不同病因重癥心力衰竭急診救治

不同病因重癥心力衰竭急診救治對策

北京同仁醫(yī)院急診科傅研

引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀心血管疾病治療面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。流行病學資料

重癥HF一年的死亡率達50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預后嚴重。重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏不同類型的難治性HF急診救治心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調節(jié)劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑14冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發(fā)病機制：

*

心肌缺血導致心室重構

*神經內分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加慢性收縮性HF急性失代償期患者評價

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；

HF的客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

治療血管擴張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調整用藥劑量）靜脈持續(xù)應用硝普鈉為首選。同時應用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量）。

治療

臨床癥狀改善,水鈉潴留消退時,逐漸停用靜脈血管擴張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量心功能改善至Ⅲ級以內時，開始應用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調整劑量致改善癥狀的最小劑量。慢性收縮性HF遠期治療

2001.ACC/AHAHF

治療指南1.根據(jù)相關指南控制高血壓、高血脂，改變增加HF危險的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險因素的患者stageA（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結構改變，stageB/NYHAI級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應用。4.根據(jù)臨床試驗結果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調整劑量。治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴LVEF降低，NYHAII級、III級病情穩(wěn)定者均必需應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。β-阻滯劑應在心力衰竭血流動力學穩(wěn)定的基礎上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達最大耐受量或靶劑量。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現(xiàn)。治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應用。DIG試驗的結果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。8.螺內酯（安體舒通）可降低Ⅳ級心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。治療指南10.不主張常規(guī)應用抗凝治療,僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分數(shù)極低患者或有心內血栓者11.必須鼓勵運動，以避免去適應狀態(tài)。但不主張僅通過運動預防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對手術治療做出評價，對有明顯血流動力學影響的瓣膜狹窄或關閉不全主張行瓣膜置換或修補術。13.停用臨床對HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。風心病

國際上對所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術置換瓣膜

嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應當考慮外科換瓣，即使心功能已經嚴重受損。風心病嚴重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

風心病

1.祛除風濕活動病因，評價瓣膜手術可行性2.扭轉失調的電解質(血清鈉125mmol/L以下應謹慎補充1.5%-3%的氯化鈉溶液）3.嚴格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥(1)間斷補充白蛋白(2)積極靜脈應用速尿（劑量據(jù)尿量調整最大劑量不超過1.0g/日）(3)口服安體舒通（注意補鉀）

注意事項慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經內分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據(jù)表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術治療。ACEI有擴血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負荷或容量負荷過重，沒有特殊內科治療。

注意事著項血管擴張寨劑主要用風于主動脈凡瓣關閉不翠全（AR蠶）的患者領適應癥如邪下:①有癥狀重羊度心衰因萍其他疾患吹而無法手切術者②重度心衰曠換瓣術前燒短期治療③無癥狀顫的AR罷患者已牲有左室生擴大，恨收縮功夕能正常功，可長銹期應用債，延長湖代償期④已換瓣但商持續(xù)收縮撕功能異?？?。注意事是項負性肌力慚藥β受體紡阻滯劑禁釣用于主動裝脈狹窄患欺者,僅適助用于房顫晉并有快速離室率或舒有竇性心螺動過速時挨。二尖瓣狹托窄伴房顫趟的病人發(fā)塑生卒中的謙危險性高淹,應當膠使用抗凝蒜藥物。肺心病右心衰計竭失代至償期愈急診救寇治程序通暢呼軌吸道,量盡早給璃予足量蔑強力靜躲脈抗生財強調“注重錘出到擊”，渡在細菌寨培養(yǎng)回貨報前可蔥經驗性池用藥(嫌泰能)稱。選擇有效檢的肺動脈嶼及肺小血缺管擴張劑賭(靜脈應外用壓寧定群、硝普鈉沾、氨力農悲及ACE雨-I制劑親、氧療，董ACEI默制劑開搏速通12.船5mg袋Q6h含辛服亦可達逗到相似的卻治療效果鏡)。注意事冠項(1)洋地黃往絞往用致常父規(guī)量的1厲/2—2毀/3,御因缺氧增刻加洋地黃返類藥物的夕敏感性(2)糾正電解雷質失調多盼同時存在沙二氧化碳坐潴留，在木右心衰的贏基礎上多成合并肺性鉤腦病、難話治性低鈉嚇、低氯血嚇癥，為死汽亡及心衰波難以控制扶的原因(3)仗小量臺間斷使璃用利尿深劑(監(jiān)榨測電解秤質)擴張型背心肌病晚期預抱后差藥物治療統(tǒng)效果不佳需要進行乓心臟移植擴張型心恭肌病修急診蛾救治程序1.根據(jù)診腿斷標準抓明確病訂人患有淋HF2.約明確現(xiàn)絮有的疾景病特點枝，肺水喘腫、妨呼吸困難、鼻乏力能、外周讀水腫3.評價癥天狀的嚴青重程度及確定治緒療方案類型

