第八章腎臟的排泄功能

人體主要的排泄途徑排泄途徑排泄形式排泄物腎臟尿液水、尿素、尿酸、肌苷、無機(jī)鹽、藥物、毒物等肺氣體CO2、水、揮發(fā)性物質(zhì)等皮膚汗液水、無機(jī)鹽、少量尿素等消化管糞便膽色素、水、無機(jī)鹽、毒物等注：腎臟是主要的排泄器官目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)二、腎臟的功能概述：

排泄功能和內(nèi)分泌功能排泄功能

內(nèi)分泌功能維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定A腎小球A腎素的濾過B腎小管B促紅細(xì)胞和集合管生成素的重吸收（EPO）C腎小管和C前列腺素E2集合管的D1,25-雙羥VitD3分泌目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)三、腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)（一）腎單位和集合管目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)分布數(shù)量體積入出球小動脈髓袢腎素功能中外層皮質(zhì)85%--90%小入球小動脈﹥出球小動脈短多生成尿液內(nèi)層皮質(zhì)10%--15%大差異很小長幾乎無尿的濃縮與稀釋皮質(zhì)腎單位近髓腎單位目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（二）球旁器

1.球旁細(xì)胞:

分泌腎素

2.球外系膜細(xì)胞：

吞噬功能

3.致密斑:

Na+感受器目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（三）腎血液循環(huán)特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)1、腎血液循環(huán)特點(diǎn)（1）血流量大，分布不均成人安靜時兩腎血流量1200ml/min腎皮質(zhì)94％腎外髓5％內(nèi)髓1％目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)腎的血液供應(yīng)腹主動脈腎動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈入球動脈腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)出球小動脈腎周毛細(xì)血管網(wǎng)小葉間靜脈弓形靜脈葉間靜脈腎靜脈目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（2）、在腎內(nèi)兩次形成毛細(xì)血網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高----利于濾過（入球小動脈口徑﹥出球小動脈）腎小管周毛細(xì)血管網(wǎng)壓低----利于重吸收（出球小動脈細(xì)阻力大血壓降落幅度大）目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、腎血流量的調(diào)節(jié)（1）、腎血流量的自身調(diào)節(jié)RPF：腎血漿流量GFR：腎小球?yàn)V過率目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)自身調(diào)節(jié)當(dāng)20﹤腎灌注壓﹤80mmHg，腎血流量隨灌注壓的升高而升高；當(dāng)80﹤腎灌注壓﹤180mmHg，腎血流量保持相對穩(wěn)定；當(dāng)腎灌注壓﹥180mmHg，腎血流量又隨之增加。

機(jī)制：肌原學(xué)說BP↑→腎血管壁平滑肌收縮→ 血流阻力↑→血流量相對恒定目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（2）.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)正常：腎血流量在自身調(diào)節(jié)下保持相對恒定， 以維持泌尿功能；應(yīng)急：在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，腎血流量減少， 以維持重要器官的血液供應(yīng)。腎血管收縮↓

腎血流量↓腎交感神經(jīng)E和NE血管緊張素II目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)第二節(jié)尿的生成尿生成的三個步驟：（1）腎小球的濾過（2）腎小管和集合管的重吸收（3）腎小管和集合管的分泌目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)腎小球毛細(xì)血管（血漿）腎小囊腎盂腎小球?yàn)V過腎小管.集合管重 吸收與分泌（原尿）（終尿）目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)一、腎小球的濾過功能腎小球?yàn)V過是指當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，血液中的水分和小分子溶質(zhì)透過腎小球?yàn)V過膜而進(jìn)入腎小囊腔形成腎小球?yàn)V液（即原尿）的過程。原尿是血漿的超濾液。原尿與血漿的主要區(qū)別：原尿中不含有大分子蛋白質(zhì)。目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（一）腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過率：單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量。125ml/min濾過分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值。125/660×100％＝19％目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（二）濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜1、濾過膜的組成：內(nèi)層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（窗孔）基膜（網(wǎng)孔）外層腎小囊臟層裂孔膜（裂孔）目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、濾過膜的通透性：機(jī)械屏障:濾過膜上有窗孔、網(wǎng)孔、矩形孔，直徑﹤1.8nm可通過直徑﹥3.6nm不可通過電學(xué)屏障：濾過膜各層均含有帶負(fù)電荷的糖蛋白，形成濾過的電學(xué)屏障。目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2.網(wǎng)孔4~8nm1.窗孔：50－100nm3.濾過裂隙膜：14×4矩形孔目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)3、濾過膜的面積正常人兩腎有效濾過膜面積為1.5m2目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（三）濾過的動力—有效濾過壓有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）入球端有效濾過壓＝45－（25＋10）＝10mmHg出球端有效濾過壓＝45－（35＋10）＝0mmHg結(jié)果：原尿是在入球端生成，在出球端終止。

