泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第1頁/共101頁泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第2頁/共101頁內(nèi)容提綱基本技術(shù)操作泌尿系統(tǒng)結(jié)石前列腺增生

腹腔鏡應(yīng)用第3頁/共101頁第4頁/共101頁第5頁/共101頁一、基本技術(shù)操作第6頁/共101頁1、導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿術(shù)(Catheterization)：常用于尿潴留，留尿作細(xì)菌培養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測(cè)定殘馀尿量、膀胱容量及膀胱測(cè)壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測(cè)尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等。第7頁/共101頁尿道解剖第8頁/共101頁各類導(dǎo)尿管第9頁/共101頁

適應(yīng)證：

各種原因引起的尿潴留膀胱容量、殘余尿測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱測(cè)壓膀胱藥物灌注無菌法尿標(biāo)本收集及尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的收集膀胱注水試驗(yàn)，了解有無膀胱破裂存在膀胱、尿道造影檢查危重患者尿量監(jiān)測(cè)大型手術(shù)前導(dǎo)尿，方便術(shù)中、術(shù)后尿量觀察第10頁/共101頁禁忌證：

急性尿道炎急性前列腺炎、附睪炎女性月經(jīng)期骨盆骨折、尿道損傷試插導(dǎo)尿管失敗者第11頁/共101頁導(dǎo)尿術(shù)的操作方法及程序第12頁/共101頁

1、患者取平臥位，女性患者應(yīng)屈髖屈膝，雙側(cè)大腿外旋、外展；

2、術(shù)者嚴(yán)格按照無菌操作要求，先打開導(dǎo)尿包，用無菌鑷子取0.2%碘伏棉球，以尿道口為中心進(jìn)行常規(guī)外陰消毒，鋪無菌洞巾；第13頁/共101頁3、選擇口徑適當(dāng)?shù)哪蚬?，前端涂以消毒液狀石蠟油，?duì)男性患者，用左手墊以無菌紗布夾持陰莖，拇指和食指分開尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），右手持另一把無菌鑷子夾住尿管前端，順尿道輕輕插入膀胱。見尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時(shí)，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)插入2-3cm，又見尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊導(dǎo)尿管，水囊注適量無菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定穩(wěn)妥。第14頁/共101頁第15頁/共101頁注意事項(xiàng)：

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范動(dòng)作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷包皮口狹窄者，導(dǎo)尿后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成膀胱過度充盈的患者，宜反復(fù)分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)加強(qiáng)尿道口護(hù)理，定期更換尿管，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止尿路感染。應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)將尿管充分置入膀胱內(nèi)，再向水囊注水固定。無菌尿袋應(yīng)固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。第16頁/共101頁膀胱鏡檢查（CystoscopicExamination）：將膀胱鏡經(jīng)尿道插入膀胱以直接觀察膀胱和尿道內(nèi)病變的檢查方法。也可向輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管分別收集雙側(cè)腎盂尿和進(jìn)行逆行性泌尿系統(tǒng)造影，使腎盂和輸尿管的影像更為清晰。經(jīng)過膀胱鏡還可進(jìn)行腫瘤切除、碎石和前列腺增生切除術(shù)。2、膀胱鏡檢查第17頁/共101頁第18頁/共101頁

