肺結(jié)核的診斷演示

（優(yōu)選）肺結(jié)核的診斷課件目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)起因：怎樣從CT上判斷結(jié)核是否具有活動性（包含傳染性），而非陳舊性？痰涂片陽性——有傳染性——進(jìn)展期浸潤型、慢纖洞型活動性痰涂片陰性——無傳染性，但結(jié)核菌生長繁殖——好轉(zhuǎn)期，需要通過影像去判斷

臨床初步治愈（穩(wěn)定期）：病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性6個月；如果有空非活動性洞，但痰菌連續(xù)陰性1年以上。臨床治愈：穩(wěn)定期病人觀察2年，病變?nèi)詿o活動，痰菌持續(xù)陰性。仍有空洞，觀察3年陳舊性：纖維條索、鈣化結(jié)核球?yàn)楦衫覙訅乃烙衫w維灶包裹，結(jié)核球內(nèi)也可含菌關(guān)于肺TB---延伸，陳舊TB可繼發(fā)周圍型肺癌、瘢痕癌目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)我國是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的22個國家之一,肺結(jié)核在我國的流行趨勢也不令人樂觀。目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)影像學(xué)在結(jié)核病中的作用

自1895年Roenten發(fā)現(xiàn)X線后，肺結(jié)核的分類是以X線所見結(jié)合病理改變進(jìn)行的。1993年WHO的疾病分類中提出呼吸道結(jié)核病要經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)。我國于1998年修改、制定的中國結(jié)核病分類法也以痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標(biāo)。但目前肺結(jié)核患者中的菌陽率僅20%-55%，在我國600萬活動性肺結(jié)核患者中，菌陽者僅200萬。目前菌陰者中的絕大部分是根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)而診斷為肺結(jié)核的。即使菌陽，沒有影像學(xué)檢查時也還是不能對病人作出肺結(jié)核的分型，從而難以制定正確的治療方案。用細(xì)菌學(xué)來對肺結(jié)核病定性（確定有無傳染），而以影像學(xué)來定型，來決定是否需要治療和治療方案。目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)CT和胸片的比較

雖然胸片是診斷肺結(jié)核的主要工具，但在已被證實(shí)為肺結(jié)核的患者中15%胸片正常。胸片在檢出早期粟粒性肺結(jié)核及艾滋病中并發(fā)的肺結(jié)核也不敏感。CT在肺結(jié)核診斷中的優(yōu)點(diǎn)：1，CT可發(fā)現(xiàn)更多的空洞和滲出性病灶，判斷病變有無活動性；2，CT可發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散病灶及在胸片僅顯示為慢性疤痕性病灶中見到斑片狀肺泡浸潤性病灶，而提示病變的活動性；3，CT可較胸片發(fā)現(xiàn)更多、更明顯的肺門或(和)縱隔淋巴結(jié)腫大；4，發(fā)現(xiàn)在胸片分辨閾值下的粟粒性病灶；5，偶而CT可在表現(xiàn)正常的胸片中發(fā)現(xiàn)范圍不小的病灶；6，CT還可在胸片診斷為胸膜肥厚者中證實(shí)它是單純的胸膜肥厚還是為慢性包裹性積液等。目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)當(dāng)前肺結(jié)核影像診斷中的困難肺結(jié)核的影像表現(xiàn)多種多樣，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和變化，肺結(jié)核病流行病學(xué)的發(fā)生改變，出現(xiàn)了某些不典型的影像表現(xiàn)，給診斷和鑒別診斷帶來了一定的困難。如老年：在發(fā)達(dá)國家非移民中的肺結(jié)核中1/3為老年人，而發(fā)展中國家的肺結(jié)核中老年人僅占10%。由于老年人細(xì)胞免疫反應(yīng)改變等原因，較多的表現(xiàn)為浸潤性病灶分布在肺基底部及前部、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、滲出性胸膜積液等，可導(dǎo)致誤診和延遲治療，我國正步入老齡社會，這種情況應(yīng)當(dāng)引起我們的注意。其它因素還有免疫抑制病例增多，抗多藥性肺結(jié)核和非結(jié)核分支桿菌病的流行等。