決定因素：EFP下降的速度。目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（四）影響腎小球?yàn)V過的因素1、腎血漿流量改變（與GFR呈正變關(guān)系）問題：交感神經(jīng)興奮，尿量為什么減少？2、濾過膜面積和通透性改變問題：為什么急性腎小球腎炎會出現(xiàn)少尿、蛋白尿和血尿？3、有效濾過壓的改變（1）腎小球毛細(xì)血管血壓（正常自身調(diào)節(jié)）問題：人大失血時為什么會尿量減少或無尿？（2）血漿膠體滲透壓問題：大量輸入0.9%NaCl為什么尿量增多？（3）囊內(nèi)壓問題：腎盂或輸尿管結(jié)石時為什么會產(chǎn)生腎積水？目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)二、腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收：是指小管液中的水和溶質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)而進(jìn)入管周毛細(xì)血管的過程。（一）重吸收意義1、重吸收證據(jù)：原尿180L／d終尿只占其1%2、意義：這種選擇性的重吸收既保留了對機(jī)體有用的物質(zhì)，又清除了對機(jī)體有害和過剩的物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)對內(nèi)環(huán)境的凈化。目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、重吸收的方式（圖）

A主動重吸收：葡萄糖、氨基酸、鈉、

鉀等

B被動重吸收：擴(kuò)散、滲透、靜電吸引

3、重吸收的途徑跨細(xì)胞途徑旁細(xì)胞途徑（二）重吸收部位、方式及途徑1、重吸收的部位（下圖）腎小管的各段都有重吸收功能，但近段小管的重吸收能力最強(qiáng)，是重吸收的主要部位。目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（三）幾種物質(zhì)的重吸收功能1、Na+、

Cl-的重吸收（1）近端小管（下圖）●前半段：Na+的主動重吸收：A、伴隨葡萄糖、氨基酸的重吸收；B、伴隨H+的分泌：此段對Cl-無通透性目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)●后半段，在近端小管后半段，Cl－順濃度差經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙被重吸收，Cl－重吸收造成管內(nèi)外電位差，小管液中正電荷相對多，電位高，細(xì)胞間隙中電位低，促使Na＋順電位差伴隨Cl－而重吸收吸收量占總量的1/3目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（2）、髓袢的重吸收功能●髓袢重吸收20%的Na+、Cl-、和K+和水?！袼桉壬Т侄瓮ㄟ^Na+－2Cl-－

K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)以繼發(fā)性主動重吸收NaCl。（具體過程見下圖）目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（3）、遠(yuǎn)端小管和集合管的重吸收功

能重吸收為選擇性的

重吸收:12％Na+Cl-和水（ADH)（醛固酮）Na+Cl-的重吸收伴隨K+和H+分泌重吸收的方式：主動重吸收目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、水的重吸收（1）必需性的重吸收：發(fā)生在近端小管，伴隨溶質(zhì)的重吸收進(jìn)行；（2）調(diào)節(jié)性的重吸收：發(fā)生在遠(yuǎn)端小管和集合管，受ADH的調(diào)節(jié)。目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)(2)、HCO3-的重吸收●HCO3-的重吸收與Na+-H+交換密切相關(guān)（見下圖）故H+的分泌具有排酸保堿的作用?！馠CO3-的重吸收是以CO2的形式進(jìn)行，速度大于Cl-的轉(zhuǎn)運(yùn)速度；因此HCO3-的重吸收率明顯大于Cl-的重吸收率。目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)(3)、K+的重吸收

部位:近端小管67%

機(jī)理:主動轉(zhuǎn)運(yùn)（機(jī)制不清）故：終尿中的K+主要為遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)(4)、葡萄糖的重吸收部位:近曲小管量:100%機(jī)理:繼發(fā)式主動轉(zhuǎn)運(yùn)(5)氨基酸的重吸收同葡萄糖的重吸收機(jī)制相同。目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)(4)、葡萄糖的重吸收部位:近曲小管量:100%機(jī)理:繼發(fā)式主動轉(zhuǎn)運(yùn)目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)（四）重吸收的特點(diǎn)：①選擇性重吸收：③有限性重吸收：腎小管對物質(zhì)重吸收有一定限度。腎閾值：尿中剛開始出現(xiàn)該物質(zhì)時的該物質(zhì)的濃度稱為腎閾值。目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)腎糖閾

