護理核心制度

PAGEPAGE10第二節(jié)護理核心制度一、護理質(zhì)量管理制度進。及時修改各種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使標(biāo)準(zhǔn)客觀、合理。護理部專職質(zhì)控人員、護理質(zhì)量管理委員會成員、其他護士長及護理部干事共同參與護理質(zhì)量檢查。5．量進行檢查、分析，對存在的問題及時整改。護理質(zhì)量管理方法料完整保存，每月進行質(zhì)量講評。項檢查、總結(jié)、匯報。士長一起商討改進措施。況進行檢查、記錄，必要時協(xié)助各科室解決突發(fā)事件。應(yīng)用質(zhì)量管理工具（檢查表、魚骨圖、控制圖、根因分析、直方圖、等）PDCA問題進行分析，提出改進措施，持續(xù)改進。2013年11月修訂二、查對制度一、醫(yī)囑查對制度1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對，下一班查對上一班醫(yī)囑。2、處理醫(yī)囑者及查對者，均需簽全名。3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。4棄去。5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，重整者要簽全名。6、護士長組織每周大查對醫(yī)囑一次，并做好記錄。二、服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，（劑量、濃度、時間、用法）2號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。6由查對者簽全名。三、輸血查對制度1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報告有無凝集。3、查病人床號、姓名、住院號、血型與血量。4、輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時要注意觀察，保證安全。5、輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。四、飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對病人床前飲食卡，對床號、姓名及飲食種類。2、發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開飯時，在病人床前再查對一次。五、手術(shù)查對制度1、進行手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接病人手術(shù)時，應(yīng)查對病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（右）、麻醉方法及麻醉用藥。2、查手術(shù)名稱及配血報告，術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查無菌包內(nèi)無菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全。4簽全名。5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗單送檢。201311三、分級護理制度分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。【特級護理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；三、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；五、實施連續(xù)性腎臟替代治療CRR護理要求一、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。三、做好?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。四、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。七、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。八、履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)。九、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！疽患壸o理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求一、每小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。八、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【二級護理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求2/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能指導(dǎo)。八、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。病情依據(jù)一、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；護理要求3三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。四、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。五、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。六、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。20109四、搶救工作制度（一）有條不紊、分秒必爭。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。（三）定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（六）嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（七）搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。（八）認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。五、護理安全管理制度

201311(1）將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點進行監(jiān)管，確保患者治療和護理安全。(2)建立健全臨床護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實施。檢查、評價和持續(xù)改進管理。(5)組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。（(11)對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強護理，防止意外發(fā)生。采用多種形式對患者和家屬開展安全知識宣教。201311六、護理交接班制度（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。（二）發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負(fù)責(zé)審簽。（五）交接班的要求。1、交班前值班護士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理2、每班必須按時交接班。接班者提前5-10分鐘到病房，了解分管患者的病情。3、在接班護士尚未接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品、藥品等不相符時，應(yīng)立即查問。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護士負(fù)責(zé)處理。（六）交接班內(nèi)容：1、患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、危重、死亡人數(shù)。