癥狀UCG特征治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功能減弱伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細胞水平上防止心肌重構的進行性加重，調整體液內分泌，緩解病情進展起著較重要的作用，預后較好。Ⅱ全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者全心明顯擴大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動明顯減弱，左室EF25%以下者預后很差加強利尿劑的應用、非洋地黃類正性肌力藥物的應用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農（50μg/Kg/min負荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴重水腫血液濾過血液透析Ⅳ同時存在完全性左束支傳導阻滯的擴張型心肌病頑固性心功能不全雙腔起搏器植入難治性蜓HF的雞藥物應蔽用血管擴張傷劑通過擴舉張小動鴨脈，小酬靜脈，邁阻斷H賺F時的終反饋機悠制，降江低HF江時增高妨的心臟較前后負向荷，增紅加心搏屢出量，扭減少心萍肌耗氧趟量，減絨輕肺淤頂血，改遭善血流依動力學差障礙，牌應為缺棋血性心晌臟病H胃F治療似的基礎妨。血管擴草張劑的武選用，粱應根據(jù)蛇心臟的谷解剖改列變及外鍛周阻力不的大小豎，特別疾是血壓黨的變化眾而決定學選用何惠種制劑礙。硝普鈉用法與用緞量通常以5宋0mg溶投于5%G檢S500購ml中，友或50占mg加入窮NS50脖ml中泵遮入，初始撐劑量為1歷2.5μ蝦g/mi江n,每5衛(wèi)min增魯加5-1鋼0μg，跪直至療效訂出現(xiàn)或有挎低血壓副春作用為止開，維持量誤50μg盡-100明μg/m噸in,滴步注小劑量祥多巴胺2洲0mg與與50mg吼硝普鈉聯(lián)婚合應用，蒸具有最佳撇的協(xié)同作碼用，一般螞用3-5艇天。硝普鈉注意事項禁忌突然斗停藥,以潛免造成心溉停跳或加鄰重泵衰竭小劑量開販始,持續(xù)喘用藥癥狀紀改善后逐噴漸減量撤藥前加鵲服口服的子血管擴張齡劑ACE座I制劑及汁а-受體綁拮抗劑。硝普鈉適應癥：①冠心父病、高謹心病合移并左心飛衰；②動脈悼瓣或二孤尖瓣關擺閉不全銅導致的撐心衰；③重度心白衰在正規(guī)暖的強心、敵利尿劑等陜治療基礎上仍呈不能控絕制時；④慢性趴心衰急衡性惡化曲時；⑤急性心小梗心功能其衰竭。硝普鈉禁忌癥：①、低北血容量重未糾正震前，應桿用硝普獎鈉是禁篩忌癥；②、單純喬瓣膜狹窄富所致的心鋸衰；③、嚴招重肝腎悅功能障電礙者禁軋用，因去易引起柳硫氫化鈴物毒。不良反應：①、低血姨壓狀態(tài)；②、氰化瓜物性反應灑，故最好嫁監(jiān)測血中緩硫氰酸鹽嫂水平，出腎現(xiàn)惡心，落嘔吐，大魯汗，頭暈盆時應注意筋中毒。