目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1，小葉中心結(jié)節(jié)邊緣清楚的致密結(jié)節(jié)，2-3mm，位于小葉中心，距胸膜或小葉間隔至少2mm。代表在終末和呼吸細(xì)支氣管內(nèi)或周圍的干酪樣物質(zhì)，經(jīng)支氣管播散到肺。95-97%活動性肺結(jié)核在HRCT上有經(jīng)支氣管的播散。目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2，腺泡結(jié)節(jié)*邊緣模糊結(jié)節(jié)，5-8mm，位于肺小葉內(nèi)，為一個腺泡內(nèi)的炎癥性滲出，相當(dāng)于一個腺泡的大小。許多小葉中心結(jié)節(jié)融合時就成為腺泡結(jié)節(jié)。多個腺泡結(jié)節(jié)融合可成為實(shí)變影。也是重要的活動性肺結(jié)核的征象。在治療后腺泡結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪~中心結(jié)節(jié)。目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)細(xì)支氣管周圍結(jié)節(jié)（箭頭）和較大的腺泡結(jié)節(jié)（箭）腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）和小葉實(shí)變（箭）目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)63歲，男曾誤診為肺炎腺泡結(jié)節(jié)（彎箭）實(shí)變（直箭）目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹芽征為有幾個芽或分支的線狀結(jié)構(gòu)。線狀結(jié)構(gòu)為終末細(xì)支氣管內(nèi)的滲出，芽為呼吸細(xì)支氣管或肺泡管內(nèi)的滲出。

上述3種表現(xiàn)是活動性結(jié)核的重要表現(xiàn)，在非活動性結(jié)核中都未見到，它們在治療后可縮小或完全吸收（Hitipoglu，Im，Poey）。Lee認(rèn)為只有當(dāng)同時有支氣管擴(kuò)張、腺泡結(jié)節(jié)、小葉或段實(shí)變、空洞時，小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征才能肯定診斷為活動性結(jié)核。目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺周圍部直徑2–4-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑的分支線影（樹芽征），結(jié)核支氣管播散目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變播散的病灶繼續(xù)擴(kuò)大時可形成段或葉的實(shí)變。密度均勻，內(nèi)部常有空氣支氣管征。

實(shí)變常是空洞前的表現(xiàn)。在活動性病例中比非活動性病例中多見。目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞

CT可較胸片多發(fā)現(xiàn)肺基底部、肺尖、縱膈旁和心后的空洞。空洞可為薄壁或厚壁、光滑或不規(guī)則、含有液平、壁結(jié)節(jié)或霉菌球?？斩丛诨顒有圆±斜确腔顒有圆±卸唷Ｔ趯?shí)變區(qū)內(nèi)有3個以上空洞時，結(jié)核比其它病變更可能。空洞愈合后的肺區(qū)較無空洞區(qū)有更多的纖維疤痕和支氣管血管扭曲。目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)62歲，男5-cm空洞性腫塊，壁不規(guī)則，周圍有衛(wèi)星灶右上葉也有病灶厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)和空洞性肺癌鑒別困難目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)28歲時的胸片見左上空洞，7年后見空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)。仰臥和俯臥位CT可見霉菌球隨體位改變而移動。鄰近有支擴(kuò)。目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，支氣管管壁增厚

結(jié)核的支氣管播散，導(dǎo)致支氣管管壁炎癥和增厚，為活動性的表現(xiàn)，但空洞和支氣管管壁增厚在HIV/TB中不常見41歲，男右中葉內(nèi)段支氣管管壁向心性增厚，遠(yuǎn)端腔內(nèi)有分泌物。無痰，咳嗽，右肺有哮鳴音支氣管鏡活檢見壞死性肉芽腫性炎癥，結(jié)核桿菌陽性目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)7，纖維化見于長期慢性病例，表現(xiàn)為不規(guī)則線、帶影，鄰近處支擴(kuò)、肺氣腫、支氣管血管扭曲。多位于肺尖部，并發(fā)生肺胸膜界面粘連等改變。8，支擴(kuò)典型表現(xiàn)為“印戒征”在廣泛和嚴(yán)重的病例中多見，提示為長期病變。9，肺氣腫在結(jié)核急性期見于炎癥性細(xì)支氣管炎的遠(yuǎn)側(cè)，晚期為細(xì)支氣管阻塞后肺氣腫。表現(xiàn)為無壁的低密度區(qū)，也可見肺大泡。目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)50歲，男纖維帶和牽引性支氣管擴(kuò)張66歲，男肺大泡形成目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)左肺纖維化，肺萎陷，右肺代償性過度膨脹，越過中線，同時有支氣管擴(kuò)張目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)10，肺不張當(dāng)結(jié)核進(jìn)展時，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞和肺容積喪失或不張。不張可累及肺段或肺葉。長期病例中，肺不張內(nèi)可見支擴(kuò)。11，磨玻璃影在有的病例中可見，但無特異性，在非結(jié)核分支桿菌感染中比結(jié)核多見。目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)活動性肺結(jié)核實(shí)變，多發(fā)空洞，實(shí)變周圍的磨玻璃影（箭頭）目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)12，結(jié)核瘤單發(fā)或多發(fā)，內(nèi)有鈣化和周圍有纖維化提示為結(jié)核瘤。13，鈣化可見于肺實(shí)質(zhì)、淋巴結(jié)或結(jié)核瘤內(nèi)，常為長期病例。14，粟粒性微結(jié)節(jié)肺野內(nèi)隨機(jī)彌漫分布微結(jié)節(jié)，小于3mm，在肺下垂部多，反映了該區(qū)的肺血流灌注。目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)40歲，女左上葉結(jié)核瘤2-cm，分葉，胸膜皺縮，中央性空洞，周圍有衛(wèi)星灶目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)粟粒性肺結(jié)核2–3-mm結(jié)節(jié)，彌漫、隨機(jī)分布于兩肺內(nèi)，邊緣較銳利目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)15，胸水或氣胸胸水常見。氣胸或液氣胸可為醫(yī)源性或支氣管胸膜瘺的結(jié)果。16，淋巴結(jié)腫大少見HIV陽性者，縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生率高。目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)歲，男結(jié)核性膿胸右上葉2-cm空洞性結(jié)核右下下垂部包裹性積液，臟、壁層胸膜增厚。非下垂部的少量氣體說明有支氣管胸膜瘺。