概念：尿中剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度。 (160-180mg/100ml或8.88～9.99mmol/L） 原因:葡萄糖載體的數(shù)量是有限的。

目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)1、小管液溶質(zhì)濃度小管液溶質(zhì)濃度↑水的重吸收↓

尿量↑(滲透性利尿)糖尿病血糖濃度↑超過腎糖閾甘露醇不能被近曲小管全部重吸收50%葡萄糖,小管液滲透壓↑(五)影響重吸收的因素目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、球-管平衡(1)概念:

腎小管重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%.（定比重吸收）(2)意義:使尿量不隨腎小球?yàn)V過率的變化而大幅波動. GFR 重吸收 流向遠(yuǎn)端 增量125ml/min 87.5ml/min 37.5ml/min150ml/min 105ml/min 45ml/min +7.5ml/min100ml/min 70ml/min 30ml/min -7.5ml/min目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)(3).球管平衡的機(jī)制GFR腎小管周圍毛細(xì)血管血流量血漿膠體滲透壓組織液生成EFP重吸收量

重吸收率保持恒定滲透性利尿時可打破球－管平衡目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)三、腎小管和集合管的分泌功能1、H+的分泌部位：近端小管（是主要的部位）、遠(yuǎn)曲小管、集合管機(jī)制（1）質(zhì)子泵（2）H＋－K＋ATP酶意義：每分泌一個H＋同時重吸收一個Na＋和一個HCO3-具有排酸保堿的作用。目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)H+H+HCO3-CO2+H2CO3CAHCO3-NH3NH4+NH3氨基酸+Cl-NH4ClH+的分泌

閏細(xì)胞(閏細(xì)胞，H+泵)H2O目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2、NH3的分泌1)氨的來源:NH3由谷氨酰胺脫氨而來2)分泌機(jī)制:單純擴(kuò)散3)意義:銨鹽的形成，促進(jìn)排氫和 HCO3-的重吸收. 目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)Na+K+Na+K+3.K+的分泌：主細(xì)胞 K+分泌量視機(jī)體的需要，重吸收Na+和水.分泌K+目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制：Na+－K+交換K＋代謝的特點(diǎn)是：多吃多排，少吃少排，不吃也要排出一部分。故在臨床上，為維持體內(nèi)的K＋平衡，應(yīng)對不能進(jìn)食的病人適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)K＋，以免引起血K+降低。

思考題：酸中毒的患者血K+濃度如何改變？目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)第四節(jié)尿的濃縮與稀釋

尿的濃縮與稀釋通常是指尿液的滲透壓與血漿的滲透壓相比較而言的。高滲尿：尿滲透壓>血漿滲透壓等滲尿：尿滲透壓＝血漿滲透壓低滲尿:尿滲透壓<血漿滲透壓目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)實(shí)驗(yàn)證據(jù)冰點(diǎn)下降法 滲透壓梯度一.尿濃縮的基礎(chǔ)－腎髓質(zhì)高滲透壓梯度目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)腎小管部分水Na+尿素髓袢升支粗段不易通透CI-,Na+主動重吸收不易通透髓袢升支細(xì)段不易通透易通透中等通透髓袢降支細(xì)段易通透不易通透不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時水易通透Na+主動重吸收不易通透集合管有ADH時水易通透Na+主動重吸收內(nèi)髓部易通(二)腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成原理目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)皮質(zhì)外髓部.內(nèi)髓部.Na+Cl-H2OH2O尿素尿素NaClH2ONaCl↑H2O↑ADH目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)

圖8-17尿濃縮機(jī)制示意圖ADH（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)綜上所述1、外髓部的滲透壓是髓袢升支粗段對NaCl的主動重吸收形成的；2、內(nèi)髓部的滲透壓是對尿素和NaCl的重吸收形成的；3、抗利尿激素控制水的重吸量；4、直小血管維持髓質(zhì)滲透壓梯度。目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)第五節(jié)尿的儲存與排放

一、尿液（一）尿量正常尿量：1.0—2.0L/d，平均：1.5L/d多尿：>2.5L/d少尿：0.1—0.5L/d無尿：<0.1L/d（二）尿的理化性質(zhì)目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)

二、排尿(一)、膀胱與尿道的神經(jīng)支配●膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感和副交感神經(jīng)支配；●尿道外括約肌受陰部神經(jīng)支配；●三種神經(jīng)中均含有傳入纖維。具體見下圖：目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)1.膀胱與尿道的神經(jīng)支配目前六十四頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)2.排尿反射目前六十五頁\總數(shù)七十一頁\編于九點(diǎn)膀胱逼尿肌收縮膀胱內(nèi)壓