前交叉韌帶損傷-張辛

前交叉韌帶損傷-張辛第一頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第二頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第三頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第四頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第五頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第六頁(yè)，共128頁(yè)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的明星第七頁(yè)，共128頁(yè)。前交叉韌帶

前十字韌帶

ACL

anterior

cruciateligament

cruciata第八頁(yè)，共128頁(yè)。INCIDENCE一般人群：3.33‰*年（USA）全美每年ACL發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)人在校學(xué)生：3.24-3.51%（Duke大學(xué)4年間數(shù)據(jù)）其中5-7.5萬(wàn)接受ACL重建手術(shù)；No.6amongalltheorthopaedicssurgeries運(yùn)動(dòng)員（中國(guó)）：4.3‰運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：足球（soccer），籃球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武術(shù)（wushu）女:男2~8:1我所數(shù)據(jù)：運(yùn)動(dòng)員中，女性比例高于男性；非運(yùn)動(dòng)員中，男性比例高于女性第九頁(yè)，共128頁(yè)。古埃及3000BCPapyrus古希臘500BCHippokrates古羅馬200BCGalen第十頁(yè)，共128頁(yè)。ACL研究歷史3000BC，古埃及，最早的關(guān)于ACL的有記載的描述300BC，古希臘，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底描述了一名因?yàn)锳CL斷裂引起膝關(guān)節(jié)半脫位的病例1836年，Weber首先對(duì)ACL的生物力學(xué)特性進(jìn)行研究1850年，Bonner描述了ACL斷裂的發(fā)生機(jī)制1913年，Nicoletti在尸體上進(jìn)行了具有劃時(shí)代意義的自體肌腱重建手術(shù)1914年，俄國(guó)醫(yī)師Grekow將其應(yīng)用在臨床上1980s，關(guān)節(jié)鏡輔助下ACL重建技術(shù)近20多年來(lái)，ACL重建手術(shù)迅速發(fā)展普及，成為研究最多的肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)第十一頁(yè)，共128頁(yè)。ACL研究歷史2016年5月8日在Pubmed上檢索“anteriorcruciateligament”可得到16166個(gè)條目——反映出ACL在基礎(chǔ)及臨床研究中的重要性。研究方面涵蓋：解剖學(xué)、生物力學(xué)、損傷機(jī)制、治療方法、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)等多方面。第十二頁(yè)，共128頁(yè)。1.前交叉韌帶的解剖2.前交叉韌帶的功能3.前交叉韌帶損傷機(jī)制4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)6.前交叉韌帶損傷輔助檢查7.前交叉韌帶損傷的治療第十三頁(yè)，共128頁(yè)?！癘rthopaedicsisallanatomy,plusalittlebitofcommonsense.”InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)J.HughstonAnatomy膝關(guān)節(jié)之父：J.Hughston第十四頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Anatomy膝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）外側(cè)副韌帶（LCL）后交叉韌帶（ACL）前交叉韌帶（PCL）第十五頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyACL起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。向遠(yuǎn)、前、內(nèi)斜行，穿過(guò)髁間窩，至于脛骨平臺(tái)脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)。第十六頁(yè)，共128頁(yè)。解剖學(xué)ACL起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，向遠(yuǎn)、前、內(nèi)斜行，穿過(guò)髁間窩，止于脛骨平臺(tái)脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)。第十七頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyLateralintercondylarridgeLateralbifurcateridge90°90°LaserscanBonyLandmarksResident’sridge第十八頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyMonkeyAMIMPLAMIMPLGorillaBear第十九頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyLucy90°318萬(wàn)年前南方古猿第二十頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Anatomy主要來(lái)源于膝中動(dòng)脈的終末分支,在發(fā)生斷裂后血供差，難以愈合。第二十一頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyBloodSupply第二十二頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Anatomy