目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)我國肺結(jié)核分類肺結(jié)核類型分為五型：

原發(fā)型肺結(jié)核(代號：Ⅰ型)：原發(fā)型肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染引起的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。如淋巴結(jié)腫大比較顯著，而肺內(nèi)只有較少的播散性病變時，仍歸本型。

血行播散型肺結(jié)核(代號：Ⅱ型)：血行播散型肺結(jié)核包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

浸潤型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）：浸潤型肺結(jié)核是繼發(fā)性結(jié)核的主要類型。肺部有滲出、浸潤和(或)不等程度的干酪樣病變，也可見空洞形成。此外，干酪性肺炎和結(jié)核球也屬于此型。

慢性纖維空洞型肺結(jié)核(代號：Ⅳ型)：慢性纖維空洞型肺結(jié)核是繼發(fā)性肺結(jié)核的慢性類型。常伴有較為廣泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚。肺組織破壞常較顯著，伴纖維組織明顯增生而造成患處肺組織收縮和縱膈、肺門的牽拉移位，鄰近肺組織常呈代償性肺氣腫。

結(jié)核性胸膜炎(代號：Ⅴ型)：結(jié)核性胸膜炎為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，包括結(jié)核性膿胸。

目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核影像學(xué)分類1，原發(fā)性肺結(jié)核2，粟粒性肺結(jié)核3，繼發(fā)性肺結(jié)核（1）活動性肺結(jié)核（2）結(jié)核瘤（3）慢性肺結(jié)核和毀損肺（4）非活動性（靜止性，陳舊性）肺結(jié)核目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)原發(fā)性肺結(jié)核由于抗結(jié)核藥物的廣泛用于本病的預(yù)防和治療，兒童接觸結(jié)核桿菌機(jī)會的減少，使成人對結(jié)核病的易感性增加，以及艾滋病的流行，都使原發(fā)性肺結(jié)核變得較為多見了。在CT上的常見表現(xiàn)為：

1，大葉性結(jié)核性肺炎，常侵犯一個段或葉，以下葉為多見，也可累及幾個段或葉。呈邊緣清楚、密度均勻的致密影。病變進(jìn)展時約10%病人可發(fā)生空洞或膿腫。洞壁可薄可厚，內(nèi)壁可光滑可不規(guī)則，洞內(nèi)常見液平。其它肺野可見大小不一，約2-10mm大的邊緣模糊致密結(jié)節(jié)，為急性支氣管源性播散征。

2，淋巴結(jié)腫大，可累及與肺炎同側(cè)或?qū)?cè)的縱隔淋巴結(jié)，以氣管右側(cè)淋巴結(jié)為多見。大于2cm的淋巴結(jié)在增強(qiáng)掃描時呈環(huán)狀增強(qiáng)。淋巴結(jié)增大和結(jié)核性肺炎共存時強(qiáng)烈提示為原發(fā)性結(jié)核。目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)1.兒童原發(fā)性肺結(jié)核Primarypulmonarytuberculosis一.原發(fā)綜合癥Primarycomplex(syndrome)

