診斷學總論全演示

（優(yōu)選）診斷學總論全課件目前一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點緒論*診斷學(diagnostics)是運用醫(yī)學基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。*基礎(chǔ)醫(yī)學過度到臨床醫(yī)學的一門必修課。*連接基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙。目前二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點緒論A、診斷學的內(nèi)容B、診斷學的學習要領(lǐng)C、建立和完善正確的診斷思維D、學習診斷學的要求目前三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點A、診斷學的內(nèi)容1病史采集（historytaking）2癥狀和體征（symptomandsign）3體格檢查（physicalexamination）4實驗室檢查（laboratoryexamination）5輔助檢查（assistantexamination）目前四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點1、病史采集（historytaking）是通過醫(yī)生與患者進行提問與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。許多疾病經(jīng)過詳細的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。目前五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點2、癥狀和體征（symptomandsign）癥狀是患者病后對生理功能異常的自身體驗和感覺。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨出現(xiàn)或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導作用。目前六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點3、體格檢查（physicalexamination）是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷的方法。進行體格檢查時應做到既不使患者感到不適，又能獲得準確結(jié)果，以期盡早達到明確診斷的目的。目前七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點4、實驗室檢查（laboratoryexamination）是通過物理、化學和生物學等實驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料。結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。目前八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點5、輔助檢查（assistantexamination）

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用目前九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點B、診斷學的學習要領(lǐng)-1

診斷學的任務(wù)更主要的是指導學生如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。

學習診斷學需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。

診斷學過程中所涉及的診斷，與臨床醫(yī)學各科對疾病的診斷有著一定區(qū)別。實驗診斷的教學原則應是讓學生掌握概念性、普遍性和實用性的內(nèi)容。目前十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點B、診斷學的學習要領(lǐng)-2

大規(guī)模應用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床診斷思維。

從一個醫(yī)學生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實踐才能逐步實現(xiàn)的。學習診斷學只是一個涉及臨床醫(yī)學課程的重要開端。目前十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點C、建立和完善正確的診斷思維-1一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維。

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余。系統(tǒng)評價（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。

目前十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點C、建立和完善正確的診斷思維-2正確的臨床思維有時不是依靠獨立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導和取長補短的作用。

一個完整的診斷除需了解解剖學、功能學和影象學的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學、細胞學和病原學的診斷。目前十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點D、學習診斷學的要求-11.能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。2.能以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點、有序地體格檢查。3.熟悉血、尿、糞等常規(guī)項目實驗室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗項目的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，了解實驗結(jié)果對疾病的診斷意義。目前十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點D、學習診斷學的要求-24.掌握心電圖機的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收縮、心房及心室顫動和傳導阻滯等常見的心電圖改變。5.能將問診和體格檢查資料進行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字通順，表達清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷6.能根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查所提供的資料，進行分析提出印象診斷或初步診斷。目前十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點第一篇問診目前十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點問診A、問診的重要性B、問診的內(nèi)容C、問診的方法與技巧目前十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點A、問診的重要性*醫(yī)師通過對患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）。*病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。*常常通過問診就能對某些患者提出準確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機。目前十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點B、問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldate）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewsystems）6、個人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory目前十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一、一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻地址、工作單位、職業(yè)入院日期、記錄日期病史陳述者及可靠程度目前二十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點二、主訴*為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。*主訴應用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。目前二十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點三、現(xiàn)病史病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1、

起病情況與患病的時間2、

主要癥狀的特點3、

病因與誘因4、

病情的發(fā)展與演變5、

伴隨癥狀6、

診治經(jīng)過7、病程中的一般情況目前二十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點四、既往史既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術(shù)、預防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。目前二十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點五、系統(tǒng)回顧-1避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其它各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。目前二十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點五、系統(tǒng)回顧-21.頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng)心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4.消化系統(tǒng)食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。目前二十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點五、系統(tǒng)回顧-36.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。目前二十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點六、個人史1、社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3、習慣與嗜好起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4、有無不潔性交史有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。目前二十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點七、婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。目前二十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點八、月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）目前二十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點九、家族史詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否與患者同樣的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。目前三十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點C、問診的方法與技巧-11、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。2、問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。3、避免暗示性提問和逼問。目前三十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點C、問診的方法與技巧-24、避免重復提問。5、避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語，有時醫(yī)生應對醫(yī)學術(shù)語作必要的解釋。6、注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。目前三十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點第二篇

體格檢查（physicalexamination）目前三十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體格檢查

