醫(yī)保政策解讀

醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀2/60城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多層次醫(yī)療保障體系醫(yī)保政策解讀3/60城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等各類用人單位職員（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鎮(zhèn)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀4/60

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保險二大類險種，其中基本醫(yī)療保險包含普通門診（含定點(diǎn)藥店購藥）、住院（包含急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職員醫(yī)保年度：每年5月1日—第二年4月30日

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀5/60普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負(fù)段、共負(fù)段三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當(dāng)年個人賬戶支付，企業(yè)和個人參保人員每個月當(dāng)年個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年賬戶在年度結(jié)束時未用完，在下一年度開始時自動轉(zhuǎn)為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀6/60⑵自負(fù)段當(dāng)年賬戶用完，進(jìn)入門診自負(fù)段，費(fèi)用由個人自負(fù)，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員門診自負(fù)段由公務(wù)員補(bǔ)助金按共負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。門診自負(fù)段個人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀7/60

⑶共負(fù)段門診自負(fù)段抵達(dá)要求額度后，進(jìn)入共負(fù)段，共負(fù)段報銷百分比以下：小區(qū)醫(yī)院：在職報銷86%、退休人員報銷92%

三級醫(yī)院：報銷75%其它醫(yī)院：報銷80%共負(fù)段個人負(fù)擔(dān)部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀8/60普通門診待遇（定點(diǎn)藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個人賬戶資金在定點(diǎn)藥店直接購置《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內(nèi)非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個人賬戶有余額情況下進(jìn)行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報銷百分比與出具外配處方醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計(jì)入門診定額考評，并遵照急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超出7天量）。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀9/60住院醫(yī)療待遇參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)后分段支付⑴起付線起付線由個人自負(fù)，起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院：1200元二級及其它醫(yī)院：600元小區(qū)醫(yī)院：300元年度內(nèi)屢次住院，起付線按住院就醫(yī)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次（即最高1200元）。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員住院起付線由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%。住院起付線個人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀10/60

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報銷80%、退休人員報銷85%（小區(qū)醫(yī)院提升5%）。3.5萬—7萬：在職人員報銷85%、退休人員報銷90%（小區(qū)醫(yī)院提升5%）。7萬以上部分：報銷95%住院基金支付不設(shè)限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員住院個人負(fù)擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%（其中7萬以上個人負(fù)擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金全額補(bǔ)助）。住院個人負(fù)擔(dān)部分可由歷年個人賬戶支付。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀11/60

3、特殊病種待遇（年度開始只限門診）⑴特殊病種項(xiàng)目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術(shù)符合醫(yī)保支付范圍術(shù)后抗排異治療各類精神病專科治療（精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病?？漆t(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？浦委熢偕系K性貧血?？浦委熝巡？浦委?/p>

耐多藥肺結(jié)核治療（診療和治療指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀12/60（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%特殊病種必須在指定醫(yī)院進(jìn)行。特殊病種治療只限要求范圍?？浦委?。特殊病種治療個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可由歷年個人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病專科治療特病項(xiàng)目。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀13/60特殊病種政策調(diào)整銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民參保人員不需重新辦理特病核準(zhǔn)登記，即可進(jìn)行門診惡性腫瘤治療特病項(xiàng)目。5個縣（市）城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療。患惡性腫瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療特病核準(zhǔn)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，依據(jù)病理匯報或出院小結(jié)等資料進(jìn)行審核2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行特殊病種門診掛號時，選擇“惡性腫瘤治療”大項(xiàng)即可，不再細(xì)分詳細(xì)治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀14/60

4、院外檢驗(yàn)待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類我院沒有治療、或者開精神疾病方面?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無對應(yīng)設(shè)備需到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、治療，由所住醫(yī)院出具《院外檢驗(yàn)、治療申請單》，再由醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理網(wǎng)上登記資格核準(zhǔn)手續(xù)，其符合要求醫(yī)療費(fèi)用在職人員報銷80%，退休人員報銷85%。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀15/60個人帳戶資金使用說明年5月1日起，醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料可按要求由參保人員本人歷年賬戶結(jié)余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個就醫(yī)過程醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險支付范圍《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》范圍內(nèi)（1）應(yīng)該由工傷、生育基金支付費(fèi)用、應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、應(yīng)該由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)費(fèi)用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》手術(shù)和治療為主要目標(biāo)住院過程發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用