硝酸異山涂梨酯用法與用闊量選用NS另DN50傅mg原液缸50ml布微量泵輸培入初始劑量信1-2m擊g/h，金根據(jù)病人遲心率和血典壓每隔2盡0-30借分鐘遞增村2mg/調h，直至巖達到最佳爭治療效果歷為止，通丹常一般劑抗量為3-看9mg/昂h，治療刪可持續(xù)3銹-9天，融一般不超陡過2周。硝酸異山插梨注意事蝴項√靜脈用藥您能迅速達筒到治療量熄血濃度√靜脈用藥雄避免肝臟浩首過效應√靜脈用雙藥易于肅維持恒診定血漿艙濃度√輸注停東止后很鄉(xiāng)豐快消失√個體差異恒較大√腎功能歐不全患凍者常規(guī)末用量未淹發(fā)現(xiàn)中獲毒反應洋地黃特類藥物應用注意守事項√用藥前刑應了解思洋地黃暮近期用扁藥史、辦用藥劑怠量，重速視電解始質、肝毛腎功能槽情況，猜注意心御電圖、魔及相關話藥物的趨血液濃齒度監(jiān)測宏.√聯(lián)合應蓮用奎尼蜂丁、異捧搏定、址胺碘酮巡壽等藥物隊可使洋仿地黃血麻漿濃度燥增高，咱應用血據(jù)管擴張銀劑如硝龜普鈉可繳降低地饞高辛濃墨度，卡姻托普利球可使地紐奉高辛濃省度升高霞?！汤夏昊颊擢M常伴有血券漿肌酐清暴除率下降滲，常規(guī)用薦量可出現(xiàn)乞洋地黃中膽毒，注意托減量，腎完功能不全佛患者可根牽據(jù)血漿肌除酐清除率墨調整用量寫。洋地黃適掌應癥洋地黃啟是房顫純和有癥疼狀心力挖衰竭的保適應癥酒。無論左室沈功能異常展是否，病慘因如何，兔為減慢心民室率、改塑善癥狀和公心功能，包都應使用窩此類藥物鈔。聯(lián)合應用敗β-受體借阻滯劑和搬洋地黃的代效果優(yōu)于麥單獨使用斑二者其中摧之一。洋地黃類晴藥物禁忌癥洋地黃中敬毒、心動忙過緩、I淡I-II焦I度房室粉傳導阻滯組、病竇綜允合征、頸灰動脈竇綜營合征、W旱-P-W揉綜合征、剩肥厚梗阻去型心肌病蓄、電解質敢紊亂，低獸鉀血癥和戰(zhàn)高鈣血癥肚、腎功能搞衰竭晚期洋地黃怪過量及屋中毒反渣應治療消化道緒癥狀常雀為洋地父黃中毒占的信號蟻。神經精神叢癥狀及色延覺改變。心律失常漆：常見的酬有室性早壇搏、室性軟二聯(lián)律或康三聯(lián)律。在治療遇過程中哨，若達略到洋地免黃體存胸量，但睬HF的聰臨床癥慮狀無改百善或有庭加重，民應警惕哄洋地黃改中毒。DIG實灰驗DIG涂研究觀激察了6處800倒例竇性故心律、丸EF≤徒O.4拉5及9扎88例仍竇性心和律EF星＞0.是45(怎舒張功嫩能障礙蜻為主)速的中,歉輕度H鋼F患者薯,在刪常規(guī)使退用利尿腳劑和A贈CEI錫的基礎約上加用傍地高辛評或安慰役劑,物隨訪2丟8-5分8個月蘋(平均睜37個消月).DIG研究結果√地高辛不鵲僅可用于括HF伴竇薄性心律者鵲,也可用巴于舒張功共能不全者躁.√經1-3陽個月的地略高辛治療饅,可改破善中輕度范HF患者嘆的癥狀,寺提高生堪存質量,輝增強心功偶能和運動榆耐量,√沒有證據(jù)苦表明地高蘭辛可使無泄癥狀的左友室收縮功乒能障礙(吃NYHA劉心功能I蕉級)獲益法.不論消是竇性心翻律還是房帶顫,缺芬血性還是旱非缺血性喇心臟病,對是否和并塘使用AC輔EI,均開可獲益.√HF治療陳中使用洋硬地黃的意戴義在于改納善癥狀,禮但尚無蹈提高生存巡壽率和改善彼預后的有旨利證據(jù).下列情勺況應監(jiān)宴測血漿屆地高辛醬水平：（1）老年人；（2）患者依從鉤性較差；（3）過量服相用；（4）與影響匹地高辛房誠濃度的竹藥物合領用，如為胺碘酮俱、維拉拳帕米。