多發(fā)傷疾病護理常規(guī)新版

多發(fā)傷一多發(fā)傷患者護理框架入院時住院中出院時出院后

熱心幫耐心講細心觀誠心幫?？谱o理品牌溫馨送愛心訪

1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒、同室患者2.入院評估：入院護理評估、日常生活評估活動能力評估、壓瘡、跌倒/墜床3.專科評估：氣道、呼吸狀態(tài)、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等的評估講解病因、分類、病理生理、臨床特點病情時時觀幫活動、幫肢體鍛煉、緊急救護，挽救生命、CRAMS記分1、出院指導單； 2、病房聯(lián)絡卡； 3、微笑祝福電話隨訪，建議患者定期復查二多發(fā)傷患者護理方案多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。隨著社會文明的昌盛、工業(yè)的發(fā)展、交通的擁擠及各種勞動機械化程度的提高，嚴重創(chuàng)傷傷員日益增多，已成為醫(yī)精品文檔交流療急診中常見的急診之一，因此多發(fā)傷急診的研究已成為醫(yī)學界廣泛關注的問題。一多發(fā)傷患者入院時【熱心接】責任護士在患者入院當天熱心接待患者。（入院介紹）告知患者如下內(nèi)容：1）工作人員：責任護士、護士長、主管醫(yī)師、病友。2）病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防通道、開水間。3）實施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間。4）規(guī)章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5）告知提醒：患者權(quán)利和義務、不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，保持安靜，不在病室打電話，妥善保管個人財物。（2）入院評估1)評估項目：責任護士采用入院護理評估表、 ADL評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表進行評估并記錄。2）護理措施：責任護士根據(jù) ADL評分結(jié)果進行護理，跌倒/墜床、壓瘡高危患者懸掛提示牌并告知防范措施， 留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。精品文檔交流3）?？圃u估1）氣道的評估：觀察氣道是否通暢，有無呼吸道的堵塞，同時檢查頸椎有無損傷。 迅速判斷是否需要清除分泌物、使用口咽通氣管或緊急氣管插管等措施。2）呼吸狀態(tài)的評估：包括呼吸的節(jié)律、頻率，面色情況。根據(jù)情況以不同的吸氧方式或呼吸囊輔助呼吸，必要時氣管插管或氣管切開。3）循環(huán)的評估：包括患者的血壓、動脈搏動，末梢循環(huán)的情況，判斷失血的情況。4）神經(jīng)系統(tǒng)的評估：判斷意識有無異常。二多發(fā)傷患者住院中【耐心講】1）病因：分機械性的鈍力和利器兩大類。鈍力包括各種原因的撞擊，如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應當指出，平時多發(fā)傷的病因主要是交通事故。2）分類頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷 （如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷）。頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、 心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、器官損傷、膈肌精品文檔交流破裂等。腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂(如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。骨盆等多處骨折由于骨折可能大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。軟組織傷 四肢或全身廣泛撕裂傷。（3）病理生理致傷因素和臨床特征：多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大；各種致傷因素引起不同的生理特征。機體應激反應劇烈：由于失血失液，導致低血容量性休克，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，以保證心腦能得到較好的血液灌注。高代謝狀態(tài)：主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應急引起的。4）臨床特點5.1傷情變化快、死亡率高由于多發(fā)傷嚴重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應激狀態(tài)，其數(shù)個部位創(chuàng)傷的互相影響導致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴重的顱腦外傷和胸部損傷。精品文檔交流5.2傷情嚴重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。5.3傷情復雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在，而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。5.4傷情復雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗，就不知從何下手。此時醫(yī)務人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累計臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.5抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口。