年資料中醫(yī)診斷上的辨膿法

年資料中醫(yī)診斷上的辨膿法中醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高。解放后，在黨和毛主席的重視中醫(yī)中藥之下，整理“單方、秘方、驗(yàn)方”的熱潮，也隨著發(fā)掘和整理祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)而掀起。前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)值得借鑒學(xué)習(xí)，尤其是八十年代以前的資料，幾乎沒(méi)有功名利祿的水分，醫(yī)風(fēng)純樸，其真實(shí)性、實(shí)用性、可靠性均很高。中醫(yī)診斷上的辨膿法孫啟明辨膿為外科疾患臨床診斷措施中的重要的一環(huán)。它的診斷的正確將直接決定臨床治療方針的正確、及時(shí)與否。從而也決定患者的預(yù)后。往往不正確的診斷常造成治療上的重大錯(cuò)誤，而給患者帶來(lái)惡劣的后果和造成不可挽回的結(jié)局。因之，臨床上有膿、無(wú)膿、膿深、膿淺、是膿、非膿等，必須加以細(xì)心的辨別診斷。由于辨膿診斷上的錯(cuò)誤，常造成一系列的錯(cuò)誤的治療。為了引起臨床工作者的警惕，特不厭其煩的邏列于下，加以討論。⑴膿未形成，誤為有膿，而誤施切開(kāi)。違背了根據(jù)機(jī)體自然抗病趨勢(shì)“因勢(shì)利導(dǎo)”的治療原則，而嚴(yán)重地破壞和損害了機(jī)體的自然抗病機(jī)能，形成壞證。正如，陳實(shí)功所說(shuō):“膿未熟而遽針，則氣血泄，而膿反難成?！苯陙?lái)，蘇聯(lián)A.B.維什涅夫斯基學(xué)派的醫(yī)學(xué)家，A.A,維什涅夫斯基，A.H.雷日赫等教授，在瘭疽的研究工作中獲得了新的成就。他們?cè)谂R床上已放棄和擺脫了近80年來(lái)沿用于治療瘭疽的對(duì)患者顯然有害的“早期及起早期的切開(kāi)方法”。⑵膿已形成，誤為無(wú)膿，而不及時(shí)施行切開(kāi)。養(yǎng)癰貽患，致使毒攻其內(nèi)，引起機(jī)體的嚴(yán)重中毒并發(fā)膿毒敗血病。外科精義說(shuō):“夫瘡疽既作，毒熱聚攻，蝕其骨膜，肌肉腐爛，若不虢烙，毒氣無(wú)從而解，膿淤無(wú)從而泄，過(guò)時(shí)不烙，反攻其內(nèi)，內(nèi)既消敗，欲望其生豈可得乎?！蹦撘盒纬梢院?，由于無(wú)路可出，以致向組織深部及對(duì)機(jī)體最不利的方向破潰，常穿通臟腑，腐爛筋骨。內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“故癰腫寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉，則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，薰于五臟，臟傷故死矣?！碑?dāng)膿腫擠壓了重要器官時(shí)，常迅速引起患者的死亡，內(nèi)經(jīng)說(shuō)：“癰發(fā)于嗑中，名曰猛疽，猛疽不治化為膿，膿不瀉，塞咽半日死，其化為膿者，寫(xiě)則合豕膏冷食，三日已?！雹菍?duì)于膿灶的深度沒(méi)有了然。以致膿深刀淺，外血雖已徒泄，內(nèi)膿仍然不出，內(nèi)潰勢(shì)屬難免；膿淺刀深時(shí)，內(nèi)膿雖得泄出，而良肉亦傷，且膿毒極易隨刀進(jìn)入良肉，引起繼發(fā)性感染而筋骨腐爛。