類風濕性關節(jié)炎的藥物治療

類風濕性關節(jié)炎的藥物治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四類風濕性關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失

第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療目標RA治療的最終目標：防止和控制關節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動性炎性關節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學資料提示骨關節(jié)進行性的影像學破壞⑤血沉（ESR）及C-反應蛋白（CRP）水平升高第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療目標

一般治療目標：控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日常活動和工作的功能、盡可能地改善生活質量。

RA的治療是一個不斷反復的過程，需要制定長期的診療計劃，第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風濕藥物（DMARDs)糖皮質激素改善病情抗風濕藥生物制劑植物藥制劑第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關節(jié)疼痛和腫脹，并改進關節(jié)功能。不足：不能改變疾病的進程或關節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應嚴重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適用于有胃腸道副反應者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療RA的主要NSAIDs第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗風濕藥物（DMARDs）用藥時期：①確診后3個月內②具有持續(xù)性滑膜炎及關節(jié)破壞而未治療者，應即刻開始作用：可降低和防止關節(jié)破壞、保持關節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費用。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗風濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學侵蝕，對疾病較重者有效不良反應：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄饔?/p>

禁忌：肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒

特點：高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標準，治療初期可開始使用

改善病情DMARDs第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四來氟米特：作用：療效等同于MTX

不良反應：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度）

特點：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改善病情DMARDs第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改善癥狀，單獨用不能改善影像學損害，但早期使用對長期預后有顯著影響。耐受良好。不良反應：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時間：1-6個月

改善病情DMARDs第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學進展，耐受良好不良反應：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。

起效時間：1個月后

改善病情DMARDs第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)孢素A：特點及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預后不良因素的RA患者注意事項：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時酌情試用改善病情DMARDs第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療RA的主要DMARDs第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗風濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風濕疾病的關鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國上市，2010年3月在中國上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司開發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國上市，是中國最早上市的TNF單克隆抗體。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：

特點：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。

不良反應：有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變

注意事項：用藥前需進行結核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四抗風濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑

植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四植物藥制劑雷公藤：

作用：對緩解關節(jié)腫痛有效，是否減緩關節(jié)破壞缺乏研究。

用法用量：30-60mg/d分三次飯后服用

不良反應：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四植物藥制劑白芍總苷：

作用：對減輕關節(jié)腫痛有效。

用法用量：600mg每天2-3次

不良反應：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四DMARDs聯(lián)合用藥①對病情持續(xù)活動而單劑治療無效的患者采用連續(xù)的“上臺階”方案。②疾病早期即開始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開始減藥的“下臺階”方案。目前兩種方案存在爭議多種DMARDs聯(lián)合使用效果更好，但不良反應增加較好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶

第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質激素伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受NSAIDs的RA患者作為橋梁治療其他治療方法效果不佳的RA患者伴局部激素治療指征（如關節(jié)腔內注射）適用情況注意事項：小劑量、短療程。需同時使用DMARDs，應補充鈣和維生素D。作用：迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四總結治療目標：阻止病情發(fā)展，達到緩解基本處置措施：對疾病活動性進行系統(tǒng)的常規(guī)的評估、病人的宣教、康復治療、使用DMARDs、必要的局部或口服小劑量糖皮質激素、最低化疾病對個人的功能影響、對治療方案強度的評估以及一般的健康支持。第25頁，共27頁，2