自費(fèi)藥品請開到同一張?zhí)幏嚼?，可用歷年余額支付城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀16/60個人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用個人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個人先支付一定百分比費(fèi)用，如乙類藥、乙類服務(wù)項(xiàng)目個人自負(fù)是指門診自負(fù)段和住院起付線內(nèi)費(fèi)用，由個人支付負(fù)擔(dān)=總費(fèi)用-（自費(fèi)+自付+自負(fù)）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費(fèi)用10141.88個人支付：4394.25醫(yī)保政策解讀17/60轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢驗(yàn)（治療）登記家庭病床登記（小區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理醫(yī)保政策解讀18/60轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉(zhuǎn)院證實(shí)》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后打印《轉(zhuǎn)院介紹信》并發(fā)放轉(zhuǎn)院報銷須知。轉(zhuǎn)外就醫(yī)后應(yīng)在票據(jù)出具之日后6個月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理費(fèi)用報銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀19/60分

類待

遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)省、市醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)百分比下浮10個百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)百分比下浮20個百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)百分比下浮20個百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)百分比下浮25個百分點(diǎn)未辦轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)在上述基金支付百分比基礎(chǔ)上，再下浮10個百分點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷百分比城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀20/60特殊病種登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上登記申請，成功后在其醫(yī)確保歷本上加蓋特病登記核準(zhǔn)章和特病治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀21/60處方外配登記：

參保人員能夠向就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀洌釉\醫(yī)師填寫完整“寧波市基本醫(yī)療保險處方箋”，至門診一樓導(dǎo)醫(yī)臺電腦上進(jìn)行處方外配登記，并在其紙質(zhì)處方上蓋“處方外配章”。一次核準(zhǔn)登記后使用期為三天，并只限一次結(jié)算。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀22/60院外檢驗(yàn)（治療）登記：住院期間參保人員申請?jiān)和鈾z驗(yàn)（治療），由主管醫(yī)師填寫《院外檢驗(yàn)記錄表》，至醫(yī)?？粕w章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z驗(yàn)醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)（治療）并進(jìn)行結(jié)算。一次登記5日內(nèi)有效，且只限結(jié)算一次。除特定?？漆t(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其它醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀23/60代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時，由申請人至醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》，并選定二家定點(diǎn)醫(yī)院，由該定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章，最終到醫(yī)保中心進(jìn)行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證實(shí)》，時效6個月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設(shè)使用期城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀24/60異地定點(diǎn)就醫(yī)登記：在職職員駐外地工作，進(jìn)修學(xué)習(xí)時間在6個月以上或在職人員、退休人員異地居住可申請異地定點(diǎn)就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀25/60出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《寧波市基本醫(yī)療保險出國（出境）帶藥立案單》。提供本人社?？白C歷本、護(hù)照簽證和機(jī)票等證實(shí)出國時間相關(guān)資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具出海作業(yè)證實(shí)。辦理出國（出境）帶藥登記時，因允許帶藥量最多為三個月，所以選擇時間段為參保人實(shí)際帶藥時間，期間其社保卡結(jié)算待遇凍結(jié)，凍結(jié)時間默認(rèn)三個月，到期自動恢復(fù)。假如出國（出境）時間小于三個月，則按實(shí)際時間段凍結(jié)。出海帶藥參保人員，按照實(shí)際出海作業(yè)時間登記。假如參保人員提前回甬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可撤消其出國（出境）、出海登記，恢復(fù)其社?？ńY(jié)算待遇。辦理撤消手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社?？?、護(hù)照簽證原件。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀26/60

寧波市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險屬于政府組織社會保險，實(shí)施個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員分為嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀27/60城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：普通門診（包含處方購藥）住院（包含家庭病床和急診留觀檢驗(yàn)）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和院外檢驗(yàn)（治療）居民醫(yī)保無個人帳戶，無非處方購藥待遇