適應(yīng)證：

1）明確血尿原因及出血部位。

2）明確膀胱、尿道內(nèi)病變性質(zhì)及范圍

3）膀胱病變?nèi)〗M織活檢

4）膀胱癌手術(shù)后復(fù)查

5）膀胱內(nèi)治療（尿道狹窄內(nèi)切開、膀胱內(nèi)碎石、膀胱異物取出、腫瘤及前列腺電切等）

6）逆行尿路造影、腎盂尿留取

7）雙J管置入及取出

8）腎盂內(nèi)測(cè)壓（上尿路動(dòng)力學(xué)檢查）、腎盂內(nèi)注藥（乳糜尿）第19頁/共101頁

禁忌證：

1）尿道狹窄、重度前列腺增生

2）先天性尿道畸形

3）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睪炎

4）嚴(yán)重膀胱、尿道損傷

5）女性月經(jīng)期、妊娠期

6）膀胱攣縮，容量《50ml7）有全身出血性傾向的患者

8）身體條件差，不能耐受檢查者

9）血尿嚴(yán)重后膀胱內(nèi)病變過大者第20頁/共101頁膀胱鏡檢查術(shù)的操作方法及程序第21頁/共101頁1、檢查前囑患者先排空膀胱，取截石位2、術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作要求，以尿道口為中心常規(guī)消毒外陰部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴銨），鋪無菌洞巾3、尿道內(nèi)注入適量的粘膜表面麻醉劑（利多卡因膠劑），保留3-5分鐘。也可是患者的情況選擇腰麻或骶管麻醉4、選擇口徑適當(dāng)?shù)冂R鞘，充分清洗器械表面的消毒劑，檢查視野、開關(guān)、光源是否良好，閉孔器與鏡鞘是否閉合完好。第22頁/共101頁5、鏡鞘表面涂以表面麻醉藥，用左手墊以無菌紗布夾持拉直陰莖，拇指和食指分開尿道口（對(duì)女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），將鏡鞘連同閉孔器插入尿道，緊貼尿道壁緩緩下降至尿道球部（囑患者放松，平靜呼吸），保持鏡身在中線位置，沿一小弧形緩緩壓低鏡鞘后端，邊壓低邊輕微向前推進(jìn)，至鏡身近水平或更低，將鏡鞘緩緩送入膀胱內(nèi)。如遇擴(kuò)約肌痙攣可稍等待，囑患者放松，不要做排尿動(dòng)作，待擴(kuò)約肌松弛后再繼續(xù)。第23頁/共101頁6、退出閉孔器，測(cè)殘余尿量，按要求置入不同型號(hào)的觀察鏡，連接好光源、沖水裝置，邊沖水邊觀察膀胱內(nèi)情況，至膀胱粘膜皺褶變平（患者有尿意）時(shí)停止膀胱進(jìn)水，同時(shí)記錄膀胱容量。按順序觀察，先將膀胱鏡退至頸部，旋轉(zhuǎn)360度，觀察膀胱頸情況，然后慢慢向前推進(jìn)，觀察三角區(qū)，沿輸尿管嵴觀察雙測(cè)輸尿管開口的形態(tài)及噴尿情況，然后邊向推進(jìn)，邊反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡體，依次觀察兩側(cè)壁、底部、頂部及前壁。第24頁/共101頁7、檢查完畢后，退出觀察鏡，排空膀胱，置入閉孔器，退出鏡鞘。囑患者多飲水，觀察排尿情況。第25頁/共101頁第26頁/共101頁注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。動(dòng)作宜輕柔，切忌使用暴力，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。膀胱內(nèi)觀察應(yīng)循序漸進(jìn)，避免遺漏。包皮口狹窄者，檢查后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第27頁/共101頁3、尿道擴(kuò)張術(shù)尿道擴(kuò)張術(shù)(Dilationofurethra)：治療尿道狹窄的方法之一。用由細(xì)至粗的一套金屬探子插入尿道逐漸擴(kuò)大狹窄部位,使尿流恢復(fù)通暢。第28頁/共101頁第29頁/共101頁第30頁/共101頁

適應(yīng)證：

1）探察尿道有無狹窄或確定狹窄的程度和部位

2）治療尿道狹窄（外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、先天性尿道狹窄），尤其是狹窄段較短、較局限者。

