顱腦損傷概述

顱腦損傷概述第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四顱腦損傷（headinjury）顱腦損傷居全身損傷的首位或僅次于四肢損傷居第二位。隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展以及運動、意外事故和自然災(zāi)害等，顱腦損傷的發(fā)生率逐漸增多。顱腦損傷發(fā)病率高、病情急、變化快、常需急診手術(shù)。顱腦損傷往往病情嚴重，死亡率和致殘率高，居各種損傷的首位。因此顱腦損傷在神經(jīng)外科學及創(chuàng)傷外科學中均占重要地位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一、顱腦損傷的分類第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）臨床應(yīng)用分類法..1.開放性顱腦損傷火器性顱腦傷頭皮損傷顱腦非穿透性傷顱腦穿透性傷：a盲管傷；b貫通傷；c切線傷（反跳傷）非火器性顱腦傷銳器傷鈍器傷：a頭皮開放傷；b顱骨開放傷；c顱腦開放傷第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）臨床應(yīng)用分類法.2.閉合性顱腦損傷頭皮傷a頭皮挫傷；b頭皮血腫顱骨骨折a線性骨折；b凹陷骨折；c粉碎骨折腦損傷a腦震蕩；b腦挫裂傷；c腦干損傷；d彌漫性軸索損傷顱內(nèi)血腫a硬膜外血腫；b硬膜下血腫；c腦內(nèi)血腫；d多發(fā)性血腫第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）傷情輕重分類法第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）：①昏迷0~30分鐘。②僅有輕度頭昏、頭痛等癥狀。③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2.中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）：①昏迷2小時之內(nèi)。②有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3.重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）：①深昏迷，昏迷在2小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4.特重型（重型中更急更重者）①腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其它部位的臟器傷、休克等。②已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（三）昏迷程度分類法第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四GCS分級輕型：13～15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9～12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。重型：3～8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6個小時以上者。（其中3～5分為特重型）第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四GOS分級：一級：死亡。二級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。三級：重殘，需他人照顧。四級：中殘，生活能自理。五級：良好，成人能工作、學習。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四二、顱腦損傷的致傷機理顱腦損傷是因外界暴力作用于頭部而引發(fā)。顱腦損傷在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上，可引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)...意識障礙：傷后大多有出現(xiàn)意識障礙，由輕到重的表現(xiàn)：嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷及深昏迷。頭痛：頭皮、顱骨創(chuàng)傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓過高過低或腦血管的異常舒縮引起。第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)..嘔吐：早期嘔吐多因迷走或前庭神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受影響所致，后期頻繁嘔吐有可能因顱內(nèi)壓進行性增高而引起的。眼部征象：顱神經(jīng)許多與眼部功能相關(guān)，眼部癥狀的變化對顱腦損傷的傷情判斷和預(yù)后估計有重要意義：瞳孔變化、眼球運動障礙以及眼底改變等。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn).錐體束征及相應(yīng)運動、感覺、反射異常：偏癱，失語，運動或感覺障礙，錐體束征，肌張力異常，腱反射、病理反射異常，去大腦強直等。生命體征：腦損傷嚴重時可伴有生命體征的改變。呼吸、脈搏、血壓的紊亂。腦疝：顱內(nèi)壓增高后，由于顱內(nèi)各腔室間壓力不均衡，以致推壓某些部分的腦組織向鄰近的解剖間隙移位，并危及病人生命。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四四、顱腦損傷的診斷力爭在較短時間內(nèi)了解一般情況：意識、生命體征、眼部、運動感覺障礙、合并傷等。分析顱腦損傷機理有利于診斷定性和定位。注意影響傷情判斷的因素：酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜劑、腦脊液漏、強力脫水之后、休克等。顱內(nèi)不同部位的血腫常有不同的臨床表現(xiàn)。X線，CT，MR等輔助檢查。