是指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。醫(yī)師進行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷（physicaldiagnosis）。目前三十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體格檢查時注意事項-11.應以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查過程中，應注意避免交叉感染。2.醫(yī)師應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.醫(yī)師應站在病人右側(cè)。檢查病人前，應有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。目前三十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體格檢查時注意事項-24.檢查病人時光線應適當，室內(nèi)應溫暖，環(huán)境應安靜；檢查手法應規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應充分。5.全身體格檢查時力求達到全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確。6.體格檢查要按一定順序進行，避免重復和遺漏，避免反復翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。目前三十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體格檢查時注意事項-37.在體格檢查過程中，應注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。8.檢查結(jié)束應對病人的良好配合表示感謝。9.應根據(jù)病情變化及時進行復查，這樣才能有助于病情觀察，有助于補充和修正診斷。目前三十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點基本方法視診觸診叩診聽診嗅診體格檢查的過程既是基本技能的訓練過程，也是臨床經(jīng)驗的積累過程，它也是與病人交流、溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。目前三十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點視診（inspection）

醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。局部視診可了解病人身體各部分的改變。特殊部位的視診需借助于某些儀器。目前三十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點Inspection

目前四十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點Inspection

目前四十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點觸診(palpation)醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。目前四十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點觸診方法

1.淺部觸診法（lightpalpation）2.深部觸診法（deeppalpation）(1)深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)(3)深壓觸診法(deeppresspalpation)(4)沖擊觸診法(ballottement)目前四十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點觸診注意事項

1.檢查前意識要向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合。2.醫(yī)師手應溫暖，手法應輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過程中，應隨時觀察病人表情。3.病人應采取適當體位，才能獲得滿意檢查效果。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時也可囑病人取側(cè)臥位。4.觸診下腹部時，應囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊，有時也需排便后檢查。5.觸診時醫(yī)師應手腦并用，邊檢查邊思索。應注意病變的部位特點毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源。目前四十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點palpation目前四十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點目前四十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點Lightpalpation目前四十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點bimanualpalpationliverandspleen目前四十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點deeppresspalpation

tendernesspoint目前四十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點ballottement目前五十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點叩診（percussion）

用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

目前五十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點叩診方法

直接叩診法（directpercussion）間接叩診法

（indirectpercussion）

目前五十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點叩診注意事項

1.環(huán)境應安靜，以免影響叩診音的判斷。2.根據(jù)叩診部位不同，病人應采取適當體位，如叩診胸部時，可取坐位或臥位；叩診腹部時常取仰臥位；確定有無少量腹水時，可囑病人取肘膝位。3.叩診時應注意對稱部位的比較與鑒別。4.叩診時不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動感差異，兩者應相互配合。5.叩診操作應規(guī)范，用力要均勻適當，一般叩診可達到的深度約5~7cm。叩診力量應視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。目前五十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點叩診音

1.

清音（resonance）是正常肺部的叩診音2.濁音（dullness）是一種音調(diào)較高，音響較弱，震動時間持續(xù)較短的非樂性叩診音。3.

鼓音（tympany）如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音4.

實音（flatness）是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱5.過清音

（hyperresonance）介于鼓音與清音之間

目前五十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點Indirectpercussion目前五十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點目前五十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點DirectPercussion目前五十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點聽診（auscultation）

根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正確與否的一種診斷方法。

目前五十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點聽診方法

直接聽診法（directauscultation）：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。間接聽診法（indirectauscultation）：這是用聽診器進行聽診的一種檢查方法。目前五十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點聽診注意事項

1.聽診環(huán)境要安靜，避免干擾；要溫暖、避風以免病人由于肌束顫動而出現(xiàn)的附加音。2.切忌隔著衣服聽診，聽診器體件直接接觸皮膚以獲取確切的聽診結(jié)果。3.應根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當?shù)捏w位。4.要正確使用聽診器。5.聽診時注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，必要時囑病人呼吸配合聽診。目前六十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點目前六十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診（olfactoryexamination）

通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。臨床工作中，嗅診可迅速提供具有重要意義的診斷線索，但必須要結(jié)合其他檢查才能做出正確的診斷。目前六十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診-1正常汗液無特殊強烈刺激氣味酸性汗液見于風濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者特殊的狐臭味見于腋臭等患者。

目前六十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診-2正常痰液無特殊氣味若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴張癥或肺膿腫惡臭的膿液可見于氣性壞疽

目前六十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診-3嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽

目前六十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診-4糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味糞便見于細菌性痢疾肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾

尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細菌發(fā)酵所致

目前六十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點嗅診-5呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥中毒呼吸呈爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者呼吸呈氨味見于尿毒癥呼吸呈肝腥味見于肝性腦病者。

目前六十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一般檢查目前六十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一般檢查一般檢查為整個體格檢查過程中的第一步，是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診和嗅診進行檢查。一般檢查內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結(jié)。目前六十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

1、性別2、年齡3、生命征4、發(fā)育與體型5、營養(yǎng)狀態(tài)6、意識狀態(tài)7、語調(diào)與語態(tài)8、面容與表情9、體位10、姿勢11、步態(tài)目前七十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一、性別

1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.