⑷如果誤把化膿性的搏動(dòng)性血腫和假性動(dòng)脈瘤誤認(rèn)為膿腫，或誤認(rèn)結(jié)核性“寒性”膿腫為一般的膿腫，這兩種情形動(dòng)脈瘤、寒性結(jié)核性膿腫）的錯(cuò)誤診斷常造成錯(cuò)誤的治療。如果施行切開(kāi)，那就造成了不可挽回的結(jié)局。所以陳實(shí)功說(shuō):“乂有氣癭腫，而綿軟不痛者，血癭腫而肉疊成塊者，頑毒積之日久皮腐肉紫根軟、四邊紅絲纏繞者及結(jié)核之漸大漸痛漸腐者。以上四癥，俱不可輕用針刀掘破，若妄用之，必出血不止，而立危矣?！憋@然，臨床上辨膿的正確診斷，具有重要的意義。辨膿法祖國(guó)醫(yī)學(xué)上的辨膿方法，非常豐富多采，歷代醫(yī)籍中都有專章加以詳細(xì)的論述。祖國(guó)醫(yī)學(xué)上的辨膿法的總的原則，仍然遵循“辨證論治”學(xué)說(shuō)的四診、八綱法則的指導(dǎo)。四診、八綱在辨膿法中都有具體而全面的運(yùn)用，不可或缺。而“切診”尚具有包括“切脈和觸診”在內(nèi)的獨(dú)特的雙重內(nèi)容。（一）憑脈辨膿祖國(guó)醫(yī)學(xué)的憑脈辨膿法在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中是一個(gè)獨(dú)特的診斷體系。它具有優(yōu)越的實(shí)用價(jià)值，特別在診斷內(nèi)臟膿腫時(shí)具有更為重要的意義。歷代偉大的祖國(guó)醫(yī)學(xué)家皆給以極大的重視和詳細(xì)的論述。金匱要略:“腸癰者，……其脈遲緊者膿未成，……脈洪數(shù)者膿已成?！眲缸庸磉z方:“腸癰者，……其脈遲堅(jiān)者未有膿也，……脈數(shù)膿成?！毙l(wèi)濟(jì)寶書(shū)：“有膿者，脈洪數(shù)而緊?！蓖饪凭x:“診諸瘡洪數(shù)者，里欲有膿結(jié)也?！薄叭粲心?，但診其脈，若微緊而數(shù)者未有膿也，緊甚而數(shù)者已有膿也。”“至臟腑腸胃內(nèi)瘡內(nèi)疽，……若其脈洪數(shù)者，膿已成也；設(shè)脈遲緊者，雖膿未就，已有瘀血也?！蓖饪评砝骸爸T瘡脈洪數(shù)，里欲有膿結(jié)也?！薄叭裘}緊而數(shù)，為膿未成；緊去但數(shù)，為膿已成?！悲兛茰?zhǔn)繩：“脈緊而數(shù)為膿未成，緊去但數(shù)為膿已成?！蓖饪拼蟪桑骸皵?shù)而洪者欲膿?！薄跋仍\其脈，緊而數(shù)者其膿未成；緊去但數(shù)者其膿已成?！鄙鲜龈骷宜鲋婺撁}象，證之臨床實(shí)踐大多應(yīng)驗(yàn)。大抵出現(xiàn)浮數(shù)之脈，尚可消散，治當(dāng)內(nèi)消。緊數(shù)之脈，膿雖未成，但毒氣已結(jié)，消散無(wú)望，勢(shì)非化膿不可，治當(dāng)托膿，催其速腐。緊去但數(shù)者膿勢(shì)已成，若一見(jiàn)洪數(shù)之脈則膿必大成，即當(dāng)參以局部、全身證候，急急引流排膿。否則必將穿通臟腑，腐爛筋骨良肉，令人生命危殆。憑脈辨膿的機(jī)理可以根據(jù)內(nèi)經(jīng)癰疽學(xué)說(shuō)來(lái)加以解釋:緊脈屬寒，數(shù)脈屬熱“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之不得復(fù)反?！