組織學(xué)特性致密結(jié)締組織：膠原纖維和彈性纖維主要成分是I型膠原，少量II型、III型膠原第二十三頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyInnervationRuffinireceptorsFree-nerveendingsVater–Pacinireceptors本體感受器，將體位變化傳入中樞神經(jīng):魯菲尼氏纖維（慢適應(yīng)力感受器）和帕希尼氏小體（快適應(yīng)力感受器）效應(yīng)器，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生血管活性作用第二十四頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Anatomy6.6-8.3mm22-41mmave.17.8mm8.1-11.7mmAMPLAMPLACLiscomposedoftwofunctionalbundles,theAMandPL

Eachbundlehasdifferentlength,width,andinsertionarea第二十五頁(yè)，共128頁(yè)。16周，ACL大體解剖顯示出前內(nèi)束與后外束

ACL由腹側(cè)胚基逐步向后移位在髁間窩處形成

胚胎學(xué)胎兒8周，ACL開(kāi)始形成第二十六頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)AnatomyFetus16-22weeksAMPLFigureof4position35year-oldfemaleAMPLAdult45-82第二十七頁(yè)，共128頁(yè)。第二十八頁(yè)，共128頁(yè)。PLB第二十九頁(yè)，共128頁(yè)。長(zhǎng)度平均32mm直徑平均12mm第三十頁(yè)，共128頁(yè)。ANATOMYAveragelength:32mmAveragewidth:7-12mmDoublebundleAnteromedialbundlePosterolateralbundleTensileresistance:1600NIntercondylarspinestomedialfacetoflateralfemoralcondyle第三十一頁(yè)，共128頁(yè)。1.前交叉韌帶的解剖2.前交叉韌帶的功能3.前交叉韌帶損傷機(jī)制4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)6.前交叉韌帶損傷輔助檢查7.前交叉韌帶損傷的治療ACLInjuryofTheKneeJoint第三十二頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)FunctionACL是重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。

第三十三頁(yè)，共128頁(yè)。FunctionofACL防止脛骨前移1Keeptibiafromanteriordisplacement第三十四頁(yè)，共128頁(yè)。FunctionofACL

不同屈膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻伸膝狀態(tài)屈膝狀態(tài)2preventkneemorevarusorvalgusindifferentflexionangle第三十五頁(yè)，共128頁(yè)。FunctionofACL控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（屈膝）Controlkneerotation3第三十六頁(yè)，共128頁(yè)。FunctionofACL阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸Preventkneehypertension4第三十七頁(yè)，共128頁(yè)。FunctionofACL具有本體感受功能。Proprioceptivefunction5第三十八頁(yè)，共128頁(yè)。前交叉韌帶的功能屈膝時(shí)防止脛骨前移，伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；不同屈膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；參與伸膝時(shí)最后的鎖扣運(yùn)動(dòng)；具有本體感受功能。是重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。

第三十九頁(yè)，共128頁(yè)。1.前交叉韌帶的解剖2.前交叉韌帶的功能3.前交叉韌帶損傷機(jī)制4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)6.前交叉韌帶損傷輔助檢查7.前交叉韌帶損傷的治療ACLInjuryofTheKneeJoint第四十頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism以下內(nèi)容有可能使觀看者感到不適第四十一頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism500N1000N日常生活：445N最大負(fù)荷：1725±269N局部應(yīng)力超過(guò)最大負(fù)荷，韌帶即發(fā)生斷裂第四十二頁(yè)，共128頁(yè)。最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到外翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism膝關(guān)節(jié)外翻傷1第四十三頁(yè)，共128頁(yè)。