目前尚穴不能確戲定大劑隱量地高晃辛對H淺F的治訴療是否蟻比小劑雄量更有航效；小訓劑量地蒙高辛（您0.1顆25m蚊g-0放.25燈mg/估d）更映加安全治，低劑泥量的地夜高辛即舞能改善我HF患抄者的左罷室功能孕，又能石糾正神噸經內分籠泌異常汁。洋地黃中練毒的檢測梯及治療血清洋腎地黃濃暈度，>墨2ug視/l為姓過量；小劑量免西地蘭掀負荷試信驗，若輛西地蘭索0.2鳴mg靜注后心率補增快，心至律失常加赤重或出現(xiàn)閑新的心律失常攪，提示遣洋地黃喪過量。治療主要蛋是停用洋律地黃制劑茅，同時補分鉀，補鎂，加速很洋地黃排鋸泄，對癥褲治療和用桂洋地黃糖甙特鐮異抗體午。基礎研究基證實AC透EI能逆主轉左心室獄肥厚，防喊治心室重船構(ve脂ntri隸cula赤rre您mode刮ling摔),有呀可能在相她當程度上桂逆轉心力蚊衰竭的病倦理過程，懶被譽為治工療心力衰邊竭藥物中峰的“希望嚴之星”。作用機著制：心衰時慨循環(huán)性糾RAS鏈激活，名ACE民I對循茂環(huán)及心西臟局部島RAS廳的直接誘作用，機抑制了慚心肌間核質細胞按及膠原估的生成嫩，抑制廚了心肌基梗死后沃心室的罵重構。冠心病心稠力衰竭，ACE層I通過抑盞制心肌翻局部RAS，改善冠確脈循環(huán)，鋼擴張冠狀逼動脈。同園時，ACE濫I可增加局漿部緩激肽律水平，而面緩激肽具焦有擴張血餡管、輔助奔降壓的作福用。降低血丟漿纖維電蛋白原胞水平，朵通過改詠善胰島獸素抵抗學的代謝拍效應在不高血壓將、肥胖季、脂代媽謝異常亂在動脈位硬化性敲心血管緣瑞病中可汪能具有元潛在的遵治療效貿應。血管轉信換酶抑崇制劑（套ACE邁I）血管緊張鴿素原血管緊張闖素I血管緊張會素IIAT2受體AT1受體其它AT受罪體緩激肽失活多肽血管擴惱張減緩增鴿生和疾沒病進展ACE抑制劑替代通路血管緊兩張素I蟲I受體拮抗捆劑??23ACE杯-I、焦血管緊洞張素I飯I受體占拮抗劑柳的作用啟機制注意事險項用藥前評沈估：應了何解患者的皮下列情況緩：血壓、輩腎功能、吧血清鉀水坦平、是否壞正在服用溜利尿劑、忘有無血容桑量不足現(xiàn)吧象、血清元鈉水平。監(jiān)測腎功仙能：服藥艘后一周應駝檢測腎功前能，如血涼清肌酐增更高40mol/押L，應考篩慮停用ACEI制劑；依患賴AII維持的單患者可引誘發(fā)腎溉功能不焦全。ACE惑I誘發(fā)的喪腎功能桶不全作睡用尤易擋出現(xiàn)于搶重度心梯力衰竭捷、低鈉煙血癥、到糖尿病繞、血漿悄腎素水鵲平明顯瞞升高和姻應用大暫量襻利疼尿劑。注意事項監(jiān)測血施鉀水平碑：血鉀壩水平十測分重要陜，特別吩對腎功厚能不全閥的病人土易引起搬高血鉀遼。如血饅鉀5.5m筆mol/滋L，不宜閉開始使冶用ACE逐I。ACEI應用后吩一周應炭復查血售鉀，如5.5擋mmo寒l/L應停用由。治療蜓中如血甚鉀不低方于4.0瞎mm揀ol/圣L，不必補撐鉀，明顯扶低血鉀可灣聯(lián)合應用覆保鉀利尿臟劑。收縮壓火低于1唯00m翅mHg回應在密跪切監(jiān)測溜下上調它ACE拍I用量趁;如患者再無癥狀安，在A泳CEI踏治療期棒間血壓炎低于9梯0mm雹Hg不需調普整用量誓。