2、重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀和體征;手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理情變化及與護理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚情況；死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時間。3、特殊檢情況。4、護理要點：針對患者的病情和需要，交清病情和治療過程中的觀察重點、護理并發(fā)癥防范措施落實情況5、床旁交接?？谱o理的執(zhí)行情況。7、醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，進行8、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。（七）晨交班結(jié)束時護士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。（八）醫(yī)護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需要傳達會議精神或小講課，也應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。201311七、給藥制度（一）護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（二（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。（六）絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。201311八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行（試行定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。（四）保持護理文書的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。（五）護理文書的書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（六）病案科管理；病房交班報告本由病房保存，期限22（七）嚴(yán)格執(zhí)行。（八）運行病歷定點存放，各種護理文書按規(guī)定放置，記錄和使用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟失。（九）工作人員送至相關(guān)部門。（十）病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。（十一）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（十二）家屬201311護理記錄書寫制度一、護理記錄的一般要求：1、遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的記錄原則，嚴(yán)禁涂改、偽造。2改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、新入院患者護理記錄單（首頁）應(yīng)在入院后本班內(nèi)完成。4、對壓瘡、墜床、跌倒的高危患者，應(yīng)有風(fēng)險評估記錄。5、轉(zhuǎn)科時有識別患者身份、交接班記錄。6、注意用藥過程中的患者的反應(yīng)并記錄。7、記錄中注意體現(xiàn)?？铺厣?。8、接受科室評估進修護士勝任本專業(yè)工作能力，確認(rèn)是否獨立書寫護理記錄。二、病重（病危）患者護理記錄書寫要求1、及時進行病重（病危）患者護理記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。2化采取的治療、護理措施及效果。3、嚴(yán)密觀察病情，并作好記錄；病情有變化，隨時記錄。4、根據(jù)病情，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫危重患者護理記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記（內(nèi)，并加以注明。三、手術(shù)患者記錄1、大手術(shù)患者應(yīng)有術(shù)前評估記錄。2征、傷口情況、引流情況等。3、術(shù)后記錄頻率：安置心電監(jiān)護的患者至少應(yīng)每2小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情有變化時應(yīng)隨時記錄。未安置心電監(jiān)護的患者應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、以及護理級別進行記錄。四、其他1、本次入院首次使用化療藥時需全面記錄患者及用藥情況。2無輸血反應(yīng)及其處理情況及生命體征記錄。3、醫(yī)囑要求護士測量的項目，應(yīng)逐次測量并記錄。4、專科特殊記錄按各?？谱o理記錄單項目填寫。如手術(shù)室護理記錄單、血透記錄單等。體溫單書寫制度一、一般要求頁面整潔，字跡清楚、無涂改；體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄；滿頁打印。二、按要求填寫表內(nèi)各項（一）手術(shù)術(shù)后日數(shù)141412術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（二）外出與拒測等特殊情況R15T、，也在呼吸15次以下豎寫“拒測“拒測”后測量繪制的第一次體溫、呼吸、脈搏均不與上一次連線。（三）大便次數(shù)每24表示1/E表示灌腸后大便1（四）出入量：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次，以毫升（ml）為單位。（五）血壓、體重應(yīng)常規(guī)或按醫(yī)囑測量并記錄。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓（mmHg、體重（kg間每周至少應(yīng)有一次血壓和體重的記錄。（六）40°C橫線以上填寫內(nèi)容:入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡具體時間（手術(shù)除外寫。使用HIS，護士選擇相應(yīng)的時間、相應(yīng)事件進行填寫后系統(tǒng)自動生成該項內(nèi)容。（七）體溫標(biāo)識1、入院后三日內(nèi)、手術(shù)后三日內(nèi)，每天至少測量四次T/P/R并錄入；體溫≧，每天至少測量四次T/P/R4T/P/R錄兩次。2”表示。使用HIS系統(tǒng)，護士選擇相應(yīng)欄目錄入患者體溫數(shù)據(jù)，系統(tǒng)在體溫單自動生成。3、高熱物理降溫后半小時所測得體溫，繪制在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅色虛線與降溫前的溫度相連；若體溫?zé)o改變，在原體溫點外繪制紅圈（使用HIS系統(tǒng)者，則將降溫處理后的體溫記錄在降溫前記錄的時間所對應(yīng)的“物理降溫”一欄內(nèi)）4、體溫不升，在HI34.°（超過4°C，于4C5、體溫波動幅度較大時，應(yīng)重新測試核實。6o（八）脈搏標(biāo)識使用表示，心率之間、心率與脈搏之間均用紅線相連。（九）呼吸標(biāo)識使用HIS，護士選擇相應(yīng)欄目錄入患者呼吸數(shù)據(jù)，系統(tǒng)在體溫單相應(yīng)欄中予以上下交錯自動生成呼吸數(shù)據(jù)，首次呼吸在上。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色圈R表示。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程核備案，由微機室給予醫(yī)囑系統(tǒng)代碼后才有權(quán)進入電子醫(yī)囑系統(tǒng)開具醫(yī)囑。護理人員及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單，在執(zhí)行醫(yī)囑時執(zhí)行查對制度，執(zhí)行完畢后在執(zhí)行單上簽名。