醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第1頁怎樣一個“埃菲爾鐵塔”建設(shè)-建構(gòu)-建制醫(yī)學(xué)：觀念建構(gòu)，知識演化，學(xué)術(shù)建構(gòu)醫(yī)院（商業(yè)）建制，政府醫(yī)事管理，醫(yī)學(xué)（NGO，NPO）自治組織醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第2頁埃菲爾鐵塔醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第3頁艾菲爾工程師醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第4頁艾菲爾鐵塔建設(shè)工地醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第5頁塔底建成醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第6頁端儀初現(xiàn)醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第7頁最終吊裝醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第8頁裝扮一番醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第9頁生命與疾?。毫硪粋€解讀

醫(yī)學(xué)知識進化與醫(yī)學(xué)模式演化自然和文化，科學(xué)與技術(shù)，革命與進步，國家與民族、創(chuàng)新與模仿（照搬，日本搬歐洲，美國搬歐洲，中國搬日、美）醫(yī)學(xué)模式劃分：（發(fā)覺博物學(xué)與進化論意義）漸進與革命：庫恩學(xué)說：科學(xué)革命結(jié)構(gòu)試驗主義與創(chuàng)造（文藝復(fù)興以后300年）研究動員與組織：小科學(xué)與大科學(xué)，國家（高血壓、慢阻肺防治協(xié)作組）與國際協(xié)作（人類基因組計劃、全球控?zé)熡媱潱┖甏蠼?gòu)與宏大愿景：干預(yù)疾病到干預(yù)生命（生殖、衰老與死亡），控制疾病到管理健康，技術(shù)化生命圖景（克隆人方案，機器人方案）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第10頁醫(yī)學(xué)觀念：多樣性歷史多樣性：不一樣時期有不一樣觀念，不一樣地域有不一樣觀念類型意義：古希臘醫(yī)學(xué)、古羅馬醫(yī)學(xué)，古代阿拉伯醫(yī)學(xué)，古代中國醫(yī)學(xué)當(dāng)代多樣性：中-西醫(yī)并存，對話，借鑒唯一性（絕對主義）：科學(xué)主義與民族主義抗辯醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第11頁醫(yī)學(xué)模式:觀念史展開醫(yī)學(xué)模式（MedicalModel):哲學(xué)與歷史研究徑路。研究綱領(lǐng)：認(rèn)識論（哲學(xué)）視點與視域。一個醫(yī)學(xué)模式鑲嵌一個研究綱領(lǐng)。醫(yī)學(xué)模式叩問，脫離了詳細事件和人物線索，以一個鳥瞰式眼光考查歷史上大家用什么觀點和方法來研究和處理健康和疾病問題，是對健康和疾病總體關(guān)照和哲思洞察，從而扼要地勾畫出某一時代醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生、保健總體特征。其中不乏哲學(xué)把握和社會文化心理積淀解讀。醫(yī)學(xué)模式研究有兩個基礎(chǔ)節(jié)點，一是疾病譜、死因譜和病因、健康危險原因變遷，二是醫(yī)學(xué)（哲學(xué)）觀念和疾病思維方式形成與演進。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第12頁研究綱領(lǐng):一個認(rèn)知“骨架”一個時代醫(yī)學(xué)就有一個主流研究綱領(lǐng)。與醫(yī)學(xué)模式相伴而立。有怎樣醫(yī)學(xué)模式就有怎樣研究綱領(lǐng)，是醫(yī)學(xué)模式認(rèn)知內(nèi)核。交叉重合性：醫(yī)學(xué)模式演化并非是完全由一個模式替換另一個模式，而是有交叉重合，只是某種模式在一定歷史階段中占據(jù)主導(dǎo)地位。階梯漸進性：因為醫(yī)學(xué)復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)模式演化也展現(xiàn)出復(fù)雜曲線?？傮w看，醫(yī)學(xué)模式演化是漸進、而非革命性。交互競爭性：因為幾個醫(yī)學(xué)模式重合、并存，自然會產(chǎn)生醫(yī)學(xué)模式之間競爭與博弈。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第13頁自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式這個模式出現(xiàn)在文化軸心時代（古希臘、中國先秦諸子百家時代），映射出古代人文主義自然觀、生命觀、醫(yī)學(xué)觀。以及道德化職業(yè)了解。完成了古典人文主義思想、價值（知性精神、智慧人格）奠基，系統(tǒng)人文知識（自然哲學(xué)、數(shù)學(xué)、天文學(xué)等）與范圍（人與神、人與自然、科學(xué)與宗教、技術(shù)與藝術(shù)）開創(chuàng)和完善。它研究綱領(lǐng)是哲思，也是自然。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第14頁?？烁窭讜r代在醫(yī)圣?？烁窭啄抢?，醫(yī)學(xué)=美德+技藝（技術(shù)與藝術(shù)），醫(yī)術(shù)第一要義是解除病人痛苦，或者最少減輕病人痛苦?！ぁぁぁぁぁひ獙Σ∪俗C實醫(yī)術(shù)不但存在，而且是一個強大力量。《希波格拉底文集》（72篇，53題）兩大主題：德行與技藝。內(nèi)容重視實際，思維活躍。他在《論藝術(shù)》中指出：“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚?！薄断２死孜募分凶罹哂绊懥?nèi)容是“希波克拉底誓言”，它保留了古老職業(yè)道德箴言與儀式。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第15頁《易經(jīng)》時代在中國：最早將醫(yī)學(xué)定格為《易》學(xué)，其一，“醫(yī)者，易也”（改變學(xué)問）——醫(yī)學(xué)是一門自然哲學(xué)。其二，“醫(yī)者，臆也”（由臆達悟），——醫(yī)學(xué)方法是思辨與類比（觀察），其三，“醫(yī)者，藝也”，成乎在個體修煉。以后，陰陽五行，五運六氣學(xué)說紛紛加入醫(yī)學(xué)解釋系統(tǒng)，增加了早期醫(yī)學(xué)玄妙特征。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第16頁神靈主義醫(yī)學(xué)模式與自然哲課時代伴行，上古大家基于對流行性瘟疫等急性、重癥疾病暴發(fā)、失治與失控極度恐懼，催生了對于超自然神秘力量（上帝、神靈）敬畏，以及對于自然界道德報應(yīng)論（處罰說）猜度，（而未必基于迷信，而是出于無助、無奈和無知，迷信說解釋帶有強烈當(dāng)代偏見），大家渴望得到上帝庇蔭，經(jīng)過與神靈對話（所謂“交天地，通鬼神”），方便消除疾病心理顛簸與道德?lián)模▽嶋H上取得了心理和道德上疏解），僅僅作為虛幻病象起點，從巫術(shù)，大家建構(gòu)了疾病與生命想象世界。