療效評虎估ACEI對于急性某心肌梗塞訪（MI）已有鳥充分的禾證據(jù)證領實ACEI在AMI后2周內應用漸，將會有仍利于那些貢無癥狀性閉左室功能錢障礙或明籃顯心力衰疏竭者，可弟使死亡率即降低。ACE枕I減慢進行鐮性的心室份擴張、伴龍發(fā)的梗死驅組織變薄住和非梗死戲組織的肥佛厚，其結恢果是減慢切左心功能材不全的進桌展速率。ACE勉I還起著灰預防心豪肌缺血境事件復吊發(fā)的直朽接作用斯。對已有左部心功能障抗礙，左室冒射血分數(shù)捐降至50%以下而尚劃無臨床心安衰癥狀這顏一階段需瞧用ACE眾I治療，叨這一理私論已為SAV杯E、SOLV品D試驗所杠證實。ACE鑼I可用于莫輕、中市、重度HF的治療，旨其療效與訴病因無相斤關性；血芒漿去甲腎棋上腺素、AngⅡ、腎源素活性懶水平較內高者，竿其療效改更為顯坐著，但蔬不高者激也同樣雀有效。SOLV南D試驗結果絕提示：ACE誦I治療組咱平均隨仔訪41地.4個凈月，總腔死亡率茅較對照想組下降衛(wèi)16%暑，因心殘衰加重攪所致死紛亡率下噴降22惡%。CON勒SEN徒SUS省-I臨床試驗琴，ACEI治療治孔療嚴重HF患者，汁隨訪6個月時，懸危險率下握降40%絨。27血管轉換溫酶抑制劑剪對腎功能低的影響使用該到藥建議用常規(guī)監(jiān)閉測腎功針能：（1）調財整用藥量返前后1-葉2周，達拐到靶劑量貢后3個月膨及6個月躍時；（2）烏當治療合改變可鵝能影響華到腎功反能時；（3）對信于過去或遇現(xiàn)在存在唐腎功能不辟全或電解公質紊亂的科患者，更應密切忽監(jiān)測腎功翠能;（4）星收縮壓昏低或血田肌酐高救于25致0μm跨ol/券l的患渾者更應數(shù)監(jiān)護；不良反應√與AII適抑制劑有憂關的副作美用包括低血件壓、腎功瘋能惡化、哀和鉀潴留憤?！膛c激肽積倒聚有關的侵副作用包括咳商嗽和血堅管神經摔性水腫鉆。β-受曲體阻滯翁劑適應癥對所有及穩(wěn)定的挖（NY漿HV）緊心功能肝II或木III甚左室收繼縮功能傷不全患刊者都應艱接受-受體僑阻滯劑映治療，召除非有隨禁忌癥獨或不能車耐受者斯應盡早邀開始應個用患者有心貧力衰竭的顆癥狀，但爽沒有體液哪潴留,或傻脫水的跡否象需用或近升期（5天抵內）用過京靜脈內血浙管擴張劑駝或正性肌燥力藥不宜尊應用-受體阻蜂滯劑應在治療仙心衰三聯(lián)勵基礎上加賭用，不應坊該首選或嘴單獨應β-受體狡阻滯劑的反作用是雙搜相的，最諸初是使心結力衰竭惡暗化，而長杏期應用可符改善心功蛙能Time澤cou佳rse耗ofe叉ffec伏tofbloc擊kers0Clin堂icalbene發(fā)fitsClin堪icaldet圓eri奏ora扭tio需n1–23–45–67–89–1賀011–涌12Mon奔ths33β-受李體阻滯裁劑給藥方熔法應從非利常小劑福量開始遵循個凱體化的悼原則并詳有足夠址時間（慌3-6膛個月）庫逐漸加歇量一般初始謎劑量為：咳比索洛爾席1.25啟mg/d無，美多洛斃爾12.浙5mg/壤d,卡維悲地洛3.陶125來mg/d如果患者課耐受低劑級量,再逐室漸增加-受體阻會滯劑的劑織量同時調創(chuàng)節(jié)利尿劑撿的用量一般2-都6周調整創(chuàng)劑量一次鑒，至臨床旬試驗中應壇用的靶劑避量。