惡性腹腔積液形成機制及其診斷和治療

惡性腹腔積液形成機制及其診斷和治療南醫(yī)大二附院腫瘤科概述惡性腹腔積液的形成是一個復雜、多因素的過程，其形成機制目前尚不完全清楚。診斷、治療手段多種多樣，除腹腔穿刺引流外，靶向及生物免疫治療在惡性腹腔積液治療中起著越來越重要的作用。概述惡性腹腔積液是晚期腫瘤患者嚴重的并發(fā)癥之一，從診斷腹腔積液之日起中位生存期為5．7個月。1年生存率<10％。引起惡性腹腔積液的原發(fā)疾病以卵巢癌最常見，占30％～54％，其次為胃腸道腫瘤、還可由胰腺癌、肝癌、子宮癌等引起，腹腔外惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等也可引起惡性腹腔積液。概述此外，有約20％患者的原發(fā)病灶不明。其形成機制目前尚不完全清楚，治療手段多種多樣，但總體療效有限。隨著對惡性腹腔積液病理生理機制的深入認識，近年提出一些新的診療對策。惡性腹腔積液形成機制受侵組織毛細血管通透性增加致組織液外滲、癌栓阻塞靜脈及淋巴管致組織液回流障礙腫瘤所致低蛋白血癥影響組織液回收導致腹腔積液的生成。惡性腹腔積液形成機制免疫調(diào)節(jié)劑滲透誘導因子基因的異常表達在惡性腹腔積液形成中起重要作用如白細胞介素(IL)一2、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(IFN)一儀以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等惡性腹腔積液形成機制IL-2是一種T細胞源性淋巴因子，能引起T淋巴細胞增殖。其產(chǎn)生的淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)，溶解腫瘤細胞。體內(nèi)給予LAK和高劑量IL-2能抑制腫瘤生長與轉(zhuǎn)移；惡性腹腔積液形成機制同時在IL-2的級聯(lián)刺激下產(chǎn)生IFN-γ與TNF惡性腹腔積液形成機制TNF通過自然殺傷細胞或刺激外周免疫系統(tǒng)發(fā)揮其直接的細胞毒作用。殺傷腫瘤細胞的免疫激活效應也可由鏈球菌所致抗體引起，該抗體也可使惡性腹腔積液減少。這些抗體激活細胞介導的免疫效應并對惡性細胞有著直接的細胞毒作用。惡性腹腔積液形成機制VEGF具有細胞趨化性，是惡性胸腹腔積液形成的關(guān)鍵介質(zhì)。VEGF刺激毛細血管生成并對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促有絲分裂和趨化作用。在增強血管通透性作用方面，VEGF所起的效應是組胺的50000倍。惡性腹腔積液形成機制大量研究證實腫瘤患者血清及胸腹腔積液中VEGF水平局域性升高，可能是VEGF與其受體相互作用，刺激癌細胞、間皮細胞分泌所致。腹腔積液VEGF升高，腫瘤細胞浸潤活性增加，促進腹腔積液形成。惡性腹腔積液形成機制基質(zhì)金屬蛋白酶

(matrixmetalloproteinases,MMPs）MMP不僅通過降解細胞外基質(zhì)而且通過一些信號功能來促進腫瘤增長。MMP抑制凋亡，編碼血管的發(fā)生，調(diào)節(jié)自然免疫，促進轉(zhuǎn)移與腫瘤生長。惡性腹腔積液形成機制最終，間質(zhì)與免疫防御反應降低，發(fā)生免疫逃逸，轉(zhuǎn)移灶表型改變，化學耐藥以及進一步腫瘤擴散。惡性腹腔積液形成機制其最基本的作用還包括提高血管通透性，導致液體濾過增加。因此MMP也在惡性腹腔積液的形成中起重要作用惡性腹腔積液形成機制顯然，惡性腹腔積液的形成是一個復雜的、多因素的過程。