-6h，腦組織改變不明顯，屬可逆2.急性期：6-24h，缺血區(qū)蒼白，腦組織輕度腫脹3.壞死期：24-48h，腦組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限不清，細(xì)胞大量死亡4.軟化期：3天-3周，病灶液化變軟5.恢復(fù)期：3-4周后，壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性期綜合治療新策略0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)評(píng)價(jià)診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓可能的藥物治療：動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥腦缺血病理生理變化特點(diǎn)第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性一、溶栓復(fù)流治療的需要腦梗死不是單一疾病，而是一組不同類型疾病的總稱不同類型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸不同閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決定梗死灶的范圍和位置梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性已經(jīng)進(jìn)行的5個(gè)大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)MAST-1（失敗）MAST-E（失?。〢SK（失?。〦CASS（失敗）NINDS（成功）第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性以上試驗(yàn)病例均根據(jù)臨床和CT排除腦出血，達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，排除禁忌癥后入選，均不區(qū)分腦梗死的類型沒有明確血管病理或卒中的原因，沒有把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ)更甚者不知道是否有血栓的存在第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性3小時(shí)內(nèi)所有CT懷疑急性腦梗死患者均溶栓，會(huì)造成腦出血和死亡增加僅以存在腦缺血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究是浪費(fèi)精力、時(shí)間和資金因此，溶栓前必須分型，選擇合適的亞型病例，取得理想的療效第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性二、藥物臨床療效評(píng)價(jià)的需要大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究不能保證不同地區(qū)、種族、國(guó)家的研究中亞型構(gòu)成的一致性阿司匹林治療急性腦梗死的兩個(gè)研究國(guó)際卒中臨床試驗(yàn)（IST）中國(guó)卒中臨床試驗(yàn)（CAST）兩組結(jié)果相似，腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林是有效、安全的但兩組亞型的療效分析結(jié)果有明顯差異第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四按OCSP分型比較IST和CAST療效

IST例數(shù)6月療效CAST例數(shù)14天療效

TACI4638(24%)有效1883(9%)有效

PACI7921(40%)有效11445(55%)有效

POCI2228(12%)無效1444(6%)有效

LACI4657(24%)無效6263(30%)有效IST證明了ASA對(duì)血栓形成的預(yù)防作用，但對(duì)腦卒中無直接治療作用CAST超出了ASA的本身藥理作用，亞型確定是否準(zhǔn)確第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死分型與分期治療的必要性藥物作用機(jī)制不同，對(duì)不同腦梗死亞型所產(chǎn)生的療效不同腔隙性腦梗死的經(jīng)典定義是腦白質(zhì)缺血，而腦白質(zhì)不含突觸或受體復(fù)合物針對(duì)NMDA受體復(fù)合物的藥物就不可能有效因此必須區(qū)分不同腦梗死亞型，以正確評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的分型臨床綜合征頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈臨床病因動(dòng)脈血栓性心源性腔隙性其他發(fā)病機(jī)制血栓形成栓塞血液動(dòng)力學(xué)美國(guó)分類（Ⅲ）中腦梗死按三方面分型第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四LSR（LausanneStrokeRegistry）分型病因1978-1987（%）1988-1994（%）大動(dòng)脈粥樣硬化43.229心源性栓塞20.425小動(dòng)脈病13.221其他病因16.815不能確定病因6.410或復(fù)合病因腦梗死的分型第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四TOAST分型（1993年）TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment（急性卒中治療Org10172試驗(yàn)）的英文縮寫該試驗(yàn)是一個(gè)以觀察低分子肝素(Org10172)治療急性缺血性卒中的安全性及其有效性為目的的，多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究以患者的病因?yàn)榉中鸵罁?jù)除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查外，還需要其他一系列病因?qū)W診斷方法才能最終確診，其中包括：內(nèi)分泌學(xué)檢查、特異性病原體檢查等腦梗死的分型第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四TOAST分型（1993年）1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（腦血栓形成）

(Large-arteryatherosclerosis，LA)2.心源性腦栓塞(Cardioembolism，CE)3.小動(dòng)脈閉塞性卒中（腔隙性腦梗死）（Small-arteryocclusionLacunar，SA）4.其他原因引發(fā)的缺血性卒中(Strokeofotherdemonstratedetiology，SOE)5.原因不明的缺血性卒中(Strokeofotherundemonstratedetiology，SUE)第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的分型以上三種分型方法在發(fā)病急性期內(nèi)，在常規(guī)CT或MRI未能顯示梗死灶的情況下，都不能迅速準(zhǔn)確地確定分型，也是溶栓試驗(yàn)中不能進(jìn)行分型的原因第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的OCSP臨床分型牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型不依賴影象學(xué)結(jié)果提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位簡(jiǎn)單易行第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的OCSP臨床分型完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四MoroneyJT等按卒中綜合征分型大片半球綜合征小片半球綜合征腔隙性綜合征腦干/小腦綜合征與OCSP分型基本一致第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗塞的CT分型按照病灶大小和多少分型大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5cm小梗死：1.6-3.0cm腔隙梗死：1.5cm以下多發(fā)梗死：多個(gè)中、小血管及腔隙梗死第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的分型治療目的區(qū)分輕重緩急實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方案防止重癥輕治，輕癥重治第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的分型治療大梗死（相當(dāng)于OCSP型的TACI）

減輕腦水腫、降顱壓、手術(shù)、時(shí)間窗內(nèi)溶栓中梗死（相當(dāng)于PACI、較重的POCI）

時(shí)間窗內(nèi)溶栓、減輕腦水腫、降顱壓小梗死（較局限的PACI、較輕的POCI）

改善腦微循環(huán)腔隙性梗死

改善腦微循環(huán)多發(fā)性腦梗死

按輕重情況，分別采用小或中梗死的治療方案第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的分期治療適用于腦血栓形成或栓塞引起的急重型腦梗死（TACI、PACI和部分POCI），大多為進(jìn)展性卒中按病程分為4期復(fù)流時(shí)間窗期（3-6小時(shí)內(nèi)）腦水腫顱高壓期（6-12小時(shí)后）恢復(fù)期（2-4周后）后遺癥期（6月后）根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定時(shí)期第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)流時(shí)間窗期癥狀出現(xiàn)3-6小時(shí)內(nèi)在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流腦保護(hù)目前無公認(rèn)有效的藥物全身亞低溫（32-35℃）第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦水腫顱高壓期復(fù)流時(shí)間窗后，即發(fā)病超過6-12小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小、腦水腫和顱高壓的程度不同，可持續(xù)2-4周治療對(duì)策對(duì)癥治療外科治療第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四恢復(fù)期與后遺癥期恢復(fù)期腦水腫顱高壓癥狀消退后進(jìn)入恢復(fù)期一般支持性治療通過功能鍛煉，康復(fù)治療逐步改善后遺癥期腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)功能鍛煉，康復(fù)治療第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星