惫蕷庋恋?，脈為之緊。日久“癰腫寒氣化為熱”則脈由緊而數(shù)而化為“緊去但數(shù)”，數(shù)乃熱勝“熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！惫示o去但數(shù)之脈象為膿已形成之征候。數(shù)脈屬熱，洪脈主血實(shí)積熱?！皹s衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱，大熱不止?！睙嵴吡蠲}數(shù)，大熱不止則令脈洪而數(shù)，脈洪而數(shù)者為熱勝，“熱勝則肉腐，腐則為膿?！惫屎閿?shù)之脈象為膿液已形成之征候。（二）憑痛征辨膿祖國(guó)醫(yī)學(xué)中按痛征辨膿的方法，淵源甚早?？甲捎诠?99年的祖國(guó)最早的外科專書(shū)一一鬼遺方中就有關(guān)于壓痛辨膿法的詳細(xì)記載。鬼遺方中“…按更痛于前者，內(nèi)膿已熟”的壓痛辨膿法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上所認(rèn)為“壓痛最顯著、最嚴(yán)重的地方，就相當(dāng)于儲(chǔ)膿或組織壞死的地方”的概念完全一致的。其次，撰成于1171年的衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)中的憑疼痛的性質(zhì)而辨膿的學(xué)說(shuō)仍然和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)是一致的。衛(wèi)濟(jì)寶香的“有膿者……痛如刀錐、雞啄”的痛征，正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上所稱的刀刺痛，刀刺痛是診斷化暖和穿孔的重要臨床征候。鬼遺方：“若外不別有膿，可當(dāng)其上數(shù)按之，內(nèi)便隱痛者、內(nèi)殃堅(jiān)者，未有膿也。按更痛于前者，內(nèi)膿已熟也。”衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)：“有膿者……痛如刀錐、雞啄?！蓖饪评砝骸鞍粗簧跬凑吣撐闯?，按之即復(fù)、痛者為有膿，不復(fù)、痛者無(wú)膿?！睖\部膿腫的診斷常不為難，因?yàn)樗忻黠@的波動(dòng)、特殊的色澤和形態(tài)、很高的溫度以及難忍的疼痛。深部膿腫時(shí)，其上皮膚色澤、溫度常無(wú)變化，波動(dòng)也出現(xiàn)很遲，即在化膿初期皮色仍無(wú)變異，且常無(wú)波動(dòng)形成。迨至膿已大成，并經(jīng)軟組織向外破潰時(shí)，其上皮色方微有變異，稍呈徽紅、微腫、微有光亮之色，此時(shí)雖略有波動(dòng)出現(xiàn)，但已覺(jué)遲治。放在深部膿腫時(shí)，對(duì)膿液形成的早期診斷，不能依賴波動(dòng)的出現(xiàn)和皮色的變異，在此類疾患中，憑痛征辨膿的方法有極大的應(yīng)用價(jià)值。往往在第一次出現(xiàn)一抽之刺痛時(shí)，則膿液即開(kāi)始形成，此時(shí)配合壓痛及脈象等可以確診膿液的形成。（三）憑波動(dòng)辨膿憑波動(dòng)辨膿的方法，是臨床上常用的一種方法。除深部膿腫波動(dòng)出現(xiàn)較遲外，淺部和較深部的波動(dòng)往往和膿液的形成相繼出現(xiàn)。波動(dòng)在臨床上不只是確定膿液的有無(wú)，還確定膿液的深度和部位，以據(jù)此確定治療方針。巢源：“凡癰經(jīng)久不復(fù)可消者，若按之都牢者，未有膿也；按之半半軟者有膿也?！惫磉z方：“候手按之，若隨手起，便是熟?！b大堅(jiān)者，未有膿，半堅(jiān)薄半有膿，當(dāng)上薄者，都有膿?！毙l(wèi)濟(jì)寶書(shū)：“有膿者…按之似欲隨手?！泵貍魍饪品?，“按之處陷不復(fù)者無(wú)膿，按之處即復(fù)者有膿?！舭粗紶繌?qiáng)者未有膿也，按之半軟者有膿也?！膰鷪?jiān)中軟者，此為有膿審也，一邊軟亦可有膿?！蓖饪评砝?“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已有膿，大軟方是膿成?！悲兛茰?zhǔn)繩：“按之牢硬未有膿也，按之半軟半已有膿也，大軟方是膿成也，…按之即復(fù)者為有膜也，不復(fù)者無(wú)膿也?！蓖饪普冢骸鞍粗荻黄鹫吣撐闯?，按之軟而復(fù)起者膿已成，按之高硬不痛者無(wú)膿，否則瘀血也，按之都軟不痛者有膿，否則濕水也?！蓖饪拼蟪桑骸鞍粗煌淳阌舱唣鲅?，俱軟者濕水也，再按之陷而不起者膿未成，按之軟隨手而起者膿已成，按之四畔俱軟者膿大成矣?！悲冡t(yī)大全：“凡腫瘍按之軟陷，隨手而起者，為有膿；按之堅(jiān)硬，雖按之有凹，不即隨手起者，為膿尚未成?！崩礤壩模骸鞍粗畧?jiān)硬者未膿，半軟半硬者已膿也，…乂深按之而速起者，內(nèi)是稀黃水，深按之而緩起者，內(nèi)是壞污膿?！毕荣t不只是論述了憑波動(dòng)辨膿有無(wú)的方法，且論述了根據(jù)波動(dòng)的程度而鑒別膿腫內(nèi)容物的性質(zhì)和腫物（血管瘤、結(jié)核性膿腫）的性質(zhì)的方法。前已論及，在深部膿腫時(shí)，波動(dòng)至很遲才出現(xiàn)，但此時(shí)已失去早期引流之目的。所以波動(dòng)辨膿法的運(yùn)用有它的局限性，于此類疾患的辨膿時(shí)，就不能等待波動(dòng)的形成，而必須利用痛征、脈象等辨膿法加以確診。若息者于膿液充分形成并出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)求治，則運(yùn)用波動(dòng)辨膿，仍屬必要的方法。所以脫辨膿之法的運(yùn)用也必須根據(jù)臨床癥狀而辨證地運(yùn)用的。（四）憑熱征辨膿內(nèi)經(jīng)言：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！眲t化膿部分之熱度必高于其四周組織之熱度。即屬深部膿瘍，其化膿處之相對(duì)溫度亦較其周圍組織為高。太凡病灶皮膚上熱度最高之部位之其下組織，即相當(dāng)于膿液最初形成或組織首先壞死的部位。炎癥局部熱度之增高，雖屬化膿之征候之一，但不得罩獨(dú)以此作為確診膿液已形成之根據(jù)，必須結(jié)合痛征、波動(dòng)等進(jìn)行。熱征在臨床上作為鑒別膿腫的性質(zhì)和內(nèi)容物，以及膿腫與腫瘤、結(jié)核相鑒別時(shí)具有一定的作用。金匱要略：“師日諸癰腫欲知有膿無(wú)膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無(wú)膿?！背苍矗骸皝V以乎掩腫上，不熱者為無(wú)膿，若熱甚者為有膿?！惫磉z方：“發(fā)背及發(fā)乳若熱，手近不得者，令人之熱、熟?！蓖饪凭x：“乂凡療癰疽，以手掩其上，大熱者膿成自軟也?！淠[不甚熱膿未成也?！泵馗低饪品剑骸皝V手按上下，不熱者無(wú)膿，若熱甚者有膿?！蓖饪评砝骸耙允职瓷?，熱者有膿，不熱無(wú)膿?！悲兛茰?zhǔn)繩：“以手按上，熱者為有膿，不熱者為無(wú)膿?！崩礤壩模骸笆盅?/p>