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第17頁存在合理性巫醫(yī)都曾經(jīng)是醫(yī)學(xué)祖始，中國早期“醫(yī)”字便源自“巫”或“酉”（酒），傳說中名醫(yī)都以“巫”為名，如早期醫(yī)學(xué)文件中出現(xiàn)“巫彭”、“巫陽”、“巫凡”等，以后，在宮廷醫(yī)學(xué)建制中還專設(shè)“祝由”一科。古巴比倫人認(rèn)為蛇是治病之神（古希臘醫(yī)療之神是阿波羅），為了感激他治好了人類疾病，把他刻在祭獻物品上，時至今日，世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)志依然是一只蛇杖。對于原始人（包含當(dāng)代社會里原始部落）來說，神秘、荒誕（當(dāng)代人禁）是一個生活，一個精神想望和心理需要。它研究綱領(lǐng)既是唯靈論，宗教，也是體驗、冥想醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第18頁野性思維：寬容解讀巫術(shù)及其宗教化醫(yī)學(xué)帶有野性思維印痕，是異類、科學(xué)（當(dāng)代）醫(yī)學(xué)知識之外一類建立在某種體驗（與冥思）之上（異端）思想和學(xué)說。也包含了一些日常生活、藝術(shù)、宗教中撥動咱們心靈智慧，它們是一些拒絕被科學(xué)理性概念和邏輯分析“原發(fā)”體驗與冥思（如經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，梵、道、太極、佛性、禪、悟等思辨境界）這類不尋常體驗往往給體驗者以極大激發(fā)、啟示、信心和靈感。由此引發(fā)疾病自愈機制，成為特定文化心理結(jié)構(gòu)人群實施心理治療“扳機”和替換。在歷史學(xué)家那里，客觀與隨緣，感性與知性，荒誕與理性映照、互補才組成一部寬大史書。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第19頁博物學(xué)醫(yī)學(xué)模式博物學(xué)模式研究綱領(lǐng)既是自然，又是人文、心靈。皮克斯通（英國學(xué)者）：醫(yī)學(xué)探索三部曲——“博物學(xué)-分析-試驗”博物學(xué)統(tǒng)計多樣性和改變。它是分析科學(xué)前提，分析是經(jīng)過解剖細節(jié)來尋找秩序。隨即試驗則是將已知屬性組合起來進行操控，尋找新屬性。中國醫(yī)藥學(xué)所展現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式屬于發(fā)達博物學(xué)路徑（盡管“分析-試驗”步驟沒有得到充分伸張）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第20頁本草藥品學(xué)發(fā)覺當(dāng)代人大約都是由李時珍知道“本草”這個詞，因為他那本在中國醫(yī)學(xué)史上聲名顯赫《本草綱目》，以本草指代中藥，通常了解是因為草本藥品占了中藥絕大多數(shù)，含有以草為本意思，明朝文人謝肇制以為另有原因，他認(rèn)為是因為“神農(nóng)嘗百草以治病，故書以謂之本草”，最早中藥都是神農(nóng)氏親口嘗出來，還“一日遇七十毒”，先賢這番辛勞和貢獻當(dāng)然應(yīng)該被后人謹(jǐn)記，所以，應(yīng)該以本草統(tǒng)稱中藥，大約這個觀點輕易被認(rèn)同。深究起來，本草反應(yīng)了中國人在醫(yī)藥認(rèn)識上一個尤其態(tài)度，主張人與自然交匯與交融，哲學(xué)家們喜歡稱之為自然主義。說起來，還不能叫東方自然主義，因為在遠古時代，也有類似思維和作品，譬如成書于公元前40年《德麥特雷亞醫(yī)學(xué)全書》第五卷（藥品卷）搜集了地中海沿岸600種植物藥，以后，英國學(xué)者將它譯成英文，書名干脆就叫《希臘本草》（《TheGreekHerbal》）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第21頁本草之“本”本草要害不在“草”，而在“本”，本是根本，醫(yī)學(xué)不是主張人為本嗎？草怎么也是“本”呢？，是，在天地之間，自然萬物是相互融通，農(nóng)耕社會出現(xiàn)之后，田垅里稻黍果蔬成為供養(yǎng)主食，山川百草又為大家卻病療傷，敬畏之心、感懷之心悄然而生，草木有情，草木有靈觀念十分流行，追溯歷史上那些漂亮中藥傳說，幾乎都是人與草木通聲息模式。最能表達這種主-客體之間近距離關(guān)系是眾多“人參傳說”，這些傳說可能小說情節(jié)各有不一樣，但主人公“人參”一定是大山里精靈，通人性，知善惡，不論碰到多少困苦，它終極使命就是拯救危難中大家，最終舍身救人。一樣漂亮小說情節(jié)還會出現(xiàn)在“靈芝傳說”（多是“一個漂亮仙女”化身）“冬蟲夏草傳說”（一個令人感動欲泣孝子小說）等藥品傳奇之中，久而久之，它化作一個中國人特有對于“綠色藥品”依戀情懷。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第22頁本草背后博物學(xué)精神本草之本在于弘揚自然之道，《本草綱目》所提倡博物學(xué)精神與方法是體驗之途，實踐之門。北京大學(xué)吳國盛先生曾指出：博物學(xué)是人類最古老科學(xué)，它是人類與外部世界打交道最基礎(chǔ)方式。博物學(xué)是在人類與自然直接交往和對話中產(chǎn)生，它內(nèi)容既包含生活（職業(yè)）伎倆，也包含生活（職業(yè)）意義等。本草博物學(xué)歷程是十分豐富，其中現(xiàn)有自然主義、客觀主義采藥、種藥、制藥、用藥過程，使得本草知識技術(shù)化、體系化、序列化，也有心靈化、審美化、玄學(xué)化品藥、悟藥、詠藥過程，使得藥通神靈。對于這些另類東西，咱們無須急于按照當(dāng)代藥品研究模式判定其優(yōu)劣，而是應(yīng)該深入進去琢磨一番，尋找含有開啟新知類型意義。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第23頁進化論醫(yī)學(xué)模式進化論研究綱領(lǐng)是進化論，不過，他們經(jīng)常跳脫當(dāng)下疾病因果分析，尋找愈加遙遠疾病因果遞轉(zhuǎn)關(guān)系，所以略帶一些活力論與宿命論痕跡（在進化論學(xué)者那里，進化不過是造物主糾錯與提升歷程）。進化論模式還處于書齋之中被少數(shù)學(xué)者所搬弄，對于主流醫(yī)學(xué)還不組成太多警示或替換效應(yīng)，但對于矯正還原論語境下“近視癥”、“窄視癥”有一定益處。進化論學(xué)者“胃口”太大，他們試圖用進化原了解釋一切生命、健康和疾病現(xiàn)象（如性與生殖，精神疾病等），成為普世理論，大約這一天還相當(dāng)遙遠。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第24頁改變了疾病提問路徑和方式他們認(rèn)為任何疾病都有兩個病因，一個是近因，如感染原因、氣候不適，生活起居反常等，另一個是遠因，它與人類進化中選擇、設(shè)計息息相關(guān)，如同人鼻孔總是朝下而不是朝上（那樣下雨天很輕易積水），而呼吸與進食公用一個通道就是進化中一個敗筆（經(jīng)常因為開啟失當(dāng)而嗆咳，兒童甚至發(fā)生氣道阻塞而窒息），他們還詰責(zé)為何孕婦急需營養(yǎng)補給卻還經(jīng)常發(fā)生妊娠嘔吐，組織營養(yǎng)攝入，動脈粥樣硬化為何沒有自我修復(fù)能力，這些問題本該在進化途中經(jīng)過自然選擇給予克服，不過卻依舊如故？他們還批評臨床中對于感染病人處置濫用退燒藥品，認(rèn)為，此時高燒恰恰是進化選擇中對于病原體最正確體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)，一樣，補鐵療法也違反了體內(nèi)對病原體實施鐵元素管制進化選擇，感染退燒、補鐵都屬于“親者通，仇者快”“烏龍球”。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第25頁衰老不可抗拒