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀28/601、普通門診門診無起付線門診報銷：年度累計(jì)3000和4000元封頂三級醫(yī)院報銷30%、小區(qū)醫(yī)院報銷60%、其它醫(yī)院報銷45%。門診費(fèi)用年度累計(jì)在3000、4000元以上部分由個人自行負(fù)擔(dān)。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀29/60人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔4000元（含以下）報銷百分比4000元以上小區(qū)醫(yī)院：60%個人負(fù)擔(dān)三級醫(yī)院：30%其它醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報銷百分比3000元以上小區(qū)醫(yī)院：50%個人負(fù)擔(dān)三級醫(yī)院：20%其它醫(yī)院：35%門診待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀30/60普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報銷百分比與出具外配處方醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀31/60人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個人自負(fù)起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其它醫(yī)院600元；小區(qū)醫(yī)院300元小區(qū)醫(yī)院：80%小區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其它醫(yī)院70%三級及其它醫(yī)院75%成年居民B檔小區(qū)醫(yī)院：75%小區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其它醫(yī)院65%三級及其它醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學(xué)生小區(qū)醫(yī)院：85%小區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其它醫(yī)院80%三級及其它醫(yī)院85%住院待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀32/60門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時暫不設(shè)起付線人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生門診特殊病種醫(yī)藥費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金負(fù)擔(dān)70%個人全額負(fù)擔(dān)嬰幼兒及各類學(xué)生基金負(fù)擔(dān)80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金負(fù)擔(dān)70%個人全額負(fù)擔(dān)特病待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀33/60住院生育醫(yī)療補(bǔ)助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩，其符合政策生育醫(yī)療費(fèi)用按定額補(bǔ)助：正常分娩：1200元；助產(chǎn)術(shù)分娩1500；剖宮產(chǎn)分娩元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)院實(shí)時結(jié)算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報銷。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀34/60城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：門診自費(fèi)，住院同職員醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢驗(yàn)（治療）登記家庭病床登記（小區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理方式與政策與職員醫(yī)?；鞠嗤擎?zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀35/60

醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點(diǎn)政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項(xiàng)目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書統(tǒng)計(jì)不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯誤物價收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；饜阂膺`規(guī)行為（串換藥品和診療項(xiàng)目）醫(yī)保政策解讀36/60配藥量要求醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結(jié)核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個月；住院：出院帶治療藥品不超出15天。醫(yī)保政策解讀37/60配藥量要求

門診配藥因病施治、要查對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員合理配藥要求，尤其是7類特殊慢性疾病人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當(dāng)門診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。醫(yī)保政策解讀38/60限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點(diǎn)藥品書面通知二、計(jì)算機(jī)軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網(wǎng)上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認(rèn)醫(yī)保政策解讀39/60醫(yī)保政策解讀40/60醫(yī)保政策解讀41/60醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進(jìn)口)每療程不得超出1.6mg×8支，一個醫(yī)保年度使用不超出2個療程。醫(yī)保政策解讀42/60二線抗菌素抗菌藥品使用條件

需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥品），需要使用二線藥品時：應(yīng)由高級職稱醫(yī)師署名，無高級職稱醫(yī)師科室須由科室主任署名有感染專科醫(yī)生會診統(tǒng)計(jì)醫(yī)保政策解讀43/60三線抗菌素抗菌藥品使用條件應(yīng)含有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù),需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥品），需要三線藥品治療時：應(yīng)由含有高級職稱科主任署名有感染?？漆t(yī)生會診統(tǒng)計(jì)有全院疑難病例討論意見報經(jīng)“合理使用抗菌藥品教授咨詢小組”同意。醫(yī)保政策解讀44/60醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超出9g，每張?zhí)幏讲怀?貼2.注射用鼠神經(jīng)生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥品時，要嚴(yán)格按照藥品說明書用藥適應(yīng)癥用藥醫(yī)保政策解讀45/60醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)確?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須查對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實(shí)需要由他人代為配藥，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進(jìn)行通知和管理，臨床醫(yī)生要進(jìn)行嚴(yán)格實(shí)施人證查對。參保人員騙保能夠暫停3-6個月醫(yī)保待遇醫(yī)保政策解讀46/60醫(yī)療文書統(tǒng)計(jì)完全、規(guī)范按要求統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷統(tǒng)計(jì)不完全或不規(guī)范。產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療文書實(shí)際統(tǒng)計(jì)不相符。門診處方和住院病歷等未到達(dá)因病施治要求。