原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎、淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)灶為實(shí)質(zhì)內(nèi)急性滲出性炎癥性改變，多見于上葉的下部或下葉上部。

二.胸內(nèi)淋巴結(jié)核

Tuberculouslymphoadenopathyinthethroax

原發(fā)灶容易吸收，縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死愈合緩慢，原發(fā)灶吸收后縱膈淋巴結(jié)腫大成為唯一表現(xiàn)目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)成人原發(fā)性肺結(jié)核23歲，男胸片：右中葉實(shí)變，右縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大CT：右肺門及隆突下淋巴結(jié)腫大，環(huán)狀強(qiáng)化，右中葉外側(cè)段均勻性實(shí)變目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)粟粒性肺結(jié)核

2-6%的原發(fā)性肺結(jié)核可通過淋巴血源性播散發(fā)生粟粒性肺結(jié)核，在機(jī)體抵抗力下降的繼發(fā)性肺結(jié)核者中也可發(fā)生，尤多見于小兒、老年人及免疫損害者中。在病理上可見肺內(nèi)有多發(fā)干酪性肉芽腫,伴有一些中性白細(xì)胞和壞死性碎屑，位于肺泡壁、血管支氣管鞘和胸膜下間質(zhì)內(nèi)，鄰近肺組織內(nèi)有纖維組織過度增生，有時肺泡內(nèi)有纖維蛋白性物質(zhì)和過度增生的II型上皮細(xì)胞。病發(fā)后3-6周胸片上可見彌漫性微結(jié)節(jié),由于它是多個在胸片分辨率以下的微結(jié)節(jié)疊加的結(jié)果，故難以正確評價每個結(jié)節(jié)的大小、邊緣和內(nèi)部特征。ＣＴ可較胸片更早地顯示1-2mm的微結(jié)節(jié)，便于及早地開始治療，并在微結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和分布上均較胸片更敏感。常規(guī)CT較HRCT顯示的微結(jié)節(jié)較多，但在評定微結(jié)節(jié)的分布和邊緣上HRCT要優(yōu)于常規(guī)CT。目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)粟粒性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn):微結(jié)節(jié)：96%的病人兩肺可見彌漫分布的微結(jié)節(jié)，大小均勻，直徑多為1-3mm，不治療時約5-10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或彌漫性實(shí)變。結(jié)節(jié)在肺內(nèi)隨機(jī)分布，但多與小葉間隔、血管支氣管鞘、小葉中軸間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)有關(guān)而與支氣管無關(guān)。其大小和數(shù)量無上、下或中央、周圍肺部分布上的差異，但也有些病人肺尖部的結(jié)節(jié)較大。大部分結(jié)節(jié)邊緣清楚，小部分邊緣模糊。經(jīng)過正確治療后2-6個月可完全吸收,不留痕跡或鈣化。故治療3個月后復(fù)查可決定病變是否仍有活動性,即治療是否有效。

目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)70歲，男胸片：兩肺均勻分布小米粒大小的微結(jié)節(jié)CT：隨機(jī)分布的微結(jié)節(jié)目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核90%的繼發(fā)性肺結(jié)核系已靜止的原發(fā)性肺結(jié)核的再活動，少數(shù)病例是在原有病灶上的外源性再度感染（真正的再感染）。由于對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)而致之炎癥是繼發(fā)性肺結(jié)核的早期肺實(shí)質(zhì)浸潤，當(dāng)干酪性壞死侵犯支氣管后形成的支氣管源性播散是最常見的播散方式。繼發(fā)性肺結(jié)核最常見于上葉的尖、后段及下葉背段，典型的表現(xiàn)為空洞和纖維結(jié)節(jié)，許多病例中可見殘留的原發(fā)性肺結(jié)核的證據(jù)，這有助于本病的正確診斷。1，活動性肺結(jié)核；2，結(jié)核瘤；3，慢性肺結(jié)核和毀損肺；4，非活動性肺結(jié)核（靜止性，陳舊性）。目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，1-活動性肺結(jié)核雖然肺結(jié)核的活動性取決于在痰或支氣管肺泡灌洗液中檢到抗酸桿菌，但其陽性率僅為20-55%，因此，診斷其有無活動性常有困難。胸片的表現(xiàn)也常是不肯定的，在這方面HRCT有重要的作用。一，活動性的HRCT表現(xiàn)新感染的活動性肺結(jié)核的HRCT表現(xiàn)按檢出率的多少依次為：在小葉中心見到大小為2-4mm的結(jié)節(jié)或分支狀線狀結(jié)構(gòu)（97%），支氣管管壁增厚（79%），表現(xiàn)為從一支柄上發(fā)出、同樣口徑大小的多分支線樣結(jié)構(gòu)，即“樹芽”征（72%）,直徑5-8mm，邊緣模糊的結(jié)節(jié)（69%），空洞或肺實(shí)變（66%）及小葉間隔增厚（34%）（Im）。病理上，小葉中心結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管和其周圍肺泡炎性改變，分支狀結(jié)構(gòu)為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了細(xì)支氣管腔和肺泡管，小葉實(shí)變?yōu)橛筛衫覙訅乃篮椭車翘禺愋匝装Y組成的肉芽腫所致，中央干酪壞死區(qū)的密度要較周圍炎癥區(qū)為高?？斩炊嚅_始于小葉中央,幾個小洞可融合成較大空洞，洞壁可從光滑、薄壁到結(jié)節(jié)狀、厚壁。