某些疾病對性征的影響3.

性染色體異常對性別和性征的影響目前七十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點二、

年齡

年齡（age）的增長，機體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預后有密切的關(guān)系。

目前七十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點三、生命征

生命征（vitalsign）是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時必須檢查的項目之一。

體溫、呼吸、脈搏、血壓目前七十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體溫測量及正常范圍

(1)口測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2℃(2)肛測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7℃

肛測法一般較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃（3）腋測法：10min后讀數(shù)。正常值36~37℃

目前七十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點

體溫測量誤差的常見原因

(1)測量前未將體溫計的汞柱甩到36℃以下，致使測量結(jié)果高于實際溫度。(2)采用腋測法時，由于患者明顯消瘦、病情危重或神志不清而不能將體溫計夾緊，致使測量結(jié)果低于實際溫度。(3)檢測局部存在冷熱物品或刺激時，可對測定結(jié)果造成影響，如用溫水漱口、局部放置冰袋或熱水袋等。目前七十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)血壓：觀察動脈血壓的高低目前七十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點四、發(fā)育與體型

發(fā)育（development）應通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價。成人發(fā)育的正常指標包括：①頭部的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間存在的對應關(guān)系。

目前七十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)巨人癥（gigantism）垂體性侏儒癥（pituitarydwarfism）呆小?。╟retinism）“閹人”征（eunuochism）當性激素分泌受損，可導致第二性征的改變佝僂?。╮achitis）維生素D缺乏目前七十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點體型（habitus）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)等。1.

無力型亦稱瘦長型，腹上角小于90°2.

正力型亦稱勻稱型，腹上角等于90°3.

超力型亦稱矮胖型，腹上角大于90°目前七十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點五、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（stateofnutrition）與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，其好壞可作為鑒定健康和疾病程度的標準之一。前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

目前八十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點營養(yǎng)狀態(tài)的描述①良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。②不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。③中等：介于兩者之間。目前八十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點營養(yǎng)狀態(tài)異常1.營養(yǎng)不良由于攝入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）當體重減輕至低于正常的10%惡病質(zhì)（cachexia）極度消瘦者常見原因(1)

攝食障礙(2)

消化障礙(3)

消耗增多目前八十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點營養(yǎng)狀態(tài)異常2.

營養(yǎng)過度體內(nèi)中性脂肪積聚過多。肥胖（obisity）超過標準體重的20%以上或體重質(zhì)量指數(shù)[體重（kg）/身高的平方（㎡）]男性大于27，女性大于25(1)

外源性肥胖：為攝入熱量過多所致(2)

內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致肥胖性生殖無能綜合征（Frohlich綜合征）腎上腺皮質(zhì)功能亢進（Cushing綜合征）

目前八十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點六、意識狀態(tài)

意識（consciousness）是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰定向力正常，反應敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。意識障礙的程度可分為嗜睡、譫妄、昏睡以及昏迷目前八十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點七、語調(diào)與語態(tài)

語調(diào)（tone）指語言過程中的音調(diào)。咽部炎癥、結(jié)核和腫瘤可引起聲音嘶啞，腦血管意外可引起音調(diào)變濁和發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹可引起音調(diào)降低和語言共鳴消失。語言障礙可分為失音（不能發(fā)音）、失語（不能言語，包括運動性失語和感覺性失語）和口吃。語態(tài)（voice）指言語過程中的節(jié)奏。目前八十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點八、面容與表情

面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)目前八十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點面容改變-11.急性病容面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。

（多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎）2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。

（見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等。）3.貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。

（見于各種原因所致的貧血）

4.肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。（見于慢性肝臟疾病。）

目前八十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點面容改變-25.腎病面容

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于慢性腎臟疾病。6.甲狀腺功能亢進面容

面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。7.粘液性水腫面容

面色蒼黃，顏面浮腫，臉后面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大

見于甲狀腺功能減退癥。8.二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。

見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄9.肢端肥大癥面容

頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

見于肢端肥大癥目前八十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點面容改變-310.傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍呈無欲狀態(tài)見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者11.苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風。12.滿月笑容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長。見于Cushing綜合征及長期應用糖皮質(zhì)激素者。13.面具面容面部呆板、無表情，似面具樣。見于震顫麻痹、腦炎等。目前八十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點九、體位（position）患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位（activeposition）身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。2.被動體位（passiveposition）患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于輕度衰竭或意識喪失者。