醫(yī)保政策解讀47/60分解就診人次醫(yī)療保險結(jié)算方法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科他人次數(shù)計(jì)算，其中一次掛號，屢次檢驗(yàn)、治療診療項(xiàng)目，均按一次掛號計(jì)算；門診不一樣科別有掛號而無費(fèi)用人次，2條以上（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期人次數(shù)計(jì)算，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用小于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付線1200元或?qū)嶋H住院在2天以內(nèi)（含），醫(yī)療費(fèi)用按急診留院觀察結(jié)算。

醫(yī)保政策解讀48/60藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中藥品分類、百分比和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)分類和百分比設(shè)置錯誤，尤其是限用藥品和項(xiàng)目不注意，如限生育保險和限兒童用藥等。

醫(yī)保政策解讀49/60物價收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目不符合《浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格手冊》1、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)(人工股骨頭置換術(shù)-人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)845）2、分解收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)（CT、MRI)3、另立項(xiàng)目收費(fèi)4、無醫(yī)囑收費(fèi)（未治療收費(fèi)）

醫(yī)保政策解讀50/60非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外醫(yī)療費(fèi)；（二）未按要求就醫(yī)、購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)；生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險基金支付。醫(yī)保政策解讀51/60非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

《社會保險法》要求，以下醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)該從工傷保險基金中支付；（二）應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)；（三）應(yīng)該由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)；（四）在境外就醫(yī)。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)該由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

醫(yī)保政策解讀52/60自費(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和藥品因各種原因記入醫(yī)保基金支付。

醫(yī)院使用自費(fèi)藥品、項(xiàng)目和材料時，應(yīng)通知參保人員，并征得其同意（應(yīng)有書面簽字同意書）。使用200元（含）以上材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時，應(yīng)將產(chǎn)品條形碼粘貼在相關(guān)診療統(tǒng)計(jì)單上，不然視同未使用，基金不支付。醫(yī)保政策解讀53/60惡意違規(guī)行為1、串換藥品主要是小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要是口腔科、美容科和針灸理療科

醫(yī)保政策解讀54/60收費(fèi)其它事宜計(jì)價單位次：認(rèn)為到達(dá)某項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目所要求目標(biāo)而進(jìn)行整個操作過程為一次。人次：認(rèn)為每人每日提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)為一人次。療程：認(rèn)為完成某醫(yī)療目標(biāo)而進(jìn)行整個醫(yī)療過程為一療程。日：以24小時（每日0時至24時）為一日。醫(yī)保政策解讀55/60特殊提醒床位費(fèi)：醫(yī)保病人不能進(jìn)行包床，包床報銷費(fèi)用醫(yī)保中心均將扣除自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保患者：確保入院三日內(nèi)辦理，醫(yī)生在病歷系統(tǒng)打印“外傷病人情況立案表”，由患者或家眷填寫后到醫(yī)保科審核辦理。手術(shù)名稱為丙類項(xiàng)目，則整個住院治療過程因?yàn)樵撌中g(shù)產(chǎn)生費(fèi)用需全部自費(fèi)，如一次住院有2—3次手術(shù)，則參考主手術(shù)，如主手術(shù)名稱收費(fèi)為丙類，則該次住院全部費(fèi)用均自費(fèi)?；踞t(yī)療保險：不包含健康體檢，預(yù)防性用藥不屬于醫(yī)療保險范圍6周歲以下小兒靜脈輸液，可選擇“小兒靜脈輸液”醫(yī)保政策解讀56/60醫(yī)

療

保

險

政

策

問

答住院起付標(biāo)準(zhǔn)：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)