2017病情評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查記錄

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門:督導(dǎo)科室:職能部門:督查內(nèi)容1、評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員具備法定資質(zhì)2、病情評(píng)估主要通督查內(nèi)容1、評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員具備法定資質(zhì)2、病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查3.新入院患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》4.手術(shù)（或介入診療）患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估5.入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應(yīng)再次評(píng)估6.住院時(shí)間三30天的患者再次病情評(píng)估7.再次手術(shù)患者再次病情評(píng)估8.不能治療或治療效果不能肯定時(shí)，做好必要的知情告知9.出院患者是否進(jìn)行出院前評(píng)10.責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估11.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估督存在查問題督存在查問題反饋在24小時(shí)內(nèi)填寫患者病情評(píng)估。內(nèi)完成。3.內(nèi)二科患者再次評(píng)估工作完成的不夠好。.老年病科患者人數(shù)較多，患者病情評(píng)估未在24小時(shí)內(nèi)完成。3.內(nèi)二科患者再次評(píng)估工作完成的不夠好。4.內(nèi)一科病情評(píng)估有漏填項(xiàng)目，提出批評(píng)。.加強(qiáng)外科、老年病科醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估制度的執(zhí)行意見力度，按照時(shí)限要求完成病情評(píng)估。意見力度，按照時(shí)限要求完成病情評(píng)估。.內(nèi)二科要及時(shí)填寫再次病情記錄，在患者病情變化時(shí)及時(shí)完成3.加強(qiáng)內(nèi)一科醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估的執(zhí)行力度，認(rèn)真填寫病情評(píng)估表。督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:督查時(shí)間： 年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員具備法定資質(zhì)2、病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查3.新入院患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》4.手術(shù)（或介入診療）患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估5.入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應(yīng)再次評(píng)估6.住院時(shí)間三30天的患者再次病情評(píng)估7.再次手術(shù)患者再次病情評(píng)估8.不能治療或治療效果不能肯定時(shí)，做好必要的知情告知9.出院患者是否進(jìn)行出院前評(píng)10.責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估11.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估督查反饋存在問題內(nèi)一科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評(píng)估；內(nèi)二科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評(píng)估；內(nèi)三科抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評(píng)估；老年病科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評(píng)估；康復(fù)科五病區(qū)抽查病歷3份，填寫住院病人病情評(píng)估完整；外科抽查病歷4份，1份住院病人病情評(píng)估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內(nèi)容）。整改意見內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、老年病、外科部分運(yùn)行病歷未按要求在時(shí)限內(nèi)完成住院病人病情評(píng)估表填寫。雖然實(shí)質(zhì)工作已做，并已為診療方案提供依據(jù)，但仍需及時(shí)反應(yīng)于病歷中，進(jìn)一步完善病歷，提高病歷質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛。建議各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《康橋醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度》，按要求、時(shí)限完成病情評(píng)估，為制定適宜診療方案提供依據(jù)。

督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:督查時(shí)間： 年月日科室整改措施:科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員具備法定資質(zhì)2、病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查3.新入院患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》4.手術(shù)（或介入診療）患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估5.入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應(yīng)再次評(píng)估6.住院時(shí)間三30天的患者再次病情評(píng)估7.再次手術(shù)患者再次病情評(píng)估8.不能治療或治療效果不能肯定時(shí)，做好必要的知情告知9.出院患者是否進(jìn)行出院前評(píng)10.責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估11.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估督查反饋存在問題.一般資料填寫不全9例.基本病情狀況填寫不全5例.風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足6例.評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持6例.評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名6例原因分析.科主任未對(duì)病情評(píng)估制度安排系統(tǒng)培訓(xùn)，未引起科室重視，雖有醫(yī)院集體培訓(xùn)，執(zhí)行力差。.科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者入院評(píng)估、再評(píng)估及出院評(píng)估內(nèi)容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)評(píng)估內(nèi)容填寫不認(rèn)真。.病情評(píng)估是醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估，當(dāng)患者病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整診療方案，多科室對(duì)發(fā)生病情變化未及時(shí)做好評(píng)估。整改意見1.院周會(huì)中強(qiáng)調(diào)各科室限期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)制度及規(guī)定做到人人知曉，重點(diǎn)是科室年輕醫(yī)務(wù)人員，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目，患者病情危重，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，記入病程記錄中。.醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。.督導(dǎo)科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施:科主任簽名： 整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)追蹤日期：年月日 追蹤人：價(jià)年月日r年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員具備法定資質(zhì)2、病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查3.新入院患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》4.手術(shù)（或介入診療）患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估5.入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應(yīng)再次評(píng)估6.住院時(shí)間三30天的患者再次病情評(píng)估7.再次手術(shù)患者再次病情評(píng)估8.不能治療或治療效果不能肯定時(shí)，做好必要的知情告知9.出院患者是否進(jìn)行出院前評(píng)10.責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估11.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估督查存在問題.評(píng)估缺乏關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)、影像結(jié)果。.個(gè)別醫(yī)生沒有對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者等在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成病情評(píng)估。.個(gè)別醫(yī)生偶爾遺漏手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表信息填寫不完整、不準(zhǔn)確等；.主管醫(yī)生對(duì)患者病情及全身情況不能全面了解，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確；.個(gè)別醫(yī)生不能及時(shí)在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上簽名。原因1.科主任對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員病情評(píng)估制度所安排的系統(tǒng)分析培訓(xùn)力度不夠，未引起科室醫(yī)務(wù)人員重視，未將醫(yī)院要求的培訓(xùn)內(nèi)容如實(shí)執(zhí)行。.科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者入院基本病情評(píng)估不到位，書寫簡(jiǎn)單、含糊不細(xì)致，對(duì)評(píng)估單中要求填寫的重要輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果不予書寫或僅以書寫不全。.仍有些科室醫(yī)生對(duì)發(fā)生病情變化或術(shù)后病情變化的患者未做病情變化評(píng)估表或所做評(píng)估不夠及時(shí)，缺乏重視。.少數(shù)科室對(duì)病例歸檔前審核不嚴(yán)，出現(xiàn)住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師漏簽的情況發(fā)生。整改1.由醫(yī)務(wù)科不定期組織人員隨機(jī)去各科室抽查運(yùn)行病意見歷，檢查評(píng)估表執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行良好的科室予以表?yè)P(yáng)加分，對(duì)執(zhí)行不到位的科室予以相應(yīng)扣分罰款，對(duì)多次扣分的科室予以全院通報(bào)批評(píng)。.強(qiáng)調(diào)各科室每月均要定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，讓科室醫(yī)務(wù)人員真正認(rèn)識(shí)到及時(shí)、認(rèn)真做好病情評(píng)估表的重要性，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，書寫應(yīng)詳細(xì)，重要的輔助檢查結(jié)果等均應(yīng)記錄在內(nèi)。各科室自身應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病例歸檔前的審核，同時(shí)病案室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)歸檔病例醫(yī)療文件中簽名情況的檢查，對(duì)出現(xiàn)漏簽的情況，予以批評(píng)指正。醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料，臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估；術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估〃根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知〃告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)〃并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS