臨床合理用血

臨床合理用血第一頁，共39頁。第二頁，共39頁。第三頁，共39頁。世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義

合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。合理有效用血是指根據(jù)患者情況，合理的選擇成分血，缺什么成分血就補(bǔ)什么成分血，大大減少輸血不良反應(yīng)并提高輸血療效。第四頁，共39頁。第五頁，共39頁。法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求用血是把雙刃劍，力求“趨其利，避其害”安全合理有效輸血是當(dāng)今輸血發(fā)展的需要和必然趨勢第六頁，共39頁。必需輸血的患者，臨床應(yīng)于輸血前送血型鑒定（ABO、RhD）和交叉配血實(shí)驗(yàn)，為了避免差錯(cuò)，交叉配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時(shí)抽血送檢。

“輸血治療同意書”和“臨床輸血申請(qǐng)單”中受血者各項(xiàng)化驗(yàn)在每次住院輸血前均應(yīng)檢查（輸血前四項(xiàng)）。

《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第七頁，共39頁。沒有血是最不安全的不輸血是最安全的用血是把雙刃劍，力求“趨其利，避其害”第八頁，共39頁。輸血傳染性風(fēng)險(xiǎn)受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題病毒-HIV、肝炎（HCV）未列入常規(guī)檢測范圍-CMV和未知病毒其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲輸血風(fēng)險(xiǎn)第九頁，共39頁。免疫性輸血反應(yīng)溶血反應(yīng)（占23%）發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血后紫癜癥移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）輸血相關(guān)肺損傷(TRALI)輸血非傳染性風(fēng)險(xiǎn)第十頁，共39頁?？偭抗┎粦?yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對(duì)患者的救治據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱“我國臨床不合理用血達(dá)50%以上”。我國血液供應(yīng)量遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，血液制品已成為稀缺資源。獻(xiàn)血率中國9‰。世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)10‰~30‰。第十一頁，共39頁。第十二頁，共39頁。積極采用現(xiàn)代輸血管理模式嚴(yán)格輸血指征，合理使用成分血嚴(yán)格輸血評(píng)估，提高臨床合理用血水平第十三頁，共39頁。傳統(tǒng)輸血管理模式：

隸屬于檢驗(yàn)科

血庫單純血液中轉(zhuǎn)作用

業(yè)務(wù)工作單一現(xiàn)代輸血管理模式：

臨床用血管理委員會(huì)

輸血科

開展項(xiàng)目增多指導(dǎo)輸血、評(píng)估

參與診斷、科研第十四頁，共39頁。臨床用血管理委員會(huì)管理第十五頁，共39頁。第十六頁，共39頁。血站輸血科用血科室核對(duì)標(biāo)簽血站名稱獻(xiàn)血編號(hào)、血型采血日期及時(shí)間有效期及時(shí)間儲(chǔ)存條件核對(duì)標(biāo)簽登記入庫分類存放2~6℃儲(chǔ)血冰箱-20℃儲(chǔ)血冰箱血小板保存箱溫度記錄監(jiān)測消毒核對(duì)核對(duì)護(hù)理監(jiān)測第十七頁，共39頁。臨床用血文書記錄1、輸血前評(píng)估2、輸血治療同意書3、輸血申請(qǐng)單4、輸血記錄單及交叉配血報(bào)告單5、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單6、輸血后評(píng)價(jià)單7、大量用血審批表8、輸血會(huì)診單、自體輸血治療知情同意書

第十八頁，共39頁。臨床輸血過程中各級(jí)人員職責(zé)

第十九頁，共39頁。臨床醫(yī)生職責(zé)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單各項(xiàng)內(nèi)容：姓名、年齡、科室、床號(hào)、臨床診斷、輸血目的、預(yù)定輸血成份及血量、預(yù)定輸血時(shí)間、血型、RH血型、血常規(guī)、病毒學(xué)指標(biāo)、申請(qǐng)醫(yī)生簽字、上級(jí)醫(yī)生簽字、家屬簽字擇期手術(shù)病人在用血指標(biāo)未辦理之前，不得強(qiáng)行進(jìn)行手術(shù)病人輸血前必須認(rèn)真填寫輸血評(píng)估表、輸血后輸血評(píng)價(jià)表，輸血記錄單，輸血后24小時(shí)必須復(fù)查血常規(guī)手術(shù)中用血，當(dāng)手術(shù)日期變更時(shí)需要重新提交輸血申請(qǐng)單輸血醫(yī)囑如有變更需及時(shí)通知護(hù)士或輸血科，血液取回后一律不得退回輸血科學(xué)習(xí)臨床輸血指南，嚴(yán)格掌握輸血指征用血量一天超過1600ml必須填寫大量用血審批表，并經(jīng)輸血科、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)患者術(shù)前必須檢測血型第二十頁，共39頁。中級(jí)以上醫(yī)師<800ml上級(jí)醫(yī)師800ml~1600ml科主任≥1600ml

申請(qǐng)量

申請(qǐng)權(quán)