對有模糊不清的醫(yī)囑、有疑問的醫(yī)囑，護理人員應(yīng)立即向醫(yī)生提出，確認(rèn)無誤或修改后方可執(zhí)行。在患者出院前須將長期及臨時醫(yī)囑全部打印出來，每頁醫(yī)囑的頁腳處由主管醫(yī)生及主管護士手寫簽名。醫(yī)師查對無誤后方可執(zhí)行。各種醫(yī)囑執(zhí)行單，每次執(zhí)行后均應(yīng)簽名和時間，妥善保存，備日后查閱。201311醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)師下達醫(yī)囑醫(yī)師下達醫(yī)囑護士確認(rèn)是否是執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽字核實醫(yī)囑的正確性正確執(zhí)行醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上填寫執(zhí)行時間并簽全名執(zhí)行醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上填寫執(zhí)行時間并簽全名十、護理查房制度十、護理查房制度各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1班崗位職責(zé)的落實等。2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性，2、查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。（四）十一、護理會診制度、人員資質(zhì)要求及流程）護理會診制度（一、護理會診范圍：(1）行護理會診，共同分析研究，提出解決措施。會診的形式有?？崎g會診、全院會診、院外會診等。尿病?？平逃o理并發(fā)癥處理，特殊院內(nèi)感染防控等。⑤?？菩聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的使用和管理。24小時內(nèi)完成。③責(zé)任護士提出會診要求，認(rèn)真班申請會診。部，由護理部組織有關(guān)專家進行會診。(5）院外會診。本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄送有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。2013年11月修訂護理會診人員的資質(zhì)要求與會診流程（一）護理會診人員資質(zhì)要求1、具有主管護師資格的高級責(zé)任護士及以上的護理人員；2、有專科特長、臨床經(jīng)驗豐富的護理人員；3、專科病房擔(dān)任護士長5年以上或?qū)？谱o士10年以上；4、?？谱o理小組成員（壓瘡小組、糖尿病小組、靜療小組）（二）護理會診流程遇有本專科不能解決的護理問題時報護士長同意緊急情況電話邀請會診，會 非緊急情況啟用書面申請，一般當(dāng)班診人員10分鐘內(nèi)到達病房 完成，并由高級責(zé)任護士以上人員填寫會診單，必須寫清楚會診目的送會診單到相關(guān)科室申請會診科室的高級責(zé)任護士以上人員整理資料、準(zhǔn)備發(fā)言由護士長或護理組長主持,進行討論會診人員提出會診意見及建議,填寫會診意見申請會診科室進行總結(jié),并在護理記錄上做好會診記錄錯誤醫(yī)現(xiàn)場能實施的由會診護士←組織臨床實施,觀察護理效果和申請科室護士一起實施醫(yī)會診單由申請科室保存十二、護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。(二)護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（三）護理病例討論要求1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。（四）護理病例討論重點1問題，提高護理技術(shù)水平。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。十三、消毒滅菌隔離制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到以下要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌4次性物品按《醫(yī)療廢物管理條理》處理。（二）房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。3、護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。（三）護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進行。2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。3房刷手法。（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等，由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物嵌不超過4小時。4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（一）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。（二）預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、粘膜或組織時，均應(yīng)戴手套。（三）((五)治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（六）登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。十四、護理不良事件管理制度網(wǎng)絡(luò)直報。護士長應(yīng)認(rèn)真組織落實整改。嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告程序。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護士長；發(fā)生嚴(yán)重不良事件時由護士長立部，不得延誤或隱瞞。時，按情節(jié)輕重給予處分并與科室、護士長年終績效考核掛鉤。發(fā)生護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。周內(nèi)組織全科或全院有關(guān)人員進行討論分析，提出整改措施。(8)饋給科室并督促改進。201311護理不良事件主動報告激勵機制一、自愿報告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則鼓勵從業(yè)人員主動報告。二、報告者可以報告自己發(fā)生的問題也可以報告所見他人發(fā)生的問題。其造成的后果和影響承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。四、報告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為，屬于非主觀故意未造成后果的免于處罰。當(dāng)獎勵。六、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。事件進行統(tǒng)計，組織全科護理人員討論、分析、制定整改措施。九、護理部對全院護理不良事件進行鑒定，并每季度組織護士長分析討論，提出防范措施。十、護理人員可以通過口頭、電話、書面報告等形式報告不良事件。護理不良事件定性標(biāo)準(zhǔn)及處理程序他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。包括護理事故、護理差錯、護理缺點。一、護理事故 （一）定義：指在護理工作中，由于護理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙及明顯人身損害的其他后果。（二分類分一二三四級 一級護理事故：造成患者死亡重度殘疾的； 二級護理事故造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 、三級護理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損導(dǎo)致一般功能障礙的； 、