堅持進化論研究綱領(lǐng)生物醫(yī)學(xué)家們對于當(dāng)下抗衰老研究尤其不已為然，將它等同于工程師去研究永動機，化學(xué)家去研究怎樣將鉛塊變成金條，衰老原來就是自然界物種選擇與淘汰機制工具，造物主不可能輕易放棄。衰老中止，也就是進化中止。進化過程中延緩衰老進展本就是進化論讓步和妥協(xié)。然而，紅線無法跨越。而且老年期延長必將以生活質(zhì)量下降作為它必定代價。他們甚至提出經(jīng)過人類衰老研究能夠發(fā)覺進化論價值，衰老、死亡是生命歸途，也是自然規(guī)律中鐵律，它顯然不是能夠治愈疾病，所以，無法改變。假如體內(nèi)有一架控制衰老生物時鐘，即使找到它，也無法倒撥時針。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第26頁達爾文主義影響進步主義歷史觀:演化=進化（線性提升），古-今、新-舊=優(yōu)-劣樂觀主義醫(yī)學(xué)未來觀:醫(yī)學(xué)目標(biāo)預(yù)設(shè)（生老病死）發(fā)生根本改變（一個悖論，在消解目標(biāo)性中強化目標(biāo)性）。利己與利他沖突：適者生存，強食弱肉（競爭-表示-繁衍權(quán)爭奪-遺傳-種族延續(xù)//競爭-征服-加冕-狂歡）。自私—無盡苦難—拯救：醫(yī)學(xué)誕生推薦閱讀：道金斯《自私基因》（基因世界觀確實立）

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第27頁生物醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式是在文藝復(fù)興之后試驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來，不一樣是，它愈加重視生物學(xué)特定規(guī)律探討，所以，它研究綱領(lǐng)依然跳不出還原論范圍，同時還滋生出基因決定論苗頭。一百年來，除了生理學(xué)，病理學(xué)上大放光芒之外，突出成就表達在細菌學(xué)、病毒學(xué)與免疫學(xué)方面，以及20世紀(jì)分子生物學(xué)（DNA、基因與克隆領(lǐng)域）突飛猛進。直接為人類戰(zhàn)勝傳染病、免疫性疾病、遺傳性疾病提供了理論準(zhǔn)備，同時開啟了基因治療新天地。因為自1901年開始，有了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎（因為化學(xué)獎經(jīng)常頒發(fā)給生物化學(xué)項目，所以，許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課題經(jīng)常會取得諾貝爾化學(xué)獎，進入21世紀(jì)這種趨勢尤其顯著）評選與頒發(fā)，生物醫(yī)學(xué)模式作為主流研究模式地位被大大地突顯了。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第28頁小科課時代:16—17世紀(jì)科學(xué)研究者（科學(xué)家或科學(xué)興趣者）自籌資金自己設(shè)計與制造儀器與工具選擇自己喜歡，自己需要主題從事研究一人或一家事業(yè)，規(guī)模不大研究是充分自由不受制于人或組織醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第29頁中科課時代:18—19世紀(jì)科學(xué)

科學(xué)研究難度增加，綜合性增強，大家向自然認(rèn)知廣度與深度進軍科學(xué)儀器復(fù)雜性、精密性增強，需要職業(yè)工匠或工程師來設(shè)計與制造科學(xué)經(jīng)費募集社會化，科學(xué)研究資本化，需要社會組織提供資助科學(xué)研究定向化，超越科學(xué)家個人興趣，愈加貼近社會需要與需求科學(xué)研究高組織化，科學(xué)組織體制化，資金、人才集群化投入科學(xué)結(jié)果社會化，結(jié)果大規(guī)模傳輸，接收社會道義與倫理批評科學(xué)家偶像化，各種評獎機制褒揚科學(xué)英雄醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第30頁大科課時代:20世紀(jì)以后科學(xué)科學(xué)事業(yè)國家化科學(xué)發(fā)展立體化、綜合化研究選擇高度定向化，受控于政治與經(jīng)濟利益集團科技情報（信息）職業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化科學(xué)結(jié)果社會化與高風(fēng)險性科學(xué)組織集群化科學(xué)發(fā)展產(chǎn)業(yè)化、資本化，資源配置集約化醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第31頁社會系統(tǒng)研究路徑誕生

科學(xué)、技術(shù)與社會：內(nèi)在分析結(jié)構(gòu)-功效分析（默頓路徑）：這種觀點將科學(xué)看成是含有復(fù)雜結(jié)構(gòu)社會系統(tǒng)，隨即對其社會體制結(jié)構(gòu)做精細分析，由結(jié)構(gòu)解釋功效，極少研究科學(xué)知識內(nèi)容及其與社會原因關(guān)系。默頓在《十七世紀(jì)英國科學(xué)、技術(shù)與社會》利用此方法對科學(xué)社會建制、科學(xué)精神氣質(zhì)、科學(xué)規(guī)范結(jié)構(gòu)、科學(xué)交流、科學(xué)獎勵機制、科學(xué)家行為模式、科學(xué)中優(yōu)先權(quán)之爭進行了深入研究。它只研究科學(xué)宏觀社會結(jié)構(gòu)，而不研究科學(xué)知識產(chǎn)生微觀認(rèn)識過程。勞丹批評它是“非認(rèn)知科學(xué)社會學(xué)”代表作：本·戴維《社會中科學(xué)家角色》，巴伯《科學(xué)與社會秩序》、克蘭《無形學(xué)院》醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第32頁社會系統(tǒng)研究路徑誕生（2）

科學(xué)、技術(shù)與社會：內(nèi)在分析計量分析方法：就是利用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計工具對科學(xué)進行定量描述方法。有數(shù)學(xué)統(tǒng)計分析、引證分析、內(nèi)容分析。其本質(zhì)上是對科學(xué)進行統(tǒng)計學(xué)概括。重視數(shù)量關(guān)系分析，經(jīng)過數(shù)量關(guān)系研究科學(xué)內(nèi)部各個要素關(guān)系。

A數(shù)學(xué)統(tǒng)計分析：默頓《十七世紀(jì)英國科學(xué)、技術(shù)與社會》一樣廣泛利用數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法，經(jīng)過大量文件統(tǒng)計數(shù)據(jù)與分析，說明十七世紀(jì)英國上層社會尤其是知識界對科學(xué)興趣普遍轉(zhuǎn)移，有力說明了當(dāng)初英國科學(xué)社會結(jié)構(gòu)伴隨科學(xué)興趣轉(zhuǎn)移而發(fā)生微妙改變。

B引證分析：利用科學(xué)引文索引（SCI）所提供資料進行數(shù)量分析得出結(jié)論方法。

C內(nèi)容分析：是對傳輸交流內(nèi)容進行準(zhǔn)確數(shù)量分析，這種方法不研究行為，也不研究語言符號意義，只是經(jīng)過語言、符號數(shù)量分析，如篇幅長短、篇數(shù)多少統(tǒng)計來證實某個結(jié)論。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第33頁社會系統(tǒng)研究路徑誕生（3）