上述的HRCT表現(xiàn)都提示為有結(jié)核的支氣管源性播散。小葉間隔增厚則為淋巴廓清作用增加的結(jié)果。目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)55歲，男胸片：右上葉空洞性實(shí)變，兩肺多發(fā)性邊緣模糊結(jié)節(jié)CT：實(shí)變，含空洞的腺泡結(jié)節(jié)，小葉中心結(jié)節(jié)，樹芽征目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)23歲，女支氣管管壁增厚，遠(yuǎn)端有邊緣模糊的腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)51歲，男曾接受20年抗結(jié)核治療，胸片疑有再活動兩肺上部有鈣化的融合結(jié)節(jié)，擴(kuò)張的支氣管，纖維索條說明為慢性經(jīng)治療的結(jié)核。往下層面可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，樹芽征，但支氣管血管無扭曲，說明為新的活動性病變。在有過去結(jié)核病史現(xiàn)又有活動的病人中則除有支氣管播散征象外,支氣管血管扭曲、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等要比無結(jié)核病史者為多（Hatipoglu）。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)40歲，男，結(jié)核支氣管播散兩肺空洞，小葉中心結(jié)節(jié)（箭），樹芽征（箭頭）；實(shí)質(zhì)帶和不規(guī)則線影（彎箭），提示以前曾患過結(jié)核，現(xiàn)為再次感染向下層面小葉中心結(jié)節(jié)樹芽征，（箭），腺泡結(jié)節(jié)（箭頭），支氣管擴(kuò)張（彎箭）目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，1-活動性肺結(jié)核二，治療中的變化1，肺結(jié)核的癒合將導(dǎo)致伴有肺容積減少的纖維性疤痕和鈣化，但在無壞死結(jié)核的癒合中可無纖維性改變發(fā)生。

2，在抗結(jié)核治療中小葉實(shí)變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、“樹芽”征、小葉中心結(jié)節(jié)及分支狀結(jié)構(gòu)逐漸消失。3，小葉實(shí)變先從邊緣開始，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壞：慕Y(jié)節(jié)，而后小葉中心結(jié)節(jié)和線狀分支結(jié)構(gòu)消失。在治療后2個月的復(fù)查中小葉中心結(jié)節(jié)和分支狀結(jié)構(gòu)不復(fù)再見。4，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結(jié)構(gòu)扭曲、肺氣腫、纖維灶和支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率逐漸增多。5，由此可見在各種HRCT的表現(xiàn)中，小葉中心線狀分支結(jié)構(gòu)、“樹芽”征，而無周圍支氣管血管扭曲或纖維化是提示活動性肺結(jié)核的常見征象。6，肺實(shí)質(zhì)病變在CT上的完全吸收可歷時15個月，而淋巴結(jié)腫大則持續(xù)時間更長,常在治療后幾年。7，在成人中，如在抗結(jié)核治療3個月后病情仍未見好轉(zhuǎn)者,提示結(jié)核桿菌對藥物有抗藥性或合并有其它病變。目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)20歲，男支氣管播散結(jié)核治療前治療后9個月實(shí)變，空洞，樹芽征（箭）實(shí)變、樹芽征消失，在肺氣腫區(qū)內(nèi)殘留少許線影，大支氣管內(nèi)有粘液坎塞

