隋鵬程系列講座之九-連鎖論

第頁隋鵬程系列講座之九連鎖論亞當斯事故因果連鎖論

亞當斯事故因果連鎖論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究。操的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現(xiàn)確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導(dǎo)方針等重大問題。

對事故的理解亞當斯修改的Bird模型

有多種具有爭論性的學(xué)說涉及到事故原因，F(xiàn)rankBird(弗蘭克·伯德1974)最早提出的模型具有特別價值，它提出了一個適用于許多管理施行的模擬理論。Bird把導(dǎo)致?lián)p傷或破壞的過程比作站在邊緣的一排多米諾骨牌。當任何一張牌倒下時，就牽動了其他的牌，造成一系列的倒塌，直至最后一張，這就相當于損傷的發(fā)生。按照這個模型理論，如果骨牌系列中任何一張牌被排除，或者被加固到足以承受前面的沖擊，那么事件鏈便被阻斷，就不會再發(fā)生損傷或破壞。〔見圖①〕

無論目前有很多新模型出現(xiàn)，但此方法仍然有價值，因為它清楚地驗證了在事故過程中實施干預(yù)的概念，以及推廣安全方案在阻斷損傷過程與預(yù)防損傷中的有效作用。

能量觀點的事故因果連鎖

調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，幾乎毫無例外地，這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)使得能量或危險物質(zhì)失去了控制，是能量或危險物質(zhì)釋放的導(dǎo)火線。

美國礦山局的札別塔基斯〔MichaelZabetakis〕依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型〔見圖②〕

1．事故

事故是能量或危險物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可以通過技術(shù)改善來防止能量意外釋放，通過教育訓(xùn)練提升職工識別危險的能力，佩戴個體防護用品來避免傷害。

2．不安全行為和不安全狀態(tài)

人的不安全行為和物的不安全狀是導(dǎo)致能量意外釋放的直接原因，它們是管理缺欠、控制不利，缺乏知識、對存在的危險估計錯誤，或其他個人因素等基本原因的征兆。

3．基本原因

基本原因包括三個方面的問題：

·企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標，職員的配置，信息利用，責(zé)任及職權(quán)范圍、職工的選擇、教育訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)和監(jiān)督，信息傳遞、設(shè)備、裝置及器材的采購、修理，正常時和異常時的操作規(guī)程，設(shè)備的修理保養(yǎng)等。

·個人因素。能力、知識、訓(xùn)練，動機、行為，身體及精神狀態(tài)，反應(yīng)時間