屈膝外翻傷是ACL斷裂最多見(jiàn)的受傷動(dòng)作常見(jiàn)于足球（對(duì)腳），摔跤（用絆），滑雪（滑板被絆），跳箱等ACL是限制膝關(guān)節(jié)外翻的重要屏障，三聯(lián)傷：MCL→MM→ACL25歲以前往往是競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員的黃金階段，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大1993年至2007年的15年間研究所收治的手術(shù)探查確診的4355例ACL斷裂，外翻傷在滑雪中占59%，在柔道中占58%44第四十四頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷2膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。第四十五頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism膝關(guān)節(jié)過(guò)伸傷3膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，前交叉韌帶與髁間窩頂部撞擊而發(fā)生斷裂。例如足球運(yùn)動(dòng)時(shí)“踢漏腳”。第四十六頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)InjuryMechanism膝關(guān)節(jié)撞擊傷4股骨髁受到由前向后的撞擊/小腿受到由后向前的撞擊，使ACL斷裂，多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)。第四十七頁(yè)，共128頁(yè)。損傷機(jī)制：1.屈膝外翻損傷：最常見(jiàn)?？砂橛邢リP(guān)節(jié)的內(nèi)外旋。3.膝關(guān)節(jié)過(guò)伸傷：較少見(jiàn)，典型的損傷動(dòng)作為足球運(yùn)動(dòng)時(shí)的“踢漏腳”。4.膝關(guān)節(jié)撞擊傷：大腿前面突然受到撞擊，造成股骨髁向后錯(cuò)位，多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)。2.內(nèi)翻傷第四十八頁(yè)，共128頁(yè)。TRAUMAMECHANISMKneeeversion(valgus)Kneeinversion(varus)KneehyperextensionAnteriorviolentforcetothethigh第四十九頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Questions什么運(yùn)動(dòng)容易損傷前交叉韌帶歐美：足球、滑雪、橄欖球、籃球國(guó)內(nèi)：足球、籃球、體操、柔道第五十頁(yè)，共128頁(yè)。1.前交叉韌帶的解剖2.前交叉韌帶的功能3.前交叉韌帶損傷機(jī)制4.前交叉韌帶繼發(fā)損傷5.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)6.前交叉韌帶損傷輔助檢查7.前交叉韌帶損傷的治療ACLInjuryofTheKneeJoint第五十一頁(yè)，共128頁(yè)。繼發(fā)半月板損傷正常半月板第五十二頁(yè)，共128頁(yè)。并發(fā)損傷

（髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷）第五十三頁(yè)，共128頁(yè)。并發(fā)損傷

（脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷）第五十四頁(yè)，共128頁(yè)。關(guān)節(jié)鏡下的前交叉韌帶正常ACL急性斷裂陳舊斷裂第五十五頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.急性膝關(guān)節(jié)損傷史（1）外翻傷(Valgus)（2）內(nèi)翻傷(Varus)（3）過(guò)伸傷(Hyperextension)（4）膝關(guān)節(jié)撞擊傷

(Pre-femoralInjury)足球、滑雪、橄欖球、籃球等：60%第五十六頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)2.癥狀（1）疼痛(Pain)：撕裂感、關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛（2）腫脹(Swelling)：關(guān)節(jié)內(nèi)出血（3）功能障礙(Dysfunction)：不能完成動(dòng)作（4）交鎖(Lock)第五十七頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)FunctionStability第五十八頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)BBC:PlanetEarth第五十九頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)2.癥狀（4）不穩(wěn)（Instability）

表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感或不穩(wěn)定、脫膝感Givingway②反復(fù)扭傷③不能做急停、急轉(zhuǎn)動(dòng)作原因：本體感覺(jué)喪失、韌帶-肌肉反射弧第六十頁(yè)，共128頁(yè)。InjuryofAnteriorCruciateLigament(ACL)Instability前交叉韌帶斷裂引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)的動(dòng)作不能急停、急轉(zhuǎn)、往返跑、患肢制動(dòng)不敢用患肢起跳或做技術(shù)動(dòng)作不能加速減速跑、變相跑上下樓、爬山慢走即感關(guān)節(jié)不穩(wěn)、松弛第六十一頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.體征（一般檢查）（1）腫脹(Swollen)

