糖尿病的非藥物治療

糖尿病的非藥物治療第1頁/共22頁2型糖尿病的教育和管理一、基本原則

限于目前醫(yī)療水平，糖尿病依然是終身性疾病，因此給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。

近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝紊亂并發(fā)癥。

遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。二、教育和管理的目標(biāo)和形式目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。形式：糖尿病教育是大課堂、小組式或個(gè)體化。內(nèi)容包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)。

第2頁/共22頁三、教育管理的落實(shí)：最好的糖尿病管理模式是：團(tuán)隊(duì)管理模式團(tuán)隊(duì)管理成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)I(yè)醫(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家屬。必要時(shí)還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師。四、教育的內(nèi)容：1、糖尿病的自然進(jìn)程。2、糖尿病的臨床表現(xiàn)。3、糖尿病的危害。4、個(gè)體化治療目標(biāo)。5、個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃。6、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方。7、飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。8、自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)。第3頁/共22頁9、自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧。10、口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧。11、當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)的應(yīng)對(duì)措施。12、糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。13、糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)。第4頁/共22頁五、自我血糖、尿糖監(jiān)測(cè)1、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)：正常值4%～6%初治患者每3個(gè)月檢測(cè)1次。當(dāng)血糖控制到目標(biāo)值以后可每6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的?？捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)估血糖的控制。糖化血清蛋白正常值：四氮唑藍(lán)（NBT）法：<285μmol/L(以14C標(biāo)化的糖化白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)參照物)。酮胺氧化酶法：122～236μmol/L。2、自我血糖監(jiān)測(cè)：1）自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)：①餐前血糖監(jiān)測(cè)：使用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)胰島素或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（胰島素促泌劑）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。第5頁/共22頁②餐后血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者或采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖患者。在其空腹血糖和餐前已獲得良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)患者可通過檢測(cè)餐后血糖來指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療。③睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是在晚餐前注射胰島素的患者。④夜間血糖監(jiān)測(cè)：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)。⑤出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。⑥劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。3、自我血糖監(jiān)測(cè)方案：自我血糖監(jiān)測(cè)方案取決于病情、治療的目的和治療方案。①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4—7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。②采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。③使用口服降糖藥這可每周監(jiān)測(cè)2—4次空腹或餐后血糖，或在就診前一第6頁/共22頁周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，每天監(jiān)測(cè)七段血糖。④使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：1、使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。2、使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。3、使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。4、尿糖的自我監(jiān)測(cè)尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)治療的指導(dǎo)作用不大。

在正常人，只有當(dāng)血糖超過160～180mg/dl時(shí)，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖。所以說，血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180～200mg/dl，尿糖應(yīng)為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖應(yīng)為+；血糖在250～300mg/dl，尿糖應(yīng)為++；血糖在300～350mg/dl，尿糖應(yīng)為+++；血糖高于350mg/dl，尿糖應(yīng)為++++。第7頁/共22頁5、其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)：血壓和血脂的控制對(duì)減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用。糖尿病患者每年至少檢查一次血脂（包括：低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白）。

指導(dǎo)糖尿病合并高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測(cè)血壓并記錄。

第8頁/共22頁2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。第9頁/共22頁中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.7～7.0

非空腹<10.0HbA1c<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）<4.5HDLC（mmol/L）男性>1.0女性

>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol/L）男性

女性尿蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0ug/min（30.0mg/d）主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)（分鐘/周）>150第10頁/共22頁對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7.0%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5，神志或盡可能接近正常值）適合用于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）可能更適合用于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)，并且盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的各種降糖藥物包括胰島素治療仍然很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。在治療過程中將HbA1c>=7%作為T2DM啟動(dòng)臨床治療或血藥調(diào)整治療方案的重要判斷指標(biāo)。糖尿病合并高血壓：較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實(shí)現(xiàn)降壓至130/80mmHg以下。妊娠糖尿病和慢性高血壓患者，建議血壓目標(biāo)值設(shè)為110～129/65～79mmHg。老年患者血壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬到150/90mmHg。第11頁/共22頁HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)

456789101112并發(fā)癥危險(xiǎn)性HbA1c從10%將到9%對(duì)減低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降到8%HbA1c（%）第12頁/共22頁糖化血紅蛋白與平均血糖水平的關(guān)系HbA1c（%）平均血漿葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5第13頁/共22頁2型糖尿病高血糖控制的策略1、2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種治療手段間的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式治療不能使血壓控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2、2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇ａ-糖苷酶抑制劑、胰島素促分泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑或噻唑烷二酮（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥物聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥間的聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。第14頁/共22頁如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療.二甲雙胍ａ-糖苷酶抑制劑/促胰島素分泌劑一線藥物治療二線藥物治療ａ-糖苷酶抑制劑/促胰島素分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1～2次預(yù)混胰島素ａ-糖苷酶抑制劑/促胰島素分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1—2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)主要治療途徑備用治療途徑第15頁/共22頁糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療1、營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要接受個(gè)體醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)師綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下成。應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。2、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1）才、維持體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3—6個(gè)月減輕體重5%--10%。消瘦患者應(yīng)經(jīng)過合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。2）提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。3）達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。4）減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5）減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷。第16頁/共22頁3、營(yíng)養(yǎng)素：脂肪：膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總量的30%。1）飽和脂肪酸<總能量7%。（食物來源：動(dòng)物脂肪，椰子油等）不飽和脂肪酸占總能量10--20%。（食物來源：蔬菜、魚類、奶類、山楂、橘子等）2）膽固醇攝入量<300mg/d。碳水化合物：膳食中碳水化合物功能占總能量的50%--60%。蛋白質(zhì)：1）腎功能正常糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總供能量比的10—15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%。2）有顯性蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.8g/kg/d。3）腎小球?yàn)V過率下降，蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.6g/kg/d，可補(bǔ)充α-酮酸制劑。

第17頁/共22頁4）飲酒：不推進(jìn)糖尿病患者飲酒，若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。女性一天飲酒的酒精量不超15g，男性不超25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。

飲酒可能誘發(fā)低血糖，避免空腹飲酒。5）膳食纖維：豆類、、谷物類、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。建議糖尿病患者每日攝入膳食纖維量14g/1000cal。6）鹽：食鹽攝入限制在每日6g以內(nèi)，合并高血壓喊著更嚴(yán)格限制攝入量3g—4g/d。7）微量營(yíng)養(yǎng)素：糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量元素。長(zhǎng)期口服二甲雙胍應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素E、維生素C及胡蘿卜素等制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。8）膳食模式：不同膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳酸化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員指導(dǎo)下完成，同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的變化。第18頁/共22頁2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有利于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提高幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群以及預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：結(jié)構(gòu)性運(yùn)動(dòng)8周以上可降低2型糖尿病患者HbA1c0.66%，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12至14年的糖尿病患者死亡率顯著降低