惡性腹腔積液的診斷主訴腹脹B超CT大多數(shù)為血性腹水腹水中找到癌細胞檢測腹水中惡性細胞的產(chǎn)物二、惡性腹腔積液的診斷1.端粒酶各類惡性腫瘤中幾乎都有端粒酶的異常高表達，而正常組織和體細胞均不能檢出端粒酶活性其敏感性60％～90％，明顯高于常規(guī)細胞學檢查(40％～65％)。特異性接近90％。二、惡性腹腔積液的診斷2VEGFNascimento等，通過酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定32例惡性及31例良性腹腔積液VEGF，發(fā)現(xiàn)惡性腹腔積液中VEGF水平明顯高于良性。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明此法可用于篩檢、區(qū)分良惡性腹腔積液。二、惡性腹腔積液的診斷3糖類抗原糖類抗原(cA)是腫瘤表面的抗原，其在消化道腫瘤標志物中較有代表意義的有cAl99、cAl25、CA50、CA242、cA724等。此類腫瘤標記物特異性不高，一般不單獨用于腫瘤診斷，多與其他標記物和輔助檢查聯(lián)合應用。二、惡性腹腔積液的診斷4鈣黏附素鈣黏附素(Cad)主要參與介導特定器官組織細胞間黏附。其表達減少為腫瘤細胞脫離原發(fā)灶的重要原因。二、惡族性腹腔裂積液的搭診斷5酪綢氨酸激訂酶受體跨Eph設B4Eph晝B4是丘跨膜酪兔氨酸激鍛酶受體級大家族襖中的一憑員。在正常亞卵巢上升皮幾乎鑒無表達鐘，但在螞86％師的卵巢蛛癌中表酒達，其堂表達與置疾病分寧型和腹俯腔積液重的出現(xiàn)努有重要效關(guān)系。Eph勝B4過拴表達預級示著低挎生存率談。二、惡分性腹腔墓積液的拘診斷6免疫組貢化在腹腔披積液中威發(fā)現(xiàn)腫苦瘤細胞驗仍然是牌惡性積己液診斷終的金標近準。但腫瘤可雪以不將大溝量的惡性湖細胞釋放丟入腹腔積癢液，普遍銅認為足以脖用于細胞桑學診斷的楚腹腔積液(>5倉00m池1)敏感肅性僅40懶％～60體％。免疫組膠化染色較聯(lián)合細巷胞學檢口查可提鞠高診斷巨的敏感線性舊1舟。二、惡性撈腹腔積液牽的診斷7.腹惹腔鏡對于女助性患者飛，腹腔看鏡檢查蛛用于評廟估腹腔轉(zhuǎn)不明原畢因的腹品腔積液捏，可選僵擇性地壞活檢標盈本，明基確原發(fā)案灶的診港斷，是寨較有價險值的診闊斷手段兩。但對男性陵患者意義常不大。三、惡性界腹腔積液書的治療3．1千常規(guī)捎治療3．1從．1盜利尿劑湊：對惡鳥性腹腔植積液有張效率僅瞞約43槍％。通常首選險安體舒通群或可聯(lián)用脾速尿。3．1紅．2刺腹腔穿閑刺置管名引流術(shù)搭：腹腔酒內(nèi)一次餓性置入蝕PIC抄C導管唇，可行抖多次放她液，引絹流過程陪中如有賠不適可杠隨時調(diào)賞節(jié)速度刊或關(guān)閉插引流系姐統(tǒng)，還翻可動態(tài)宵觀察腹茂腔積液藥控制情彎況。選擇合貪適時機腸應用抗敞癌藥物自，既安爹全又方盜便。三、惡性滿腹腔積液吐的治療3．1膏．3腹險腔靜脈卡分流術(shù)綢：包括突LeV碎een琴或De潑nve財r分流中，可避彎免反復演腹腔穿不刺放液范引起大竟量蛋白谷丟失，顫適用于斜反復放皆液仍不猶能控制則癥狀及摘低蛋白椒血癥患奧者。3．1父．4腹酷腔內(nèi)化妙療：腹爬腔內(nèi)化喜療比全旦身給藥敵濃度2諸．5～鏡8倍，努可延長黎藥物與穿腫瘤直只接接觸盤時問，燃并不增治加不良終反應。常用腹腔你內(nèi)化療的噸藥物包括順鉑、卡帖鉑、氟尿片嘧啶、絲夢裂霉素、逃噻替派、射氨甲蝶呤等，三、惡性慣腹腔積液絮的治療但哪種藥步物對哪種躁腫瘤引起乖的積液最昂為有效以驅(qū)及最適給姻藥劑量、梁給藥間隔測均缺乏大疲樣本、隨秋機對照研音究。腹腔內(nèi)柴化療可美發(fā)生藥敏物直接托毒性作余用引起瓦的發(fā)熱、腹痛，長期應寬用可引起腸黏連。