科學(xué)、技術(shù)與社會：外在分析

1）社會實踐方法：馬克思、恩格斯研究科學(xué)方法。觀點是科學(xué)在社會生產(chǎn)中產(chǎn)生，在社會實踐中形成，它反過來又經(jīng)過改造技術(shù)來推進生產(chǎn)力發(fā)展，最終引發(fā)生產(chǎn)方式和社會制度變革。

2）歷史背景分析方法：貝爾納《科學(xué)社會功效》：科學(xué)作用、功效必須結(jié)合其賴以生存社會環(huán)境來加以認(rèn)識。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第34頁技術(shù)圖景隱喻與憂思勾勒姆：在西方當(dāng)代語境中，科學(xué)也有一個別稱，叫“勾勒姆”（golem），其實，這是科學(xué)社會學(xué)家柯林斯一個著名比喻（一個隱喻）。英文詞“golem”源自伊地語，依據(jù)公元4世紀(jì)猶太教法典記載，“勾勒姆”是指由某位亞圣（不是上帝本人）造出“泥人”（不會說話）。上帝對他問話沒有反應(yīng)，就說：“你準(zhǔn)是由我某位同行造，回歸塵土吧。”柯林斯書中敘述是：勾勒姆是猶太神話中創(chuàng)造物，某位超人（拉比）用泥和水，經(jīng)過咒語和魔法制造出來含有些人許多特征活物，勾勒姆突出特點是強壯有力，而且越來越強壯，它本性無所謂善惡，普通情況下它服從人指令，為人類服務(wù)，還能夠保護人免受敵人傷害，不過，它卻很拙笨、莽撞、有時很危險，假如未嚴(yán)加管束，很可能以其鹵莽而傷害造它人。利維坦：《圣經(jīng)約伯記》中兩個怪獸之一，利維坦是水上怪獸，比希摩斯是陸地上怪獸。上帝之外，沒有力量能夠駕馭他們。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第35頁新醫(yī)學(xué)模式創(chuàng)生1977年4月，《科學(xué)》雜志刊發(fā)了美國紐約州羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)教授喬治?L?恩格爾一篇長文《呼喚新醫(yī)學(xué)模式，對生物醫(yī)學(xué)模式挑戰(zhàn)》，這便是以后成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)觀念變革思想旗幟“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”首次亮相，或許并不像一些醫(yī)學(xué)史家宣稱那樣：“恩格爾開啟了一個新時代”，但它依然不失為當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史上一個巨大驚嘆號，一次顯赫精神事件，一場觀念革命。當(dāng)初，剛才從“文革”夢魘中清醒過來中國醫(yī)學(xué)界還處于與世界醫(yī)學(xué)資訊半隔離之中，未必有多少學(xué)者在第一時間讀到這篇檄文。一直到1979年《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志創(chuàng)刊，新醫(yī)學(xué)模式才受到中國醫(yī)學(xué)界推崇與重視，很快就成為咱們醫(yī)學(xué)職業(yè)語境中日漸流行“公共話語”。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第36頁沒有橋墩浮橋？有一個感嘆：生物醫(yī)學(xué)模式城堡太精巧，太堅實，太雄偉，咱們根本無需去撼動它，只需在城墻腳下，為心理、社會醫(yī)學(xué)旨趣搭建兩間偏房，作為他們閑聊或論爭茶室與咖啡吧，也成就了恩格爾理想，這種思潮顯然是誤讀了恩格爾革命性志向。理論上也抹殺了醫(yī)學(xué)生物-心理-社會三元屬性之間不相容性和統(tǒng)一性實現(xiàn)艱難。30年前恩格爾在醫(yī)學(xué)觀念上“紅杏出墻”是否轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下醫(yī)學(xué)理論與實踐上碩果累累豐實？咆哮而過共話語、觀念創(chuàng)新所樹立旗幟怎樣才能轉(zhuǎn)化為新融會于臨床和試驗過程之中研究綱領(lǐng)？這是一個當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史命題。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第37頁慣性力量回溯30年實踐，盡管在許多場所，新醫(yī)學(xué)模式還未能成為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科真正研究綱領(lǐng)，但毋庸置疑是，心理、行為、社會、環(huán)境原因?qū)|體健康與疾病影響已成為醫(yī)學(xué)界共識；盡管當(dāng)前尚缺乏可操作性工具與掘進路徑，但越來越多項目和基金投入心理、行為和社會醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域；盡管生物-心理-社會三類學(xué)科，在建構(gòu)醫(yī)學(xué)證據(jù)與了解方面還存在相當(dāng)排他性，生物學(xué)與人文、社會學(xué)科在研究主旨及真理向度上也所展現(xiàn)不可通約性，在絕對數(shù)上生物醫(yī)學(xué)研究依然保持著強大地優(yōu)勢。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式多學(xué)科和跨學(xué)科研究也展現(xiàn)出蓬勃發(fā)展圖景。有學(xué)者對1974－1977年與1999－年間《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀》《美國醫(yī)學(xué)會雜志》及《內(nèi)科年鑒》四種主要醫(yī)學(xué)期刊中提及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)詞匯進行了統(tǒng)計分析，結(jié)論是1999－間出現(xiàn)次數(shù)是1974－1977年100倍。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第38頁夾生飯迷惑鄧曉茫：“當(dāng)今時代是一個浮躁時代，對于一個幾近喪失了原創(chuàng)力民族來說，由外部輸入任何新鮮東西都是救命稻草，大家忙不迭地用這些舶來品裝點自己貧乏生活，充實自己空洞大腦，并為之沾沾自喜，我國學(xué)術(shù)界似乎根本不存在一個與國際學(xué)術(shù)界‘接軌’問題，反倒是西方學(xué)術(shù)界跟不上咱們血盆大口需求，他們不知從哪個角落里抖落出來一個意向、一個動態(tài)，在那里還只是少數(shù)專門學(xué)者探討話題，在咱們這里就已經(jīng)炒得有了‘焦糊味’了。”恩格爾生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在中國命運也大致如此。咱們今天對于新醫(yī)學(xué)模式了解依然停留在會議上趕浪頭表態(tài)，或者是學(xué)院派學(xué)者重復(fù)詮釋一些理論“命題”水平。也有些人企圖消解恩格爾對醫(yī)學(xué)觀念刷新價值，認(rèn)為只不過是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精華歸納與復(fù)述，或者是1948年世界衛(wèi)生憲章中對健康定義表述闡發(fā)，不過是常識綱領(lǐng)化，因而不具備原創(chuàng)性和旗幟與宣言精神價值。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第39頁恩格爾思想史價值與其說他是在討論醫(yī)學(xué)模型，不如說在討論疾病模型；與其說在展示洞察力與智慧徹悟，還不如說在羅列當(dāng)代無奈問題譜系。其表層主旨反應(yīng)是”補丁思維”、”問題求解”，因為人類醫(yī)學(xué)與人類疾病都立足于極其復(fù)雜生命系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)模型與疾病模型都不應(yīng)該簡單勾畫，其深層哲學(xué)與思想史意義在于“問題子集”與“根本紐結(jié)”確實立。他筆下展開不只是醫(yī)學(xué)模式從迷失到洞明簡單邏輯，不只是智慧落地，而是咱們職業(yè)母題（醫(yī)學(xué)是什么？疾病是什么？）在當(dāng)今技術(shù)時代致命憂患，是一系列問題落地與方法落地（即醫(yī)學(xué)人文方法演示）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第40頁恩格爾告訴了咱們什么？生物醫(yī)學(xué)模式合理性與正當(dāng)性根結(jié)（堅實學(xué)術(shù)與方法論橋墩）是還原論，是科學(xué)統(tǒng)一性（或同一性）觀念，依照這一思維路徑前行，人醫(yī)學(xué)必定還原于普遍意義上生物學(xué)，而且深入還將還原于非生物意義上物理學(xué)與化學(xué)，或者退半步，為生物意義上生物物理及生物化學(xué)。在當(dāng)今社會，這種職業(yè)觀念與準(zhǔn)則正在演化成為一個社會信仰，一個文化上至高命令。那些勇于向生物醫(yī)學(xué)模式終極真理提出疑問人和主張建立新醫(yī)學(xué)模式人便成為異端。生物醫(yī)學(xué)模式解釋力依然存在著顯著短板，那就是精神疾病病因?qū)W與病理學(xué)，作為精神醫(yī)學(xué)教授恩格爾就是從這里撕開了一個缺口，對生物醫(yī)學(xué)模式普遍性與真理性提出質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第41頁恩格爾“旗幟”意義新醫(yī)學(xué)模式提倡直接推進了心身醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)興起與建制化，促進了醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展；間接推進了醫(yī)學(xué)哲學(xué)（多元模型）與衛(wèi)生服務(wù)（人性化）觀念更新與制度轉(zhuǎn)型。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)不是人類醫(yī)學(xué)范式最終，也不是最優(yōu)表示。恩格爾理想也不是建構(gòu)終極人類醫(yī)學(xué)模式，而是引導(dǎo)當(dāng)代醫(yī)學(xué)以人為原來徹底反思醫(yī)學(xué)之輕，疾病之輕，人性之輕，梳理、尋找病患意義、疾病體驗意義，追查職業(yè)冷漠終極原因，扭轉(zhuǎn)見病不見人，生物原因第一，技術(shù)處理唯一職業(yè)偏見。醫(yī)學(xué)由唯一、偏頗科學(xué)化適度回歸于人性化與藝術(shù)化，最終實現(xiàn)醫(yī)學(xué)本真意義（德、行、技、藝）和同一價值（真、善、美統(tǒng)一），從而成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史上一座高高桅桿。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第42頁恩格爾批判（1）——“恩格爾醫(yī)學(xué)模式是理想醫(yī)學(xué)模式嗎？”顯然不是，因為當(dāng)初恩格爾對于新醫(yī)學(xué)模式建構(gòu)源自真實精神醫(yī)學(xué)體驗和感悟，在理論開掘、哲學(xué)論證與詮釋方面都存在顯著不足。首先，醫(yī)學(xué)多元關(guān)心“要素項”存在兩個疑問，一是要素是否齊全，二是要素標(biāo)尺是否齊同。完整、齊同表述應(yīng)該是“科學(xué)、技術(shù)、人文、社會”多元關(guān)心。由此勾勒出科學(xué)醫(yī)學(xué)、技術(shù)醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)四大譜系，揭示當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究中科學(xué)性（回答是什么、為何問題）、技術(shù)性（回答怎么辦問題）、人文性（回答或疏解心靈層面扭結(jié)）、社會性（回答社會群體交往適應(yīng)性問題）基礎(chǔ)內(nèi)涵，展示科學(xué)化、技術(shù)化、人文化、社會化未來趨勢與圖景。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第43頁恩格爾批判（2）其次，醫(yī)學(xué)多元關(guān)心“關(guān)系項”缺乏深入分析，很顯然不是串糖葫蘆，也不是大雜燴，醫(yī)學(xué)中科學(xué)、技術(shù)、人文、社會向度怎樣交集、整合，組成友好共生、共榮關(guān)系，甚至達成協(xié)同、共進理想境界。相反，就可能相互隔離、抵抗、沖突、內(nèi)耗。這將是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展一大難題。相形之下，多元關(guān)心要素項確實定是輕易，而多元要素之間友好、共生關(guān)系建立、平衡與張力尋求就十分艱難。需要漫長協(xié)調(diào)和磨合。如同螃蟹或蜈蚣“腿群”，各有所用，協(xié)同共進。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第44頁什么是理想醫(yī)學(xué)模式？要素項:多元關(guān)心：科學(xué)、技術(shù)、社會、人文關(guān)系項:友好與協(xié)進、平衡與張力、共生與共榮,

