藥敏試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用月執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)詳解演示文稿

藥敏試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用年月執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)1（優(yōu)選）藥敏試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用年月執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)2

1928年，青霉素的問世開創(chuàng)了抗感染治療的神奇時(shí)代。目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)3目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)4目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)5

恩格斯說：“我們不要過分陶醉于人類對(duì)自然界的勝利。對(duì)于每一次這樣的勝利，自然界都報(bào)復(fù)了我們”。目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)6多重耐藥菌株全球廣泛流行目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)7多重耐藥菌株全球廣泛流行目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)8目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)9目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)10病原學(xué)證據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告循證診療藥敏檢驗(yàn)報(bào)告的解讀至關(guān)重要！目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)111.您采集的標(biāo)本合格么？2.及時(shí)送檢了么？從標(biāo)本說起：目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)12

“正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)醫(yī)師都必須通曉其要領(lǐng)?！?/p>

《ManualofClinicalMicrobiology》垃圾的標(biāo)本，垃圾的結(jié)果！目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)13基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康哪壳笆捻揬總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)14（一）呼吸道標(biāo)本目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)15痰標(biāo)本的正確采集時(shí)間：清晨指導(dǎo)：醫(yī)生或護(hù)士方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道標(biāo)本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物

）容器：無菌。量：>1ml(分支桿菌培養(yǎng)和染色>5ml)目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)161.采集時(shí)間：應(yīng)采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。3.留置導(dǎo)尿管的患者：更換新管時(shí)或?qū)蚬艽┐獭?.做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)膀胱穿刺采集尿。5.量：5-10ml（二）尿液目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)171.開放性病灶：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2.閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。（三）分泌物目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)181.采集時(shí)間：腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集；沙門菌感染、腸熱癥應(yīng)在2周內(nèi)采；厭氧菌出現(xiàn)癥狀即采集。2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有膿血和黏液的部位的糞便2-3克，如液狀糞便取絮狀物盛于無菌的、密封的、不吸水的、容器內(nèi)或直接盛于增菌液或保存液中；對(duì)不易獲得糞便患者及幼兒，可用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養(yǎng)基中送檢。（四）糞便標(biāo)本目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)191.無菌采集：2.及時(shí)送檢：3.CSF:>1ml(分支桿菌培養(yǎng)>3ml)4.胸腹水、關(guān)節(jié)液等5-10ml（五）無菌體液目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)20（六）導(dǎo)管目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)21（七）血液血液培養(yǎng)的價(jià)值遠(yuǎn)勝過痰，分泌物等開放性部位標(biāo)本對(duì)臨床的指導(dǎo)意義！目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)22GradyMemorialHospital

格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878血液痰液目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)23采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間寒戰(zhàn)時(shí)或體溫高峰到來之前0.5-1h是采血的最佳時(shí)期時(shí)間寒戰(zhàn)體溫峰值目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)24

只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本?！渡虾５貐^(qū)血培養(yǎng)指導(dǎo)原則》《廣東省血培養(yǎng)指導(dǎo)原則》采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間盡可能在抗菌藥物使用前盡可能在寒顫和發(fā)熱初起時(shí)目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)25采血注意事項(xiàng)如沒有佩戴無菌手套，不允許按壓消毒后的靜脈!目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)26及時(shí)送檢了么？目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)271.不合格的標(biāo)本可能導(dǎo)致假陽性或假陰性的結(jié)果。2.這種不合格可能是采樣本身不合格，也可能是送檢不合格。目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)281.培養(yǎng)陽性就有感染？2.培養(yǎng)陰性就沒有感染？3.培養(yǎng)陽性是何種細(xì)菌？本身有何耐藥特征？培養(yǎng)結(jié)果目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)29培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)，導(dǎo)管）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床特診綜合考慮1.培養(yǎng)陽性就有感染？目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)302.培養(yǎng)陰性就有沒有感染？標(biāo)本合格？送檢是否及時(shí)？苛養(yǎng)菌？厭氧菌？對(duì)氧或營養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌？L型細(xì)菌非典型病原體目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)313.培養(yǎng)陽性是何種細(xì)菌？本身有何耐藥特征？耐藥特征：如腸球菌對(duì)氨基糖苷類（高濃度除外），頭孢菌素類，克林霉素和復(fù)方新諾明天然耐藥。目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)32抗菌藥物(藥敏試驗(yàn)選藥依據(jù)）我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有，而不想要的又做了不少？1.可能是天然耐藥，不需要做。2.通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性，不必全部都做。3.不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）4.藥敏試驗(yàn)選藥有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)33目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)34藥物的最小抑菌濃度1.感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好。2.不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。3.不同種類細(xì)菌之間MIC也無可比性。目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)35細(xì)菌藥敏與臨床療效不符？

（1）體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異,主要是因?yàn)轶w外和體內(nèi)的環(huán)境不同,如：有些細(xì)菌可以利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感,而體內(nèi)耐藥的情況。

目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)36（2）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥敏試驗(yàn)檢測的是純品，臨床使用的是商品萬古霉素敏感＝穩(wěn)可信＝來可信＝方刻林＝萬迅均有效嗎？舒普深敏感＝各種三代頭孢/酶抑制劑有效么？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見原因

目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)37細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見原因

（4）致病菌判斷不正確,或者沒有檢出（最棘手的問題）?？琉B(yǎng)菌？厭氧菌？對(duì)氧或營養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌？L型細(xì)菌非典型病原體生物被膜菌目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)38細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的解讀一定要注意：目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)39（5）除病原學(xué)依據(jù)外，是否結(jié)合PK/PD循證治療？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見原因

時(shí)間依賴？劑量依賴？給藥途徑？目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)40（6）病人本身的基礎(chǔ)情況？細(xì)菌藥敏與臨床療效不符的常見原因

1.感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要。2.改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)41治療經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)

推測可能的病原體及敏感性來選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療。目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)42

病原治療(目標(biāo)治療，targettherapy)

微生物檢測結(jié)果出來后，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇藥物，進(jìn)行靶向治療，

“精確打擊”！靶向治療精確打擊目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)43臨床常見多重耐藥菌的藥物選擇目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)44幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌

宜選藥物

可選藥物

葡萄球菌屬

甲氧西林耐藥萬古（或去甲萬古）霉素替考拉寧、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于聯(lián)合治療）

萬古霉素耐藥利奈唑胺肺炎鏈球菌

青霉素高度耐藥(PRSPMIC≥2.0mg/L)萬古（或去甲萬古）霉素頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星耐青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、SMZ/TMP萬古（或去甲萬古）霉素±利福平

左氧氟沙星、莫西沙星目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)45幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌

宜選藥物

可選藥物

糞腸球菌

青霉素及氨芐西林耐藥（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）萬古（或去甲萬古）霉素氨芐西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素萬古霉素及氨基糖苷類耐藥（不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）青霉素及氨芐西林利奈唑胺屎腸球菌青霉素類及萬古霉素及氨基糖苷類高度耐藥利奈唑胺替考拉寧對(duì)部分可能有效萬古霉素及氨基糖苷類高度耐藥青霉素及氨芐西林尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素目前四十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點(diǎn)46幾種高度耐藥菌感染的抗菌藥選用耐藥菌

宜選藥物

可選藥物

肺炎克雷伯菌屬

第三代頭孢菌素或氨曲南耐藥（產(chǎn)ESBL株）

替卡西林/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦

美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南

鮑曼不動(dòng)桿菌

碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素等多重耐藥株

氨芐西林/舒巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦均±氨基苷糖類粘