浮髕試驗(yàn)

(Floatingpatella)（2）膝關(guān)節(jié)過(guò)伸

(Hyperextension)（3）股四頭肌萎縮

(Atrophy)第六十二頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.體征（特殊檢查）（5）Lachman試驗(yàn)（Lachman’stest）：患者平臥，屈膝15o，檢查者兩手緊握股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端，用力使二者前后錯(cuò)動(dòng)，兩側(cè)對(duì)比，如果出現(xiàn)異?；顒?dòng)即屬陽(yáng)性第六十三頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.體征（特殊檢查）（6）前抽屜試驗(yàn)（AnteriorDrawerTest)：患者平臥，屈膝90o，檢查者側(cè)坐床邊，以臀抵住患足，然后雙手握住脛骨近端向前拉，雙側(cè)對(duì)比，如有異常錯(cuò)動(dòng)即屬陽(yáng)性第六十四頁(yè)，共128頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.體征（特殊檢查）（7）軸移試驗(yàn)

(Pivotshifttest)：伸膝位，用力外展膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋脛骨，然后屈膝，并沿小腿縱軸施加力量，在屈至30o左右，脛骨突然有后向錯(cuò)動(dòng)感，視為陽(yáng)性第六十五頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查1.X線檢查

Segond征第六十六頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查2.核磁共振（MagneticResonanceImaging）3.關(guān)節(jié)鏡檢查（Arthroscopy）MRIvs.關(guān)節(jié)鏡第六十七頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查正常前交叉韌帶（NormalACL）第六十八頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查部分撕裂（Partialtear）第六十九頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查完全斷裂（Rupture）第七十頁(yè)，共128頁(yè)。輔助檢查4.KT-2000關(guān)節(jié)松弛度測(cè)量?jī)x（Arthrometer）

I度：3mm~5mm部分撕裂

II度：5mm~10mm斷裂

III度：>10mm多韌帶斷裂第七十一頁(yè)，共128頁(yè)。診斷創(chuàng)傷史+癥狀A(yù)DTLachman軸移試驗(yàn)輔助檢查（MRI等）斷裂部分撕裂韌帶粘連合并損傷（其它韌帶、半月板、軟骨損傷第七十二頁(yè)，共128頁(yè)。鑒別診斷后十字?jǐn)嗔褍?nèi)側(cè)副韌帶斷裂髕骨脫位脛骨平臺(tái)骨折脛骨后塌，向前活動(dòng)較多，但有強(qiáng)抵抗側(cè)搬試驗(yàn)陽(yáng)性恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性X線可有幫助，但要仔細(xì)觀察第七十三頁(yè)，共128頁(yè)。小結(jié)前交叉韌帶損傷最主要的癥狀為不穩(wěn)前交叉韌帶損傷具有診斷意義的體征為ADT、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)輔助檢查包括X線、MRI和KT-2000，其中MRI最有診斷價(jià)值診斷需要結(jié)合癥狀、體征和輔助檢查綜合判斷第七十四頁(yè)，共128頁(yè)。治療第七十五頁(yè)，共128頁(yè)。無(wú)明顯不穩(wěn)的可保守治療第七十六頁(yè)，共128頁(yè)。手術(shù)重建有明顯前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)癥狀的（不穩(wěn)是一個(gè)相對(duì)的概念）合并其他韌帶損傷的病人（側(cè)副韌帶、后十字韌帶，半月板損傷、尤其可縫合的病人）止點(diǎn)撕脫的病人（止點(diǎn)固定）年輕，活動(dòng)欲望較強(qiáng)的病人，對(duì)于年齡較大的、可很好保護(hù)患肢的患者可保守術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的配合第七十七頁(yè)，共128頁(yè)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第七十八頁(yè)，共128頁(yè)。傳統(tǒng)單束重建