知性與德性，智慧與德慧，正確與正義，真理與真諦

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第45頁循證醫(yī)學(xué)興起循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地域也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)）概念，最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初美國，今后，循證醫(yī)學(xué)浪潮席卷了全世界。英國著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把“循證醫(yī)學(xué)”比喻為臨床科學(xué)“人類基因組計劃”。美國《紐約時報》將循征醫(yī)學(xué)稱之為震撼與影響世界偉大思想之一。循證醫(yī)學(xué)有三位創(chuàng)始人：科克倫、費恩斯坦和薩克特。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第46頁科克倫：臨床思維+公共衛(wèi)生思維

(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)

科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英國內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家。他在1972年發(fā)表世界醫(yī)學(xué)名著《療效與效率》（Effectiveness&Efficiency）中記載了數(shù)則意味深長親歷趣事。第二次世界大戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國軍隊中從軍服務(wù)，但很快便被德軍俘虜，以后在戰(zhàn)俘營中從事醫(yī)療工作。當(dāng)初戰(zhàn)俘營里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他預(yù)計戰(zhàn)俘營將會因白喉流行造成數(shù)百人死亡，但結(jié)果卻僅有4人所以喪命，而且，其中3人還有槍傷。這件事促使他注意到人所含有自然康復(fù)能力是十分強大，并由此對醫(yī)療有效性產(chǎn)生了懷疑。正是為了消除這種懷疑，他開始提倡并實施臨床隨機比較試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)。臨床隨機比較試驗現(xiàn)已成為循證醫(yī)學(xué)主要方法之一。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第47頁人道主義者科克倫戰(zhàn)俘營里某一天。一位哭泣叫喊不停蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢驗后被診療為胸膜炎。一開始他認(rèn)為是胸膜炎疼痛引發(fā)了士兵哭叫，不過，戰(zhàn)俘營中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者床上，把士兵抱在自己懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停頓了喊叫！就這么，直至數(shù)小時后平靜地死去。最終，他認(rèn)為這個患者不是因為身體上痛苦而哭叫，而是在于孤獨而起精神上痛苦。由此，他又開始思索正確與適合醫(yī)療服務(wù)，其內(nèi)容將包含什么？藥品治療莫非能夠處理含有思想與情感人全部疾病？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第48頁科克倫三句名言（1）第一句——“有效治療全部無償”（alleffectivetreatmentmustbefree）?，F(xiàn)行英國國民健康保險制度（NationalHealthService,NHS），始于1948年，也是世界上發(fā)達國家國民健康保險制度樣板?！爸委熑繜o償”（alltreatmentmustbefree），是一句政治口號。針對“治療全部無償”，科克倫卻說“有效治療全部無償”，也就是——只限于有效治療，才是無償。這句話反應(yīng)了他怎樣更有效地使用有限醫(yī)療資源思想?？瓶藗愓J(rèn)為，資金如被用于無效醫(yī)療活動就等于浪費；而且，這種浪費在客觀上還降低了國民健康保險事業(yè)效率，最終損害國民身體健康。那么，怎樣才能證實治療是“有效”呢？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第49頁科克倫三句名言（2）第二話——“隨機化臨床試驗是主要”。要證實哪種治療是有效，就要進行臨床試驗。在臨床試驗中只有利用隨機化分組，才能防止分組時產(chǎn)生選擇性偏差（selectionbias），才能使對照組與試驗組之間背景原因保持平衡，最終才能進行正確比較，得出確切評價。隨機不等于隨便，隨機化是一個數(shù)學(xué)概念與方法。如為了區(qū)分治療組與對照組，可用拋硬幣以硬幣落下來兩個面決定分組，這是一個最簡單隨機化方法。當(dāng)然，醫(yī)生絕對不會當(dāng)著病人面來拋硬幣，他們會用其它方法，如查隨機數(shù)目表等在暗地里“拋硬幣”。