3）治療慢性前列腺炎或尿道炎。

4）探察膀胱結(jié)石和后尿道炎。

5）膀胱頸攣縮。

6）女性尿道綜合征。第31頁/共101頁

禁忌證：

1）尿道狹窄伴急性炎癥。

2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。

3）不明原因的尿道嚴(yán)重出血。

4）多發(fā)或長(zhǎng)段尿道狹窄。

5）嚴(yán)重的膀胱頸攣縮。

6）女性月經(jīng)期。第32頁/共101頁尿道擴(kuò)張術(shù)的操作方法及程序第33頁/共101頁1、擴(kuò)張前令患者排尿，觀察尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短。2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龜頭、陰莖體到冠狀溝；女性患者依次由尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜到股內(nèi)側(cè)。鋪無菌孔巾，尿道內(nèi)注入2％利多卡因膠劑止痛。第34頁/共101頁3、術(shù)者左手掌心向上，中指和環(huán)指夾持陰莖冠狀溝部，并將陰莖向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分開。右手持尿道探子的柄端。輕緩地將涂有液體石蠟的探子插入尿道。沿尿道背側(cè)正常的走行輕輕插入，借助探桿本身的重量和彎曲度緩緩?fù)七M(jìn)。為使探桿前端通過尿道球部、膜部，應(yīng)逐漸將其送至與體軸成垂直的位置，逐漸將探桿向下輕壓，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。進(jìn)入膀胱后探桿能左右轉(zhuǎn)動(dòng)。留置探桿20分鐘，然后退出，其方法與放入順序相反。第35頁/共101頁4、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)第36頁/共101頁

適應(yīng)證：

1）前列腺增生伴明顯感染；

2）前列腺增生伴腎功能障礙，不能耐受較大手術(shù)者；

3）前列腺增生伴心、腦、肺功能、凝血功能障礙者；

4）前列腺增生或尿道狹窄引起急性尿潴留，插導(dǎo)尿管失敗者。

5）泌尿道手術(shù)為預(yù)防感染或尿外滲，可行膀胱造口術(shù)。

6）經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)時(shí)，有時(shí)用以沖洗和減壓。

7）神經(jīng)源性膀胱，不能耐受較大手術(shù)者。

8）急性前列腺炎伴尿潴留者。第37頁/共101頁

禁忌證：

1）前列腺增生可耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時(shí)

2）下尿路梗阻可用其他手術(shù)方法解決者第38頁/共101頁恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)的操作方法及程序第39頁/共101頁

于恥骨聯(lián)合上方2cm處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮膚切口達(dá)腹白線。拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水5～10ml或用線固定。第40頁/共101頁第41頁/共101頁

注意事項(xiàng)：

膀胱穿刺造口術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，操作應(yīng)按無菌要求進(jìn)行，引流尿管粗細(xì)適當(dāng)，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次，引流管2周至3個(gè)月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無菌生理鹽水沖洗第42頁/共101頁5、前列腺穿刺活檢術(shù)第43頁/共101頁第44頁/共101頁適應(yīng)證：

1）直腸指檢觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤

2）經(jīng)直腸前列腺B超（TURS）檢查發(fā)現(xiàn)異常回聲，懷疑腫瘤

3）前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/ml4）DRE或TURS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml5）用于臨近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷

6）用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷前列腺穿刺活檢有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢兩種方法

第45頁/共101頁禁忌證：

1）影響直腸探頭置入的直腸以及肛周疾患，如痣手術(shù)后肛門口狹窄

2）會(huì)陰部感染

3）前列腺炎急性期

4）伴有出、凝血機(jī)制障礙

5）患者伴有嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受此操作者第46頁/共101頁前列腺穿刺術(shù)的操作方法及程序第47頁/共101頁術(shù)前應(yīng)了解DRE和TURS檢查的病變部位和范圍囑患者術(shù)前排尿、排便，一般不需要特殊準(zhǔn)備患者有習(xí)慣性便秘，應(yīng)于術(shù)前進(jìn)流質(zhì)、易消化食物，防止便秘，有條件這術(shù)前洗腸一次患者取截石位或者胸膝位經(jīng)直腸前列腺穿刺者用苯扎溴銨或碘伏消毒，經(jīng)會(huì)前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒第48頁/共101頁用無菌橡膠手套套入直腸探頭，將穿刺架固定在探頭上，將探頭置入直腸，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針行系統(tǒng)活檢，或?qū)⒋┐讨Ъ芄潭ㄔ谔筋^上，將探頭置于肛門左側(cè)或右側(cè)外2cm處，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針系統(tǒng)活檢。取出標(biāo)本，用4%甲醛（10%福爾馬林）固定，做病理檢查第49頁/共101頁第50頁/共101頁第51頁/共101頁第52頁/共101頁二、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診療規(guī)范第53頁/共101頁第54頁/共101頁1、體外沖擊波碎石術(shù)第55頁/共101頁適應(yīng)癥：