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四五、顱腦損傷的救治原則與措施第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）急救與轉(zhuǎn)送1、急救：重點了解病情，系統(tǒng)而簡要檢查全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場轉(zhuǎn)送醫(yī)院進一步診治和復(fù)蘇。2、轉(zhuǎn)送：病人轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院時，有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙及腦疝可能者不宜立即轉(zhuǎn)運，應(yīng)就地搶救；轉(zhuǎn)運途中應(yīng)備有必要的搶救器材及藥品；運輸工具要求迅速平穩(wěn)；開放性顱腦損傷高空轉(zhuǎn)送時，高度不宜超過4000米，以免發(fā)生腦膨出。第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）手術(shù)治療：1、術(shù)前準備：理全發(fā)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染，開放傷者注射破傷風抗毒素。必要時可給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥物。2、麻醉選擇：急性顱腦損傷病人麻醉的要求，主要是快速、平穩(wěn)，盡量較少影響顱內(nèi)壓。3、基本手術(shù)方式：↓第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四鉆孔探查：傷情迅速惡化，而需要緊急鉆孔，解救病人于危命、探查、清除顱內(nèi)血腫。鉆孔方法，常用錐孔或鉆孔兩種，前者為細孔，操作簡單快速，可在現(xiàn)場、床旁施行，孔徑較??；后者系用顱鉆鉆孔，一般都在手術(shù)室施行，孔徑較大，可作為進一步開顱術(shù)的孔位。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四骨瓣開顱：用于診斷和定位較明確者，可在術(shù)前預(yù)計好骨瓣的位置和大小，顯露較好，操作有序、方便。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四開放傷清創(chuàng)：顱腦開放傷清創(chuàng)時限可延長至傷后72小時，除非有特殊污染，一般較少發(fā)生感染，清創(chuàng)縫合后常能一期愈合。清創(chuàng)的成敗在相當程度上取決于清創(chuàng)的徹底與否。第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（三）非手術(shù)治療：顱腦損傷病人需要手術(shù)治療者約占15％左右，絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。手術(shù)病人在術(shù)后仍需進行較手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)考慮的問題：水電及酸堿失衡、顱內(nèi)高壓、感染、鎮(zhèn)靜及抗癲癇、呼吸系統(tǒng)消化道泌尿系統(tǒng)的處理、促神經(jīng)機能恢復(fù)藥物的應(yīng)用、攝入與營養(yǎng)等。↓第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1、營養(yǎng)支持：全胃腸外營養(yǎng)(TPN)與全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。前者適于顱腦損傷急性期，后者適于康復(fù)期。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2、脫水利尿和水電平衡：高滲性脫水：20％甘露醇，25％山梨醇溶液，50％葡萄糖溶液，50％甘油溶液，20％白蛋白溶液。利尿性脫水：速尿（呋喃苯胺酸）、雙氫克尿噻、醋氮酰胺。顱腦外傷病人極易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，導(dǎo)致難以克服的腦水腫和顱內(nèi)高壓以及電解質(zhì)的紊亂。必需高度的重視，及時防止和處理水電解質(zhì)紊亂。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3、抗菌藥物治療：切忌濫用，控制感染應(yīng)有針對性。對顱內(nèi)炎癥需選用能透過血腦屏障的抗生素。對肺、尿路和軟組織感染則以β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類為佳；多種廣譜抗生素同時應(yīng)用易致菌群失調(diào)，應(yīng)盡量避免?？咕幬飫┝恳舜?，以提高其在腦脊液和腦組織中的濃度。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、激素治療：利用腎上腺糖皮質(zhì)激素輔助防治腦水腫，利用性激素以促進蛋白質(zhì)合成。替代或補充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲狀腺素等。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四5、高壓氧治療：可提高組織氧含量，中斷因腦缺血、缺氧所致腦水腫的惡性循環(huán)，對防治顱腦外傷后腦水腫的發(fā)展和減輕顱腦外傷后遺癥有重要作用，但對疑有顱內(nèi)活動性出血的病人，不宜采用高壓氧治療。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6、亞低溫治療：控制高熱以降低腦代謝率和腦耗氧量，增強腦組織對缺氧的耐受性、減少腦血容量、降低顱內(nèi)靜脈壓，改善細胞膜的通透性，防止腦水腫的發(fā)展。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四7、巴比妥治療：大劑量巴比妥類藥物可以從血液動力學穩(wěn)定方面救治嚴重腦外傷伴有藥物及手術(shù)均無法控制的高顱壓。第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四8、促神經(jīng)機能恢復(fù)藥