3.強迫體位（compulsiveposition）患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

目前九十頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點強迫體位-1(1)強迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。(2)強迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。(3)強迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。(4)強迫坐位：亦稱端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位于輔助呼吸肌參與呼吸活動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔。見于心、肺功能不全者。目前九十一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點強迫體位-2(5)強迫蹲位：患者在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。(6)強迫停立位：在步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后，才繼續(xù)行走。見于心絞痛。(7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。

(8)角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。

目前九十二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點十、姿勢姿勢（posture）是指舉止的狀態(tài)。頸部活動受限提示頸椎疾?。怀溲孕牧λソ呋颊叨嘣覆扇∽?、當其后仰時可出現(xiàn)呼吸困難；腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲，胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發(fā)作時，患者常捧腹而行。目前九十三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點十一、步態(tài)

步態(tài)（gait）指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。1.蹣跚步態(tài)（waddlinggait）走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2.醉酒步態(tài)（drinkenmangait）行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確如醉酒狀。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共濟失調(diào)步態(tài)（ataxicgait）起步時一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體斜側(cè)，閉目時則不能保持平衡。見于脊髓癆患者。目前九十四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點4.慌張步態(tài)（festinatinggait）起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹患者。5.跨閾步態(tài)（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉遲緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。6.剪刀步態(tài)（scissorsgait）由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱患者。7.間歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止進行，需稍休息后方能繼續(xù)行進。見于高血壓、動脈硬化患者。目前九十五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點第二節(jié)皮膚

皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應。目前九十六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一、顏色皮膚的顏色（skincolor）與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。1.

1、蒼白（pallor）2.

2、發(fā)紅(redness)3.

3、發(fā)紺(cyanosis)4.

4、黃染(stainedyellow)(1（1）黃疽(2（2）胡蘿卜素增高（3）長期服用含有黃色素的藥物

目前九十七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點一、顏色1.

5、色素沉著(pigmentation)2.

6、色素脫失(1（1）白癜（vitiligo）(（2）白斑（leukoplakia）（3）白化癥（albinismus）

目前九十八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點二、

濕度一

皮膚濕度（moisture）與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。目前九十九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點三、彈性一皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。

目前一百頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點四、皮疹（skineruption）一1、斑疹（maculae）表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。見于斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。22、玫瑰疹（roseola）為一種鮮紅色原形斑疹，直徑2~3mm，為病灶周圍血管擴張所致。檢查時拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和服傷寒的特征性皮疹。目前一百零一頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點四、皮疹（skineruption）1.

3、丘疹（papules）除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。2.

4、斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。見于風疹、猩紅熱和藥物疹等。3.

5、蕁麻疹（urticaria）為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應所致。見于各種過敏反應。目前一百零二頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點五、脫屑一皮膚脫屑（desquamation）常見于正常皮膚表層不斷角化和更新，但由于數(shù)量很少，一般不易察覺。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑。米糠樣脫屑常見于麻疹；片狀脫屑常見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。

目前一百零三頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點六、皮下出血一

皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點（petechia）,3~5mm成為紫癜（purpura），大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）

目前一百零四頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點七、蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）一般認為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌（liverpalms）。

目前一百零五頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點八、水腫皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多稱為水腫（edema）。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。目前一百零六頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點八、水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫。身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部可見嚴重水腫。目前一百零七頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點九、皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）較大的通過視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。*注意其大小、硬度、部位、活動度及有無壓痛等。*位于關(guān)節(jié)附近，長骨骺端，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)多為風濕小結(jié)；*位于皮下肌肉表面，豆狀硬韌可推動小結(jié)，無壓痛，多為豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)；*如結(jié)節(jié)沿動脈末梢分布，可為結(jié)節(jié)性多動脈炎；*如指尖、腳趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，稱為Osler小結(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎*游走性皮下結(jié)節(jié)，見于一些寄生蟲疾病，如肺吸蟲*無明顯局部炎癥，生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，見于腫瘤所致皮下轉(zhuǎn)移。目前一百零八頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點十、瘢痕一瘢痕（scar）指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。

目前一百零九頁\總數(shù)一百三十七頁\編于點十一、毛發(fā)一毛發(fā)（hair）的顏色、曲直與種族有關(guān)，其分布、多少和顏色可因性別與年齡而有不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響。