1、腎結(jié)石：⑴、單個(gè)結(jié)石≤2cm；⑵、結(jié)石2～3cm,碎石前可留置雙J管；⑶、鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)+體外沖擊波碎石術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)；⑷、腎下盞結(jié)石≤1cm；⑸、難碎結(jié)石（透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結(jié)石）＜1.5cm；⑹、孤立腎結(jié)石〉1.5cm，術(shù)前放置雙J管。

2、輸尿管結(jié)石≤1cm。

3、膀胱結(jié)石，病情不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療。

4、尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。第56頁/共101頁禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻?；|(zhì)結(jié)石。腎盞憩室結(jié)石。第57頁/共101頁相對(duì)禁忌癥：腎下盞結(jié)石〉2cm。肥胖者（體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的1倍以上）?；颊甙橛屑棺祷位蛑w攣縮不能按要求擺體位?；颊呓Y(jié)石嵌頓。伴有不能治愈的出血性疾病。心、肝功能嚴(yán)重不全。血肌酐≥265umol／l。傳染性疾病活動(dòng)期。糖尿病未控制。妊娠期。未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢，未育男性尿道結(jié)石，注意保護(hù)睪丸。第58頁/共101頁1、體位⑴、腎及近端輸尿管結(jié)石取仰臥位。⑵、遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石取俯臥位。⑶、膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位。⑷、尿道結(jié)石取半坐位。⑸、兒童患者，麻醉滿意后，盡量取B超定位。2、定位陽性結(jié)石采用X線或B超定位，陰性結(jié)石采用B超定位。3、工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機(jī)器的波源和型號(hào)和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和成分等情況綜合決定，一般電壓8～14kv，轟擊次數(shù)〈3000次。4、實(shí)時(shí)間斷采用X線和B超顯示器觀察碎石情況。5、術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的反應(yīng)，并及時(shí)做出相應(yīng)處理。操作方法和程序第59頁/共101頁第60頁/共101頁2、輸尿管鏡碎石取石術(shù)

第61頁/共101頁第62頁/共101頁適應(yīng)證：中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時(shí)間比較長(zhǎng)，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或者PCN。第63頁/共101頁禁忌證：全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期患者結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決尿道狹窄擴(kuò)張不成功泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用輸尿管軟鏡女性月經(jīng)期第64頁/共101頁體位：常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上手術(shù)步驟：（1）、常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行置入導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管如果比較緊，可用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從Fr6擴(kuò)張到Fr12；也可先行留置輸尿管導(dǎo)管或者雙J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡操作方法及程序第65頁/共101頁（2）、拔除膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口置入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.8，找到輸尿管口后，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管口，灌注泵稍加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管，輸尿管口有時(shí)比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管（3）、進(jìn)境過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注壓，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)境要慢，有時(shí)鏡體將粘膜搓起，放鏡阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，讓后再進(jìn)境。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，進(jìn)境有“爬坡”感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，感覺更明顯，可以下壓鏡體進(jìn)境?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?dòng)。第66頁/共101頁（4）、沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下發(fā)有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如輸尿管鏡置入可能，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石（5）、結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，一個(gè)月后拔除。如輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3-7天后拔除，留置導(dǎo)尿管，3-7天后拔除。第67頁/共101頁第68頁/共101頁三、良性前列腺增生的診療規(guī)范第69頁/共101頁良性前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia,BPH）：是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（benignprostaticenlargement,BPE）、下尿路癥狀（lowerurinarytractsymptoms,LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）。第70頁/共101頁第71頁/共101頁第72頁/共101頁診斷標(biāo)準(zhǔn)以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能病史詢問：下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀、國際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）體格檢查：直腸指診（了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況）血清PSA