目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)樹芽征，腺泡結(jié)節(jié)，空洞。在療程結(jié)束時病變大部已消失，空洞壁變薄右下葉背段大片實(shí)變，內(nèi)有空洞。治療后，空洞閉合，纖維索條、支擴(kuò)形成（伍建林，等，2007）目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，1-活動性肺結(jié)核三，HRCT在活動性肺結(jié)核診斷中的價值HRCT所提供的信息對病人的診斷和及時治療有重要的價值。許多文獻(xiàn)報道胸片發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散的檢出率約為20%，而在HRCT上發(fā)現(xiàn)以“樹芽”征等為代表的活動性表現(xiàn)可達(dá)92%-97%，甚至可在胸片完全正常者中發(fā)現(xiàn)活動性病變。目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，2-結(jié)核瘤二，結(jié)核瘤結(jié)核瘤在肺結(jié)核中并不太多見，占繼發(fā)性肺結(jié)核中的3-6%。它常以孤立性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)出現(xiàn)在肺部CT上。但在我國，結(jié)核瘤是孤立性肺結(jié)節(jié)中最常見的一種。在病理上它是由結(jié)核桿菌而致之肉芽腫，有結(jié)締組織包膜，病灶內(nèi)可含有干酪樣組織。圓形或卵圓形，直徑多為0.5-4cm。典型的CT表現(xiàn)呈邊緣光滑、銳利，但也可模糊，甚至呈分葉狀。90%病例的病灶周圍有衛(wèi)星病變。結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)為20-30%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，各種良性鈣化形態(tài)如彌漫性、靶心性、點(diǎn)狀、爆米花狀和層狀等，均可見于結(jié)核瘤中，尤以層狀最有特征性。因此，結(jié)核瘤的密度常不均勻而較高。

多數(shù)結(jié)核瘤有胸膜粘連帶，也是本病在CT上的另一特征。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)59歲，男結(jié)核瘤1.5cm，邊緣清楚，幾乎全鈣化，有胸膜皺縮，胸膜外脂肪增厚目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，2-結(jié)核瘤

增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常有用，注射造影劑后結(jié)核瘤的CT值僅增加3±6HU，基本不增強(qiáng)，而惡性結(jié)節(jié)增高達(dá)40±10HU。Murayama等發(fā)現(xiàn)58%的結(jié)核瘤呈環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，17%為中央部弧線狀強(qiáng)化，25%為無特異性強(qiáng)化，而肺癌多為完全增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)。目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)63歲，女，活動性結(jié)核瘤平掃時呈環(huán)狀，增強(qiáng)后強(qiáng)化區(qū)增大49歲，男，非活動性結(jié)核瘤平掃時呈環(huán)狀，增強(qiáng)后無明顯改變目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核，3-慢性肺結(jié)核和毀損肺三，慢性肺結(jié)核和毀損肺

在機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)低下的病人中，伴有纖維空洞的多發(fā)性結(jié)核灶可在肺內(nèi)持久存在。在CT上表現(xiàn)為多發(fā)性小空洞及各種程度的斑片、云絮狀肺泡實(shí)變。長期肺結(jié)核病例常見疤痕性肺不張。40%病例有顯著的纖維性反應(yīng)，表現(xiàn)為上葉的肺不張，肺門牽引性上移，下葉代償性過度充氣，縱膈向纖維性一側(cè)肺移位，在對側(cè)?？梢娊Y(jié)核病灶。非特異性的纖維化表現(xiàn)還有實(shí)質(zhì)帶，纖維性結(jié)節(jié)和空洞，偶見牽引性支擴(kuò)。肺尖部胸膜增厚，可伴有胸膜外脂肪增厚和周圍性肺不張。在慢性期可出現(xiàn)較廣泛的無特異性的嚴(yán)重纖維化。全肺和大部分肺完全破壞時被稱為毀損肺，在肺結(jié)核的終末期中并不少見,但多僅局限于一側(cè)上葉。CT有上除可見廣泛纖維化，同側(cè)肺門的上提及下葉代償性肺氣腫外，常在毀損肺內(nèi)見到明顯的支氣管擴(kuò)張。目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)38歲，男長期慢性肺結(jié)核右下葉背段薄壁空洞已穩(wěn)定存在2年，右中葉不規(guī)則纖維灶伴疤痕旁型肺氣腫，還有支擴(kuò)目前五十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)36歲，男，長期肺結(jié)核病史肺實(shí)質(zhì)帶（箭），牽引性支擴(kuò)（箭頭）右肺胸膜下結(jié)節(jié)（N），兩肺大囊狀病變?yōu)槟覡钪U(kuò)54歲，