股骨隧道通常定位在11；00/1：00位置，這樣僅重建了前內(nèi)側(cè)束

第七十九頁(yè)，共128頁(yè)。手術(shù)方法止點(diǎn)重建的不同分為：

1，單束中央束重建（理論）應(yīng)用材料的不同分為：

1，自體材料：髕骨腱骨重建（BpTB）半腱股薄肌腱重建股四頭肌腱重建髂經(jīng)束重建

2，雙束重建（股骨止點(diǎn)分兩束重建）2，異體材料重建（除1外還有）

跟腱重建髂脛束重建3，人工材料重建Leeds-kio

碳素材料4，復(fù)合第八十頁(yè)，共128頁(yè)。髕腱重建前十字韌帶(切口)第八十一頁(yè)，共128頁(yè)。髕腱重建前十字韌帶（入路）第八十二頁(yè)，共128頁(yè)。取髕腱中1/3重建ACL第八十三頁(yè)，共128頁(yè)。肌腱的準(zhǔn)備（直徑的測(cè)量）第八十四頁(yè)，共128頁(yè)。髕腱的準(zhǔn)備（牽引線的裝置）第八十五頁(yè)，共128頁(yè)。下止點(diǎn)的定位髁間內(nèi)棘最高點(diǎn)前方2mm外側(cè)半月板前部的延長(zhǎng)線后十字韌帶前方7mm前十字韌帶殘端的中央第八十六頁(yè)，共128頁(yè)。下止點(diǎn)確定（tip-to-tip[elbow]）第八十七頁(yè)，共128頁(yè)。第八十八頁(yè)，共128頁(yè)。防撞擊瞄準(zhǔn)器第八十九頁(yè)，共128頁(yè)。C臂機(jī)監(jiān)視下前后比為4：6分為四等分時(shí)，在第二等分上第九十頁(yè)，共128頁(yè)。股骨止點(diǎn)的選擇（后上）第九十一頁(yè)，共128頁(yè)。髁間窩準(zhǔn)備和成型第九十二頁(yè)，共128頁(yè)。第九十三頁(yè)，共128頁(yè)。第九十四頁(yè)，共128頁(yè)。牽入第九十五頁(yè)，共128頁(yè)。第九十六頁(yè)，共128頁(yè)。第九十七頁(yè)，共128頁(yè)。第九十八頁(yè)，共128頁(yè)。下止點(diǎn)的固定第九十九頁(yè)，共128頁(yè)。第一百頁(yè)，共128頁(yè)。鏡下重建后的位置第一百零一頁(yè)，共128頁(yè)。半腱股薄肌腱重建前十字第一百零二頁(yè)，共128頁(yè)。腱的取出（股薄肌腱）第一百零三頁(yè)，共128頁(yè)。半腱肌腱的分離第一百零四頁(yè)，共128頁(yè)。取腱器取腱第一百零五頁(yè)，共128頁(yè)。推（注意手感及屈膝角度）第一百零六頁(yè)，共128頁(yè)。取半腱肌第一百零七頁(yè)，共128頁(yè)。取聯(lián)合止點(diǎn)第一百零八頁(yè)，共128頁(yè)。第一百零九頁(yè)，共128頁(yè)。肌腱的準(zhǔn)備第一百一十頁(yè)，共128頁(yè)。第一百一十一頁(yè)，共128頁(yè)。第一百一十二頁(yè)，共128頁(yè)。翻轉(zhuǎn)前后第一百一十三頁(yè)，共128頁(yè)。Endobutten翻轉(zhuǎn)示意圖第一百一十四頁(yè)，共128頁(yè)。拉緊後第一百一十五頁(yè)，共128頁(yè)。第一百一十六頁(yè)，共128頁(yè)。雙束重建AMPL第一百一十七頁(yè)，共128頁(yè)。ANATOMY

FemoralAttachment第一百一十八頁(yè)，共128頁(yè)。ANATOMYTibialAttachment