：一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點(diǎn)超聲檢查：了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度尿流率檢查：最大尿流率和平均尿流率第73頁/共101頁治療措施1、觀察等待

輕度下尿路癥狀（I-PSS評(píng)分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評(píng)分≥8）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待

2、藥物治療

短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生

（1）α-受體阻滯劑（2）5-α還原酶抑制劑

（3）植物制劑

第74頁/共101頁3、外科治療手術(shù)指征：①反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）

手術(shù)方式：①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）②經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）

③經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）④經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）⑤開放性前列腺摘除術(shù)第75頁/共101頁4、激光治療

激光在BPH治療中的應(yīng)用逐漸增多。目前常用的激光類型有鈥激光（Ho:YAG）、綠激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、銩激光（Tm:YAG）。激光的治療作用與其波長(zhǎng)的組織學(xué)效應(yīng)和功率有關(guān)，可對(duì)前列腺進(jìn)行剜除、汽化、汽化切割等。第76頁/共101頁5、其他治療經(jīng)尿道微波熱療（TransurethralMicrowaveTherapy，TUMT）：適用于藥物治療無效（或不愿意長(zhǎng)期服藥）而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高危患者

前列腺支架（Stents）僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊撸鳛閷?dǎo)尿的一種替代治療方法第77頁/共101頁經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

金標(biāo)準(zhǔn)第78頁/共101頁第79頁/共101頁適應(yīng)證：前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各項(xiàng)之一者：并發(fā)膀胱結(jié)石和（或）膀胱憩室；并發(fā)尿路感染；并發(fā)上尿路積水和（或）腎功能減退；并發(fā)反復(fù)血尿；繼發(fā)尿潴留；有中到重度下尿路癥狀（按IPSS評(píng)分計(jì)算），藥物治療無效或療效不滿意，患者選擇手術(shù)治療；殘余尿量明顯增多（≥60ml）和（或）最大尿流率顯著下降（﹤10毫升每秒）；第80頁/共101頁禁忌證：各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和（或）逼尿肌嚴(yán)重受損?；加袊?yán)重心腦血管疾病，心肺功能嚴(yán)重受損。凝血功能明顯障礙。第81頁/共101頁操作方法及程序行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道置入尿道電切鏡。觀察后尿道膀胱情況。按不同的方法有序的行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。仔細(xì)電凝止血。用膀胱沖洗液清楚膀胱內(nèi)的組織碎片和血塊。最后檢查確認(rèn)創(chuàng)面無活動(dòng)性出血、膀胱內(nèi)無殘留組織碎片和血塊后，取鏡并立即置入F20～F22三腔導(dǎo)尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱。第82頁/共101頁第83頁/共101頁四、泌尿外科腹腔鏡的應(yīng)用第84頁/共101頁腹腔鏡手術(shù)：是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小、又符合美學(xué)要求，青年病人更樂意接受，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo)

第85頁/共101頁1、后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)第86頁/共101頁第87頁/共101頁適應(yīng)證：

1.經(jīng)彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)直徑>5cm，且有明顯臨床表現(xiàn)的腎囊腫2.經(jīng)穿刺治療無效或復(fù)發(fā)的腎囊腫

3.多發(fā)囊腫、多房囊腫、雙腎囊腫

4.多囊腎禁忌證：

1.合并出血性疾病

2.心肺功能不全不能耐受麻醉和手術(shù)者

3.有腹腔內(nèi)感染或手術(shù)史、估計(jì)有腹腔黏連者最好不選擇經(jīng)腹途徑第88頁/共101頁1）后腹腔建立：患者取健側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2cm處做一長(zhǎng)約1.5cm的切口，長(zhǎng)彎鉗結(jié)合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時(shí)置入氣囊向內(nèi)注入空氣約600ml，擴(kuò)張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5mm及10mm的Trocar，同時(shí)予以原切口置入10mm的Trocar后固定。連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，建立后腹腔。

2）顯露腎腫：用超聲刀切開Gerota筋膜，顯露腎周脂肪，分別沿腎臟背側(cè)及腹側(cè)游離腎臟，顯露囊腫。