1948年，英國在世界上第一個實施了臨床隨機比較試驗，那次試驗必定了鏈霉素治療肺結(jié)核療效，從此譜寫了人類治療肺結(jié)核新篇章。在某種意義上也能夠說，隨機化比較試驗正是英國含有悠久歷史傳統(tǒng)哲學(xué)思想——經(jīng)驗主義與懷疑論反應(yīng)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第50頁科克倫三句名言（3）第三句話——“全部隨機比較試驗要定時及時地給予整理與歸納，并接收教授們評定”。循證醫(yī)學(xué)實施過程有三個步驟：即科學(xué)證據(jù)（evidence）制作、傳輸與使用。進行隨機比較試驗是為制作證據(jù)。但各種隨機比較試驗，因為有各種原因影響，既會有質(zhì)量較高，也會有質(zhì)量較差，有時甚至還會有結(jié)論相互矛盾。對于這些，普通證據(jù)使用者（如臨床醫(yī)生、藥師、醫(yī)藥衛(wèi)生管理者和患者等）是沒有能力評判。循證醫(yī)學(xué)要求將確切證據(jù)及時地傳輸給使用者。第三句話實質(zhì)是講證據(jù)傳輸，其內(nèi)容包含：①全部隨機比較試驗，所以是全方面證據(jù)；②經(jīng)過專業(yè)人員整理與歸納，所以是簡單明了、輕易接收證據(jù)；③按規(guī)則定時進行整理與歸納，所以是及時證據(jù)；④接收教授們評定并對可信度予于適當(dāng)分級，所以是確切證據(jù)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第51頁費恩斯坦

(AlvanR.Feinstein,1925～)

費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學(xué)內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是當(dāng)代臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）開山祖之一。循證醫(yī)學(xué)不是無本之木，其方法與內(nèi)容即起源于臨床流行病學(xué)。費恩斯坦在美國《臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計學(xué)”（ClinicalBiostatistics）為題，從1970年到1981年11年間，共發(fā)表了57篇連載論文，他論文將數(shù)理統(tǒng)計學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)體系，被認(rèn)為富含極其敏銳洞察能力，所以為醫(yī)學(xué)界所推崇。費恩斯坦主要著作有：1967年出版《臨床評價》（ClinicalJudgment），1985年出版《臨床流行病學(xué)》（ClinicalEpidemiology）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第52頁孤高才子毫無疑問，費恩斯坦非常聰明，思想銳利深刻。其銳利深刻程度以致普通人難以跟隨上他思想鋒芒。但許多人又以為他思想缺乏廣度。費恩斯坦是一位嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)者，他對自己導(dǎo)入了深奧數(shù)理統(tǒng)計學(xué)與邏輯學(xué)摯愛臨床流行病學(xué)，總是抱著一個“懂人自然會懂”態(tài)度，他從不做出哪怕是片言只語淺顯說明與解釋。他不擅長或不愿意用通俗語言來推銷他臨床流行病學(xué)。這就使得普通人認(rèn)為他孤傲與冷淡，對他只能敬而遠之。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第53頁薩科特

(DavidL.Sackett,1934～)

薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，美國人，他曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在試驗室中進行研究，以后又進行臨床研究，最終轉(zhuǎn)向臨床流行病學(xué)研究。20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大麥克瑪斯特大學(xué)（McMasterUniversity），在該大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，他組織了一批臨床流行病學(xué)教授率先對住院醫(yī)師舉行了臨床流行病學(xué)原理與方法培訓(xùn)，取得了良好效果。1995年，薩科特轉(zhuǎn)到英國牛津大學(xué)任教授，這讓他取得了更大活動空間。1997年他主編《循證醫(yī)學(xué)》（Evidence-basedmedicine;howtopracticeandtoteach,ChurchillLivingstone,London,1997.）一書被譯為各種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀。與費恩斯坦不一樣，薩科特征格溫和，待人親切，很有些人緣。他還富有組織能力，正是因為薩科特，才讓內(nèi)容艱深、普通人難以了解臨床流行病學(xué)，成功地穿上了循證醫(yī)學(xué)這件漂亮外衣，在全世界得到了推廣。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第54頁臨床醫(yī)學(xué)新視角循證醫(yī)學(xué)思想和嚴(yán)格方法學(xué)為臨床研究提供了新思緒，它提倡隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生了劃時代影響。案例：20世紀(jì)80年代以來，眾多臨床試驗報道逐一評價和再評價了治療急性心肌梗死、心力衰竭等主要心血管疾病系列藥品，其中，最顯著例子就是利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后心律失常。利多卡因是一個含有抗室性心律失常作用藥品。從急性心肌梗死病理生理機制推測，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是造成猝死主要危險原因，故以前認(rèn)為對急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。所以，利多卡因曾是治療該病常規(guī)用藥。然而經(jīng)臨床隨機對照試驗，證實該藥雖能抑制急性心肌梗死后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常誘發(fā)室性心律失常，卻增加了病人死亡率。循證醫(yī)學(xué)實踐顛覆了許多諸如這類醫(yī)學(xué)界以往認(rèn)為正確治療方法，開啟了人類審閱本身醫(yī)療活動新視角。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第55頁國民保健促進意義循證醫(yī)學(xué)對于各國政府醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門，制訂政策法規(guī)也含有指導(dǎo)意義和參考價值。利用循證醫(yī)學(xué)方法，有利于制訂出一個切合自己國情、科學(xué)合理健康保險基礎(chǔ)藥品目錄，從而提升國民健康保險制度決議效率。這也正是科克倫那句名言“有效治療全部無償”意蘊所在。循證醫(yī)學(xué)是開放。在界定證據(jù)使用者范圍時，循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為廣大患者與醫(yī)生和藥師等專業(yè)人員一樣主要，他們也是證據(jù)主要使用者。世界各國全部接收各種健康保險服務(wù)事業(yè)廣大消費者，都有權(quán)利使用經(jīng)過專業(yè)人員整理歸納而簡明易懂、以及經(jīng)過教授評定而確切證據(jù)，來維護自己健康，并節(jié)約開支。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第56頁評論100年醫(yī)學(xué)演進軌跡——從表象到本質(zhì)，從宏觀到微觀（當(dāng)代診療技術(shù)）從邏輯經(jīng)驗主義到邏輯實證主義（循證醫(yī)學(xué)推進）從個體境遇分析到群體生態(tài)分析（從個別到普通）從普通到個別（敘事醫(yī)學(xué)）案例1：撫慰劑效應(yīng)（主觀變客觀，希望戰(zhàn)勝絕望，心理促生理，疾病逆轉(zhuǎn)與痛苦緩解）案例2：艾滋病激進主義（放大了危害，提倡速戰(zhàn)速決）案例3：中藥藥理研究（雜合體與單體，體外與體內(nèi)）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第57頁敘事醫(yī)學(xué)興起：美國人反面敷粉循證醫(yī)學(xué)VS敘事醫(yī)學(xué)，科學(xué)解釋VS人文了解哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提倡新學(xué)科：敘事醫(yī)學(xué)（凱博文）名言：每個患者都給醫(yī)生一個小說，這個小說使疾病陷入意義之網(wǎng)。意義之一：作為癥狀（疾病征象）意義之二：文化含義（疼痛與恥辱）意義之三：生活境遇（壓力與宣泄）意義之四；解釋與情緒醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第58頁解構(gòu)：科學(xué)知識社會學(xué)（SSK）挑戰(zhàn)金標(biāo)準(zhǔn)建立（血壓正常值確實立與修訂），確定性終止，不確定科學(xué)與不確定世界（契合）共識形成與驗證（甲流危害評定）天然純潔論破產(chǎn)：道德與商業(yè)，知識與利益角力“弗蘭肯斯坦”現(xiàn)象（利維坦誕生）疾病隱喻（道德化身體）。愛國與衛(wèi)生（政治化身體）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第59頁甲流危害是怎樣被放大？歐洲理事會衛(wèi)生委員會主席沃爾夫?qū)诌_格宣稱：這場被夸大甲流疫情是“本世紀(jì)最大醫(yī)學(xué)丑聞”內(nèi)幕：甲流本性溫和，其危害性被一些制藥企業(yè)刻意夸大。制藥企業(yè)曾安排“自己人”到世界衛(wèi)生組織以及其它有影響力機構(gòu)，最終促使世界衛(wèi)生組織降低“甲流疫情大暴發(fā)”定義門檻。法國訂購了百萬余支疫苗，如今只好低價銷售，西班牙政府責(zé)成醫(yī)藥企業(yè)回收多出疫苗，英國與荷蘭政府也在與醫(yī)藥集團交涉。問題：疫情是怎樣被人為“科學(xué)定義”，世衛(wèi)組織有可能成為醫(yī)藥利益集團公關(guān)部嗎？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第60頁醫(yī)院誕生歷史：將醫(yī)生請到家里來，還是把病人送到醫(yī)院去？醫(yī)療（工業(yè)、商業(yè)）（資源）集中化、集約化趨勢，醫(yī)療高技術(shù)、巨大設(shè)備必定訴求。如遭逢疫病、戰(zhàn)爭、災(zāi)害——快捷、效率訴求愈加迫切。醫(yī)院氣氛：更安全？更溫馨？更恐怖？質(zhì)疑聲音：服務(wù)能實現(xiàn)大規(guī)模定制嗎？瘋狂院內(nèi)感染（輸血感染艾滋病、丙肝），醫(yī)院更安全嗎？情感悖論：越需要，越剝奪（盧森博格：《來自陌生人照料》）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第61頁醫(yī)院批判醫(yī)院現(xiàn)實狀況：對病人漠視，關(guān)注力稀缺，以科學(xué)與技術(shù)名義實施對病人錢財過分攫取。紅包現(xiàn)象：仇醫(yī)導(dǎo)火索紅包有多“紅”？不在錢數(shù)多寡，而在“乘人之?！钡赖录t線，醫(yī)患之間紅包尤其“紅”，是因為社會道義聚光燈照射，當(dāng)前，“紅包”已成為一些人煽動“仇醫(yī)”情緒前提。其實，它很不尋常，并非只是關(guān)涉醫(yī)生職業(yè)道德問題。且不說，當(dāng)下大環(huán)境難以杜絕握有公共資源、公權(quán)力人或明或暗“尋租”行為，一樣作為“社會人”醫(yī)護人員在正常社會交往中，如孩子入學(xué)，就業(yè)等，也不得不恪守“潛規(guī)則”送出紅包，當(dāng)他們利用本身技術(shù)優(yōu)勢與相對稀缺醫(yī)療資源、服務(wù)平臺接收“紅包”時，經(jīng)常會讓產(chǎn)生“合理化”行為與心理辯護。所以，醫(yī)療“紅包”是社會病。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第62頁紅包有多紅？紅包有多紅？不應(yīng)該放縱憤恨情緒去推判，未必每一次紅包關(guān)系都是乘人之危索賄行為。而應(yīng)該區(qū)分對待，從經(jīng)濟、法律、文化多個角度深入研究，分析病人送紅包動機，臨床上最常見紅包行為可歸于“病人主動型”，通常是病人自愿在診療收費之外，額外拿出一筆錢或物來饋贈特定醫(yī)生和護士，數(shù)目不大如同“小費”，對于病人來說，紅包本質(zhì)上是一個理性投資行為，一為購置“稀缺”，如技術(shù)精湛醫(yī)生特定服務(wù)，供求關(guān)系擔(dān)心診療機會；二為購置“責(zé)任”與“服務(wù)”，三為一個“從眾”行為，病友之間私下里交流評定診療資源短缺程度，各路醫(yī)生技術(shù)水準(zhǔn)，謀定怎樣應(yīng)對預(yù)約門診、候床住院、手術(shù)等節(jié)點公關(guān)事項，各地紅包標(biāo)準(zhǔn)大多是病友之間交流協(xié)商出來。事前送紅包表示一份期待，期待額外技術(shù)與服務(wù)收益，那就是格外盡心與周到照料，他們知道標(biāo)準(zhǔn)診療費用支付得不到這些“服務(wù)”。事后送紅包則表示一份感激，動機源于一個滿意體驗，對于這一類病人，硬性堅拒還可能影響他對療效信心與期待，即使是道德高尚醫(yī)生也經(jīng)常先收后退，以穩(wěn)定病人信心和期待；醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第63頁紅包有多黑？確有一個別紅包來自于醫(yī)生、護士暗示與明示，即組成法律上“索賄”，這些人視服務(wù)平臺與技術(shù)為“奇貨”，而計劃經(jīng)濟體制傳承下來醫(yī)學(xué)勞務(wù)單價與社會勞動比價均偏低，陽光下工資獎勵收入不足以償付，于是，盤剝服務(wù)對象成為他們心安理得職業(yè)行為，一個灰色地帶“轉(zhuǎn)移支付”。在這里，索討紅包與撒大網(wǎng)檢驗，大處方配藥動機完全一致，都是對醫(yī)護人員過低職業(yè)勞動定價做出經(jīng)營性賠償。治理：除了嚴(yán)厲查處違紀(jì)違法行為之外，還應(yīng)該疏通“主干血管”，切實糾正醫(yī)護勞務(wù)定價與檢驗、藥品倒掛。認(rèn)可醫(yī)護人員“經(jīng)濟人”地位，而不是將他們鎖定在“道德人”范圍。醫(yī)療行為不是道德貢獻，也不是宗教施舍，而是明明白白商業(yè)行為，是醫(yī)療服務(wù)付出市場回報。假如執(zhí)掌社會定價大權(quán)政府機構(gòu)意欲昭示“愛民”之心，就應(yīng)該安排財政預(yù)算進行“轉(zhuǎn)移支付”，加大對醫(yī)院財政補助，使得醫(yī)護人員勞動得到與社會比價相當(dāng)平衡性賠償，再對紅包現(xiàn)象嚴(yán)查禁止，才會令行禁止。假如醫(yī)護人員勞動長久得不到充分地尊重，他們職業(yè)價值受到壓抑，埋怨存心，怨言滿腹，病人也必定得不到真誠周到服務(wù)，其它方面牟利、套利行為也會像野草一樣冒出來，最終依然是病人權(quán)益受到損害。