三、惡性媽腹腔積液葵的治療3．1別．5腹愿腔內(nèi)放謀射性同吼位素治羨療：32P組織穿質(zhì)透力強耗(8誤mm)牛，且半典衰期長燥(14歸d)毫，臨床丸多被采腐用。劑零量為7編40尋MBq來，多用槽于廣泛津腹膜種鍋植或腹執(zhí)腔積液鵝細胞學應陽性但跑無肉眼列腫瘤者莖。最嚴重院的不良花反應為腸壞死。四、惡性迷腹腔積液永的治療進搖展3．2貪．1哭抗VE咳GF靶趣向治療及：特異頁阻斷V來EGF飽的生物威學作用搏，均可渴抑制腹概腔積液伸形成或仿增長。錯積液中站凋亡細節(jié)胞數(shù)增滔加，V績EGF雅顯著減憶少。證明針竟對VE漏GF為循靶點的棒治療可懼能是治文療惡性蛇腹腔積想液的有殺效途徑申，尚需舌進一步巖臨床證戚明。四、惡逃性腹腔孝積液的歇治療進宜展3．2偶．2便MMP言抑制劑寇：第1代MMP抑健制劑巴馬司他(ba水tim殊ast桑at)海600層～1仰050竟mg房誠／m2成治療2延3例惡治性腹腔階積液，順16例服治療后愧4周內(nèi)艇不需穿細刺放液風，5例脂生存達槐16周姿，腹腔支積液未秋增長，魄7例6茄周內(nèi)死聞亡者腹蠢腔積液舅未增多誓。第2代MMP筑抑制劑萄馬立馬免司他(影mar葛ima臘sta掉t)生微物利用偶度有所態(tài)升高，眉但缺乏慮相應臨貞床數(shù)據(jù)劈燕。四、惡性中腹腔積液樂的治療進鴉展上述結(jié)詢果提示缺抑制M尿MP活同性對治派療惡性惰腹腔積抱液確有樓一定療艱效，值崇得進一囑步研究叛。四、惡性儲腹腔積液屆的治療進星展3．2篇．3免薦疫治療思：①沙培林冬(0K．己432)示：溶血鏈款球菌凍干額制劑，為西一種非特稱異性免疫派增強劑，境是一種經(jīng)害熱處理的葵Su株鏈緊球菌制劑銹?？烧T導善細胞因債子的產(chǎn)落生，而貿(mào)殺傷腫眨瘤細胞屬及減少雙腹腔積山液產(chǎn)生致¨此外還丙具有直派接抗腫解瘤作用濕，能抑凱制腫瘤齒細胞D鄰NA、累RNA奏合成，琴誘導腫坡瘤細胞改凋亡。四、惡性腔腹腔積液刷的治療進匆展②IF疏N-α幣：腹腔注廈射可提曠高腹腔向內(nèi)自然玩殺傷細守胞活性慶。但對惡性繁腹腔積液則的療效不賊甚明確。常見不良弊反應：有乓發(fā)熱、腹減痛等，無聰明顯骨髓桌抑制作用慰。四、惡吉性腹腔吧積液的厲治療進挽展③TN蛾F：是甘一種有穩(wěn)效的惡踢性腹腔絮積液姑報息治療爹方法。但機制尚賞不清楚，鍋患者反應漏可能與自認然殺傷細弟胞活性及話可溶性T邪NF受體煌有關(guān)。國內(nèi)使用奴劑量多為唱每次1．冷5×107IU，廈每周2講～3次沖腹腔注愉射。不良反應漏包括發(fā)熱、揀腹痛等。四、惡性室腹腔積液罩的治療進黑展④re凝mov材ab(慌cat嗚u-m纏axo撫mab高)：鼠雜合性棉單克隆抗軍體，有兩處處不同的僅抗原結(jié)合姨點：一支辯臂識別并欲結(jié)合T細愁胞，另一筒支與多種逐上皮癌癥啊中過度表問達的上皮朋細胞黏附啊分子(E飲pCAM妥)結(jié)合。垮對腫瘤細袍胞生成強劍烈的免疫斯反應。四、惡性牌腹腔積液政的治療進水展不良反竿應包括肯發(fā)熱、宅惡心、盜嘔吐，恨大多可著逆。單抗有提望成為醫(yī)卵巢癌炭腹腔積浙液患者宰治療選最擇之一義。結(jié)語目前，臨告床采用的賤治療惡性潑腹腔積液就方法頗多容，但缺乏大概樣本、隨惹機、對照嫌研究，總跨體療效有斃限，各有優(yōu)缺點?；A及臨改床研究表序明VEG冶F、MM宮P抑制劑訪等靶向及慰生物免骨疫治療扔在惡性肅腹腔積割液治療烘中起著窯越來越重套要的作民用。結(jié)語煙曲霉漂醇(TNP街一470造)、血管傻內(nèi)皮抑制酒素(恩度)等血管集生成抑制鍛劑可能給引惡性腹腔箱積液患者嘆帶來更多敗福音。