β-受林體阻滯銹劑臨床應登用卡維地洛：阻斷1、2、α受體紫是第三代哨非選擇性-受體貴阻滯劑姐，兼有1、2、α受體極阻滯和抗做氧化作用宇，保護心頓臟，降低店死亡率，荒增加LV劃EF，防盈止或逆轉拍AMI的釣左室重構駱作用，顯敗著降低左辦室內徑、忍EDV和狹ESV，蘿有效防止誓左室進行物性擴大。美托洛爾：脂溶挺性-受體溪阻滯劑店可降低疑心肌梗汗塞患者乳心臟猝門死的發(fā)鋼生率從兇而降低城總死亡愛率比索洛爾：多用獲于心力堡衰竭合貓并阻塞議性肺部跑疾患患其者的治瘡療。伴隨疾病柜的用藥問那題糖尿病合鐘并MI病勿人無論早桶期靜脈使恥用-受體挑阻滯劑殿，還是銳之后長援期口服-受體陸阻滯劑陵作為二島級預防懲，對于助MI總屢死亡率計與再梗汁死危險壇降低的贏程度明枕顯大于來無糖尿數(shù)病的M惑I病人朗。-受體阻第滯劑對M俊I后有左鐵心功能障鹽礙病人的添猝死和總盤死亡率降么低的程度脈也顯著大護于MI后桐無左心功過能不良的閱病人。對于沒有擔哮喘的C幸OPD患菌者應用B臥-受體阻求滯劑是安耀全的，同漏樣可以降免低患者的按死亡率。β-受體偉阻滯劑禁充忌癥絕對禁柿忌癥：支氣管溉哮喘、鹿嚴重支噴氣管疾選病、癥受狀性心爹動過緩蹲或低血添壓、心桑功能I細II-邊IV級爹患者、導病因不洲明。相對禁忌蒙癥：心動過凍緩，低幻玉血壓、濾不能耐曲受小劑鎖量β-耗受體阻備滯劑、奪以前使容用過β爛-受體盒阻滯劑挪，并因噴癥狀明把顯不能捐繼續(xù)使杰用、可徒疑哮喘辛或支氣浴管疾病栗。螺內酯2001組歐洲心力捕衰竭治療州指南均明雜確指出重添度心力衰扎竭（NY垮HAI繭II-Ⅳ忙級）的患醋者在應用李ACEI猾和利尿劑播的基礎上刻推薦使用艙醛固酮受孫體拮抗劑劃，以改善妙生存率和拌發(fā)病率。螺內酯叔的作用討特點√醛固酮受蟲體拮抗劑分預防和逆唐轉因高血誰壓導致的笛心肌重塑巖時，小劑制量優(yōu)于大地劑量；√小劑量市的安體親舒通（扛12.火5-5宏0mg消）和袢電利尿劑蕩與靶劑權量的A材CEI蕩聯(lián)合應芝用可顯沖著提高葡重度心括衰患者芽（NY湊HA歪III主-IV療級）的紅生存率正；√與ACE聯(lián)I聯(lián)合更岡有效地拮?？鼓I素-倦血管緊張惹素-醛固弱酮系統(tǒng)（RAA性S）。螺內酯望的注意事項√適用于重郵度HF（描NYHA暗III速-IV級燈），√與地高辛投、ACE熔I、β-第受體阻滯縫劑聯(lián)用具助有協(xié)同效典應，√是否應削用于心誦功能I坑I級或斬無癥狀去性左室耗功能異層?；颊咂錾行杼礁陀?；√使用大劑垂量螺內酯今及腎功能擇不全患者須易引起高量血鉀，聯(lián)穿用大劑量背ACEI眾時高鉀發(fā)掘生率明顯痰增高，密完切監(jiān)測血販鉀水平，妄用藥前若童血鉀高于述5.0m槍mol/兩l和肌酐圍水平高于鴿250μ婦mol/盼l時不宜艱應用螺內路酯。螺內酯不頭良反應痛經：新的選擇減性醛固酮催受體拮抗偽劑epl寧eren污one繳對雄激素忠和黃體酮桑受體的拮剛抗作用輕姑，可減少農痛經的發(fā)桑生男性乳房解發(fā)育和乳怒腺疼痛（發(fā)生率榨：螺內酯艱1