有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易感染?！炯毿挠^】1）觀察患者的意識、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁以及衣服撕裂、血跡和嘔吐物精品文檔交流污染程度等情況。2）觀察呼吸道通常情況，若有堵塞，迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予吸氧，氧流量（4-6）每分鐘。若有呼吸困難，呼吸頻率大于每分鐘30次或無呼吸、心跳者， 則立即給予氣管插管術(shù)和心肺復蘇術(shù)。必要時呼吸機輔助呼吸。3）觀察有無休克發(fā)生，快速建立有效靜脈通道，大量輸液、輸血。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速，必要時行中心靜脈置管輸液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血壓，又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。4）有效止血，對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血?！菊\心幫】(1)責任護士主動詢問患者生活需求并幫助其進行生活護理，協(xié)助患者完成洗漱、清潔等要求，過程中向患者強調(diào)自我護理的重要性。2）指導患者進行患肢鍛煉，以免造成肢體功能障礙。3）協(xié)助患者留取血標本以及大小便標本，陪同患者做各項檢查?！緶剀八汀烤肺臋n交流送給患者出院指導單、病房聯(lián)絡卡，微笑道別。1）責任護士在患者出院前向患者送上“出院指導單”，內(nèi)容包括：5“不”：不感冒勞累、不亂服藥物、不抽煙喝酒、不心情抑郁、不擅做主張。出院手續(xù)辦理辦法：醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，護士核對后，責任護士為患者做出院指導；患者或家屬執(zhí)出院通知單和住院押金條去出院處辦出院手續(xù)；如果有出院帶藥，辦完手續(xù)后去藥房領藥。復印病歷方法：出院后1周去病案室復印病歷；本人去復印需攜帶本人身份證，家屬去復印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權(quán)委托書。出院后休息：輕型病人出院后可盡早恢復正常生活狀態(tài)，重型病人應加強肢體功能鍛煉，癱瘓肢體應置于功能位，以防畸形造成日后生活障礙。顱骨缺損的患者注意保護缺損部分，盡量少去公共場所，外出戴安全帽。2）告知患者及其家屬，若有問題或緊急情況要及時與醫(yī)務人員取得聯(lián)系，護士站24h均有護士值班，為其解答問題。3—6個月來院復診。3）送給患者一個誠摯的微笑，一份溫馨的祝福，祝愿患者早日康復，祝?；颊呱眢w健康。五多發(fā)傷出院后【愛心訪】精品文檔交流（1）患者出院 1周后，進行第 1次電話隨訪：了解患者日常生活、出院后疾病的程度、飲食情況、肢體功能恢復情況隨訪如無特殊不適， 3周后進行第 2次隨訪，半年后進行第3次隨訪。2）詢問患者何時復診，有無專項門診電話，預約掛號流程是否了解。3）了解患者在住院期間的滿意度，對患者的疑問進行解答。通過訪視，了解患者健康狀況及病情恢復情況，使患者過上安全、平穩(wěn)、準確的生活，提高生活質(zhì)量。多發(fā)傷患者“一病一品”專科護理品牌一、緊急救護，挽救生命多發(fā)傷現(xiàn)場情況混亂，傷情復雜，對于一般經(jīng)驗不足的醫(yī)務工作者來說，會感到無從下手。所以急救工作者平時就應該接受嚴格訓練，熟練掌握現(xiàn)場急救原則。（1）先處理后診斷、邊處理邊診斷精品文檔交流多發(fā)傷傷情嚴重而復雜，搶救時間緊迫，不要等到診斷清楚后再進行搶救，而應先行緊急搶救，在搶救過程中進行診斷。搶救現(xiàn)場務必抓住挽救生命這個主要矛盾，不要被局部的創(chuàng)傷創(chuàng)口所迷惑而忽視了危及生命的問題。在搶救程序上，首先處理影響呼吸和循環(huán)功能的問題。(2)可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況處理1.通氣障礙 其中以上呼吸道堵塞最常見， 如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟于事。 通氣障礙的緊急處理已如前述。2.循環(huán)障礙1）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。(2)心力衰竭和心搏停止： 多發(fā)傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死亡。5）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死亡。精品文檔交流（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。心臟嚴重挫傷也是常見的致死原因。3、出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因?，F(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因： (1)檢查傷口，外出血是否停止； （2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂；（3）是否存在腹腔內(nèi)出血，如肝脾破裂； （4）是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等； （5）四肢骨質(zhì)如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且還會不斷擴大。二、CRAMS記分CRAMS記分（）項目2分1分0分循環(huán)毛細血管充盈良好或收縮壓≥毛細血管充盈遲緩或收縮無毛細血