血管生成嶼抑制劑聯(lián)儉合化療藥大物治療腫銹瘤成為目舞前研究熱精點之一棍。聯(lián)合治蝴療如腹腔穿刺哄放液+腹脅腔內(nèi)化療及免疫治桃療可提高臨療效，殃改善生她活質(zhì)量厭，且有觀望延長連患者生薪存期。9、靜夜奴四無鄰巨，荒居幅舊業(yè)貧內(nèi)。。4月-困234月-2浩3Frid否ay,傷Apri禮l28巴,20淺2310、雨中黃孤葉樹，燈晉下白頭人拌。。16:5碎1:0816:咐51:盤0816:5表14/28灣/202糾34:盟51:0矩8PM11、以我燭獨沈久睬，愧君勸相見頻芒。。4月-2沿316:食51:匆0816:廢51Apr賣-2328-A抓pr-2迷312、故人江釘海別，幾東度隔山川待。。16:5灘1:0816:微51:翼0816:5阿1Frid代ay,仗Apri犯l28飼,20橫2313、乍見翻狠疑夢，相宰悲各問年媽。。4月-寺234月-立2316:頓51:長0816:5零1:08Apr匙il旗28,閥20鉤2314、他鄉(xiāng)駁生白發(fā)逐，舊國背見青山言。。28播四月返202食34:51姜:08侵下午16:墳51:撕084月-姨2315、比不燥了得就輪不比，啄得不到臭的就不早要。。呢。四月2壤34:51序下午4月-紐奉2316:鵝51Apri側(cè)l28赴,20友2316、行動出呀成果，工諸作出財富剝。。2023阿/4/2您816重:51:鄰0816:側(cè)51:濫0828A波pril欠202尋317、做前，焰能夠環(huán)視堡四周；做滔時，你只用能或者最雅好沿著以濾腳為起點篇的射線向芹前。。4:5映1:0旨8下點午4:5啊1下艙午16:5撤1:084月-芬239、沒有賄失敗，壺只有暫崖時停止梳成功！沫。4月-扔234月-2荷3Frid腹ay,膏Apri虧l28偽,20碧2310、很多顛事情努析力了未燦必有結(jié)押果，但鉤是不努扶力卻什毯么改變蹲也沒有愚。。16:5鋼1:1016:抵51:當1016:5純14/28怒/202廣34:筑51:1傾0PM11、成功就體是日復一老日那一點肆點小小努賤力的積累莫。。4月-2決316:迅51:笨1016:5毀1Apr-巧2328-A器pr-2碌312、世間孝成事，沫不求其道絕對圓脈滿，留先一份不劇足，可撒得無限近完美。葡。16:糾51:內(nèi)1016:購51:轟1016:5慕1Fri錢day拳,A厘pri且l2蔽8,那202閱313、不知香戶積寺，數(shù)黨里入云峰劇。。4月-首234月-2私316:5靠1:1016:煉51:慎10Apr笨il熟28,僅20料2314、意志堅仍強的人能念把世界放撓在手中像慚泥塊一樣蓮任意揉捏按。28刷四月萍202佛34:51莊:10挪下午16:5望1:104月-2恐315、楚塞三嚷湘接，荊冒門九派通劉。。。四月2踏34:5報1下蠢午4月-2迎316:5京1Apri駛l28醫(yī),20器2316、少年彼十五二喜十時，當步行奪產(chǎn)得胡馬斷騎。。2023悟/4/2三816吩:51:及1016:5構(gòu)1:1028錯Apr緒il競202悲317、空山新賺雨后，天那氣晚來秋命。。4:51東:10肝下午4:5裙1下跡午16:5字1:104月-納239、楊柳散餓和風，青焦山澹吾慮嬌。。4月-2背34月-姥23Frid攪ay,避Apri翼l28漲,20誼2310、閱讀一件切好書如孫同和過去眾最杰出的送人談話。16:玩51:妻1016:5姑1:1016:童514/2華8/2驢023鼻4:亭51:速10隸PM11、越是撲沒有本仰領的就澡越加自呼命不凡臨。4月-2闖316:5劃1:10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