糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述演示文稿

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述目前二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素的臨床使用

目前三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類:

與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物目前四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)氫化可的松目前五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

目前六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GC的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。目前七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué)1、人體自然分泌節(jié)律清晨分泌達(dá)高峰，后漸降，午夜至最低目前八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國(guó)科學(xué)家Edward和George給狗測(cè)血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成1949年，美國(guó)醫(yī)學(xué)家PhilipShowalterHench和EdwardCalvinKendall首次使用可的松（Cortisone）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。目前九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200g

在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用目前十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分類

按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強(qiáng)的松)

潑尼松龍(prednisolone,強(qiáng)的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍目前十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。目前十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無(wú)明顯糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍目前十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用目前十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6

糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué)目前十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

目前十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)藥物動(dòng)力學(xué)不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性；血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；目前十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解--

直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑:

基因組信號(hào)傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))

非基因組激活(胞獎(jiǎng)漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)引自NEnglJMed2005,353:1711目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療目前三十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無(wú)力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過(guò)敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過(guò)敏性休克等目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎

高鈣血癥目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷

目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮目前四十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫(kù)欣綜合征動(dòng)脈粥樣硬化腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者近期手術(shù)后的患者感染性疾患必須與有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用兒童也應(yīng)慎用。急性心力衰竭糖尿病有精神病傾向青光眼高脂蛋白血癥高血壓重癥肌無(wú)力嚴(yán)重骨質(zhì)疏松消化性潰瘍病妊娠及哺乳期婦女目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認(rèn)知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長(zhǎng)停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用。激素引起的月經(jīng)問(wèn)題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過(guò)胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過(guò)胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見(jiàn)的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)行為與精神異常過(guò)去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無(wú)精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變目前五十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—

免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，

DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)避免GCs副作用的原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理1.嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用激素前要考慮以下問(wèn)題

1.

疾病的嚴(yán)重度2.

需要應(yīng)用的時(shí)間3.

給藥方式4.

激素劑量5.

選用何種劑型6.

有無(wú)其他輔助治療？目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過(guò)程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影響，包括對(duì)GC使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長(zhǎng)期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6.預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密度檢測(cè)結(jié)果。7.GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜的藥物。8.應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全。9.應(yīng)評(píng)估GC治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)其線性生長(zhǎng)發(fā)育，并對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。目前六十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

治療原則：

個(gè)體化

目標(biāo)：

以最小劑量獲得最大治療效果沖擊治療長(zhǎng)期大劑量治療長(zhǎng)期中小劑量治療短期治療目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量

強(qiáng)的松2.5mg治療中不得任意停藥目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)GC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d,每月減1-2.5mg目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、沖擊治療（I）

適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)沖擊治療（II）方法：甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果。目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)沖擊治療（II）注意事項(xiàng)：給藥速度應(yīng)加以控制，在一小時(shí)以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

二、長(zhǎng)期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)

二、長(zhǎng)期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)外科手術(shù)

GC治療超過(guò)1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時(shí)重復(fù)，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無(wú)額外的不良反應(yīng)對(duì)母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚無(wú)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。地塞米松可通過(guò)胎盤故對(duì)胎兒有影響；服用GC后4小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性目前七十頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)FDA危險(xiǎn)分級(jí)澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)氫化(可的松)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊

A潑尼松(龍)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用A地塞米松有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無(wú)資料證明存在危險(xiǎn)性A甲潑尼龍無(wú)資料A目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十頁(yè)\編于十九點(diǎn)糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育,長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面