審核簽發(fā)權(quán)輸血科三級(jí)用血申請(qǐng)管理醫(yī)務(wù)科第二十一頁，共39頁。臨床護(hù)士職責(zé)醫(yī)囑有變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知輸血科血液制品取回后輸注順序：血小板、冷沉淀、血漿、紅細(xì)胞第二十二頁，共39頁。血液制品發(fā)放過程注意事項(xiàng)第二十三頁，共39頁。輸血原則第二十四頁，共39頁。外科輸血:失血量不超過血容量的20%只輸液，不輸血失血量達(dá)血容量的20%-50%時(shí)，輸液和輸紅細(xì)胞失血量達(dá)血容量的50%-100%，輸液加輸紅細(xì)胞、

血小板、血漿和冷沉淀。內(nèi)科輸血:用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白>100g/L，一般不需要輸注紅細(xì)胞；血紅蛋白＜60g/L，應(yīng)考慮輸血；

血紅蛋白60-100g/L之間，根據(jù)組織缺氧情況、心肺儲(chǔ)備能力和氧耗情況等因素決定是否輸注紅細(xì)胞。

紅細(xì)胞輸注指征第二十五頁，共39頁。患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞使用劑量根據(jù)病情和預(yù)期Hgb水平而定。輸注1U紅細(xì)胞可使體重60Kg的成年人Hgb水平提高約5g/L（或使Hct提高約1.5%）。嬰幼兒每次可輸注10-15mL/kg，Hgb水平提高約20-30g/L。輸注劑量與效應(yīng)：使用時(shí)間：取回血液后應(yīng)立即使用，不宜再進(jìn)行保存。輸注速度：前15分鐘慢速輸注，并在4小時(shí)內(nèi)完成輸注。第二十六頁，共39頁。血小板的輸注指征預(yù)防性血小板輸注指征是：1、血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在，如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機(jī)制紊亂(如DIC)、脾腫大等。2、對(duì)于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí)應(yīng)預(yù)防性血小板輸注；3、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5×109/L時(shí)，無論有無其他伴隨癥狀或情況，應(yīng)立即輸注血小板。4、頭、胰腺、前列腺、脊柱手術(shù)等PLT>10×109/L。第二十七頁，共39頁。血漿的適應(yīng)癥：不適用于單純擴(kuò)充血容量和升高白蛋白濃度，也不適用于通過可其他方式（如維生素K、冷沉淀、凝血因子制劑等）治療的凝血障礙或凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常但未出血的患者。適用于補(bǔ)充各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈?，如多凝血因子缺乏（肝臟疾病、口服抗凝藥物、輸入大量庫存血等引起的出血）；無凝血因子濃縮制劑應(yīng)用時(shí)，可用于凝血因子缺乏癥；大面積燒傷、創(chuàng)傷；血漿置換等。血漿的非適應(yīng)癥：第二十八頁，共39頁。血漿使用時(shí)間和輸注速度

取回血液后應(yīng)立即使用，不宜再進(jìn)行保存。以患者能耐受的最大速度輸注，盡快輸完。第二十九頁，共39頁。冷沉淀的適應(yīng)癥：主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血，也可用于無特異性濃縮制劑使用時(shí)的Ⅷ因子缺乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；以及其他治療方法無效的尿毒癥出血。第三十頁，共39頁。

冷沉淀適用于兒童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。也用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療。輸冷沉淀1-1.5單位/10Kg冷沉淀輸注指征第三十一頁，共39頁。對(duì)每一份臨床用血的全過程進(jìn)行控制，滿足規(guī)范的用血流程通過臨床輸血管理系統(tǒng)完成輸血各環(huán)節(jié)的記錄，月底對(duì)其總結(jié)分析，對(duì)臨床輸血中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，從而持續(xù)改進(jìn)臨床輸血工作。第三十二頁，共39頁。血小板抗體檢測血栓彈力圖檢測（TEG）第三十三頁，共39頁。成分輸血是現(xiàn)代輸血技術(shù)的發(fā)展趨勢,隨著成分輸血技術(shù)的深入應(yīng)用,血小板輸注已成為臨床輸血治療的重要手段。但由于同種免疫反應(yīng)（多次輸注全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等血液制品，反復(fù)刺激）導(dǎo)致血小板輸注無效及輸血不良反應(yīng)已成為困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。文獻(xiàn)報(bào)道，無輸血史患者血小板抗體陽性為2.39%，多次輸血(全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等)的患者中有26％～71％產(chǎn)生HLA抗體，其中有10％合并存在HPA抗體。研究證實(shí)使用了濾除白細(xì)胞的血制品，仍然有18.9％長期輸注血液制品的患者產(chǎn)生HLA抗體。因此血小板抗體檢測對(duì)于提高療效、安全輸血具有重要意義。血小板抗體檢測的優(yōu)勢第三十四頁，共39頁。TEG技術(shù)的優(yōu)勢1.TEG全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（血小板、RBC、白細(xì)胞）對(duì)凝血的貢獻(xiàn)2.與凝血細(xì)胞機(jī)制的“三個(gè)階段”相吻合,同時(shí)檢測纖溶狀態(tài)

R——啟動(dòng)階段

K——放大階段

a角——擴(kuò)增階段，凝血酶爆增

Ly——纖溶階段3.快速檢測，輔助臨床治療第三十五頁，共39頁。TEG?監(jiān)測凝血全過程血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個(gè)凝血過程檢測:?血凝塊強(qiáng)度/時(shí)間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)第三十六頁，共39頁。

TEG肝素酶對(duì)比檢測原理綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中