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第64頁來自體驗反思在當(dāng)代消費者眼里，醫(yī)療是讓人“最缺乏權(quán)利感”行業(yè)，20世紀(jì)初，有一幅德國漫畫說：“醫(yī)學(xué)是為一等病人服務(wù)，而三等病人是為醫(yī)學(xué)服務(wù)”——醫(yī)生個體無法左右醫(yī)學(xué)與醫(yī)療制度方向體驗：醫(yī)療正在變成醫(yī)藥工業(yè)，贏利大企業(yè)問題：市場經(jīng)濟，商品社會——誰來為人道主義買單永恒命題：人為何要生?。堪焉∩眢w交給誰？當(dāng)代性悖論——剪刀差效應(yīng)：技術(shù)進步了，花錢更多了，人情冷淡了，服務(wù)滑坡了，醫(yī)-患沖突加劇了。選擇：在醫(yī)術(shù)高超，但冷漠待人與醫(yī)術(shù)平庸，而和善慈愛之間規(guī)律：一部醫(yī)學(xué)史，就是技術(shù)不停進步，而溫情逐步喪失歷史，還原論——識小，專門化，技術(shù)飆升——技術(shù)崇敬，見“病”不見人，見“錢”不見人，這是一個進步代價：在技術(shù)進步中喪失人性關(guān)心，批評：醫(yī)生已不再是醫(yī)生，而成為醫(yī)學(xué)技術(shù)教授，操作工，醫(yī)學(xué)官員，精明能干生意人。治人時代已經(jīng)過去，治病時代降臨。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第65頁理想重建復(fù)興路徑：“理想醫(yī)生”=》醫(yī)院=》醫(yī)療制度=》醫(yī)學(xué)《希氏內(nèi)科學(xué)》篇首：“醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)人道主義職業(yè)，它道德性質(zhì)更類似與宗教傳教士”——為信仰而行醫(yī)真正關(guān)心“人”，身心靈多元關(guān)心不過分看重財富，以宗教慈悲之心面對病人敏感、體貼入微，絲絲入扣溝通高手，能與人進行有效溝通，知道愛，以德報怨醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第66頁制度處理方案制度處理：初級保健制度，分級就診，適宜技術(shù)，適宜藥品，保險制度推行。醫(yī)生與病人轉(zhuǎn)換角色，換位思索：從站在病床邊=》躺在病床上病人“久病成良醫(yī)”從外到內(nèi)了解，一位全職病人，往往也是一位全職醫(yī)生共同了解：治病與治人——一樣主要服務(wù)與被服務(wù)：角色差異：醫(yī)生有許許多多病人，而病人只有一位或幾位醫(yī)生。培養(yǎng)聰明病人：他們不是習(xí)慣被灌輸病人，不是等候被控制病人，也不是醫(yī)學(xué)“干涉哲學(xué)”絕對擁護者，身體是咱們，咱們應(yīng)該與醫(yī)生一起討論，一起前行。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第67頁醫(yī)事管理（中國）最早官職譜系（周朝天官制度最早設(shè)置“醫(yī)師”職位）歷代皇家衛(wèi)生保健組織：太醫(yī)院御修本草、醫(yī)典：歷代皆有，唐、宋為盛歷代疫病申報制度，史官響應(yīng)。賑災(zāi)（饑荒與疫病夾雜）濟困伍連德：晚清東北抗疫，委派與管理歸外務(wù)府（施肇基主管）北洋時期（1911～1927）：北平城里醫(yī)事與衛(wèi)生歸警視廳管。國民政府（1927）才建立衛(wèi)生署。建國后才成立衛(wèi)生部，愛國衛(wèi)生委員會、中醫(yī)管理局。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第68頁咱們醫(yī)生：中華醫(yī)學(xué)會誕生（1915）學(xué)術(shù)社團：促進學(xué)術(shù)，提升服務(wù)技能（培訓(xùn)、交流、研討、書刊傳輸）（學(xué)術(shù)訴求）社群組織：團結(jié)同業(yè)，謹(jǐn)守職業(yè)操守，經(jīng)過同業(yè)監(jiān)督，維護聲譽與權(quán)益、社會地位（社會角色訴求）利益集團：與政府、社會各界進行溝通、互動，經(jīng)過陽光博弈，伸張合理政治、商業(yè)訴求，協(xié)調(diào)利益沖突（政治訴求）尷尬身份：NGO?NPO?醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第69頁美國醫(yī)學(xué)會組織與醫(yī)改“醫(yī)改”不是一群民粹主義者在會議室里高談闊論，然后束之高閣無根話題，或者是落實某一行政首長指令執(zhí)行程序。而是一項多元政治、經(jīng)濟、社會勢力介入，關(guān)系各個力量集團切身利益現(xiàn)實角力。利益標(biāo)準(zhǔn)是一切經(jīng)濟活動杠桿。讓咱們來梳理一下1935年以來美國圍繞“醫(yī)療保險法案”在國會利益角逐，各個利益集團觀點和社會反響。這些利益集團可依據(jù)經(jīng)濟情況分為富人（白人）立場與窮人（黑人）立場，按照衛(wèi)生服務(wù)角色分為供方利益集團，需方利益集團，第三方支付（保險企業(yè)）利益集團；供方又可細分為醫(yī)生利益代表，醫(yī)院利益代表，非贏利醫(yī)院組織（NPO）代表，藥品產(chǎn)業(yè)利益代表，器械制造商利益代表等，其利益訴求主要聲音發(fā)自于職業(yè)或?qū)I(yè)團體。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第70頁美國醫(yī)學(xué)會（AMA）

成立于1847年，是美國最大和最有影響醫(yī)療保健團體，它是醫(yī)生專業(yè)協(xié)會，但不是唯一醫(yī)生組織（1995年有會員29。7萬人，占開業(yè)醫(yī)生數(shù)45%）。但它在很長一段時期內(nèi)充當(dāng)著國家醫(yī)療保險制度堅定反對者。羅斯福新政時期曾短暫地表示支持，隨即馬上表示反對，羅斯福正是