腫，熱軟而即復(fù)者，有膿，不熱強(qiáng)而不復(fù)者無(wú)膿?！彼^熱，這里是指一種相對(duì)溫度而言，必須相對(duì)地理解，非指一定度數(shù)的絕對(duì)溫度。膿腫化膿時(shí)，其上的皮膚溫度，常隨膿腫的深度和性質(zhì)而有所變異。如淺部膿腫化膿時(shí)，其上皮膚溫度之高常大熱灼手，超出周圍正常皮膚溫度甚多；深部膿腫化膿時(shí)，僅微有熱感，其上皮膚溫度僅稍高于周圍正常皮膚之溫度。（五） 憑色澤辨膿外科精要、瘍科準(zhǔn)繩俱云“凡瘡腫以手指從瘡旁按至四畔上，赤黑者按之色不變，膿已結(jié)成；乂按之隨手赤色，此亦有膿；按之白，良久方赤，游毒已息?！蓖饪茊⑿?…大凡瘡腫，皮光薄軟者有膿也?！睉{色澤辨膿，亦屬辨膿方法之一，大凡淺部膿腫，其上皮膚紅赤發(fā)紫，高腫而有光澤，則膿已成。深部膿腫，其病灶邊緣皮色不變，中央皮色稍有變異，微現(xiàn)紅色，則膿已成。但宜與其他辨膿方法相互結(jié)合運(yùn)用，不可有所偏執(zhí)，以免影響診斷的正確。（六） 辨膿深淺辨膿之深淺為切開(kāi)引流時(shí)之重要準(zhǔn)繩，概淺者宜針，深者宜烙，不可混淆。若深淺不辨則針烙易成為“無(wú)的放矢”，徒然令病人皮肉受苦。現(xiàn)今利用麻醉之切開(kāi)術(shù)，無(wú)分深淺一概用刀而不用烙。但烙之應(yīng)用于深部膿瘍，較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之切開(kāi)，另有其優(yōu)越性。因不屬本文范圍，故不加討論。外科精義：“凡瘡疽腫，大按之乃痛者膿深也，小按之便痛者膿淺也。若其上薄皮剝起者膿淺也?！币?。若其上薄皮剝起者膿淺也?！泵貍魍饪品剑骸胺虬b疽腫，大按之乃痛者膿深，小按之便痛者膿淺?！蓖饪评砝骸叭舸蟀粗凑吣撋?；……薄皮剝起者，起者膿淺；皮色不變，不高阜者膿深?！蓖饪茊⑿骸叭缒[，大按之痛者膿深也，小按之痛者膿淺也?！悲兛茰?zhǔn)繩：“大按之痛者膿深也；…小按便痛，薄皮剝起者膿淺也；按之四痛，皮色不變，不高阜者膿深也?！蓖饪普冢骸拜p按便痛熱甚者膿淺而稠，重按方痛微熱者膿深而稀?！蓖饪拼蟪?“輕按熱痛者膿淺而稠，重按痛者膿深而稀?！崩礤壩?“小按即痛膿淺，重按方痛膿深?！蓖凑鞑恢豢杀婺撘旱囊逊裥纬?，且可辨膿液位置的淺深。由于膿灶的深度不同，則其上復(fù)蓋的健康組織的厚度也就不同。所以在皮膚上觸診時(shí)，化膿病灶部所產(chǎn)生的疼痛敏感性也就不同。膿深的必須大按、重按之方痛，膿淺的則小按、輕按之便痛。波動(dòng)在決定膿灶深度時(shí)也具有相應(yīng)的意義。膿灶淺的波動(dòng)出現(xiàn)早，按壓反應(yīng)也快。膿灶深的波動(dòng)出現(xiàn)遲，按壓反應(yīng)也慢。另外，膿灶淺的腫勢(shì)常高凸，膿灶深的腫勢(shì)常平塌。（七）膿腫與腫瘤、結(jié)核等的鑒別膿腫與腫瘤、結(jié)核等的鑒別，可以保證診斷的正確，而避免發(fā)生治療上的錯(cuò)誤。外科精義：“若發(fā)腫都軟而不痛者血瘤也，發(fā)腫日漸增長(zhǎng)而不大熱，時(shí)時(shí)牽痛者氣瘤也，氣結(jié)微腫，久