超聲在產(chǎn)前篩查和診斷中的應(yīng)用 覃英梅

正常產(chǎn)科產(chǎn)前超聲檢查及正常妊娠選擇超聲檢查的時(shí)間、次數(shù)及主要內(nèi)容

目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)超聲檢查時(shí)機(jī)目前，胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查主要在以下三個(gè)時(shí)期展開：確定妊娠及孕周

早孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?1－13+6周。中孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?0－26周。

晚孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?8－32周。

38周后羊水指數(shù)測(cè)量早孕期超聲檢查不可替代中孕期超聲檢查中孕期超聲檢查不能替代晚孕期超聲檢查只有三者結(jié)合才可以達(dá)到更高的檢查率目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)一、產(chǎn)科超聲檢查途徑二、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)三、早期妊娠（孕12周以前）超聲檢查四、中晚期妊娠常規(guī)超聲檢查（中孕13-27周、晚孕28周以后）五、中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查六、超聲醫(yī)生在胎兒監(jiān)測(cè)中應(yīng)該注意的問題七、超聲在出生缺陷中能做哪些工作

目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)一、產(chǎn)科超聲檢查途徑1、經(jīng)腹部探查：最常用，可用于全妊娠期。2、經(jīng)陰道探查：主要用于早期妊娠。3、經(jīng)會(huì)陰探查：主要用于觀察妊娠期宮頸成熟度，宮頸末端的結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確測(cè)量宮頸長度，可以觀察低置性、部分性前置胎盤與宮頸的關(guān)系。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)二、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)1、早期妊娠超聲檢查。2、中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查。3、中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查。4、針對(duì)性（特定目的）超聲檢查。

目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)三、早期妊娠超聲檢查

目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)適應(yīng)癥：1、宮內(nèi)孕確定（胎心管搏動(dòng)、生長發(fā)育）。2、多胎妊娠診斷。3、停經(jīng)時(shí)間不清楚，需估計(jì)孕周。4、排除宮外妊娠。5、明確陰道出血原因。6、子宮大小與孕月不符，需排除葡萄胎等。目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早孕超聲需要觀察的項(xiàng)目：1、子宮和附件2、娠囊出現(xiàn)的時(shí)間和形態(tài)3、胚胎和卵黃囊目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早期妊娠孕齡評(píng)估：1、妊娠囊的大小簡易估測(cè)法孕齡（周）=孕囊最大直徑（cm）+32、頭臀長（CRL）：孕7—11周CRL增長率與孕周有極好的相關(guān)性。簡易估算法孕齡（周）=CRL（cm）+6.53、孕囊內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的時(shí)間與孕齡有關(guān)目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)妊娠囊gestationalsac羊膜囊卵黃囊胚外體腔目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)卵黃囊正常平均在5mm左右，最大不能大于7mm，過大可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，過小可能與流產(chǎn)有關(guān)。目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)卵黃囊目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)卵黃囊增大目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早孕NT目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)胎兒頸項(xiàng)皮膚透明帶（NT）：

孕11—13+6周測(cè)量NT，大于3mm顯示胎兒頸項(xiàng)透明帶增厚。頸項(xiàng)透明層增厚的意義:1.淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩2.頸淋巴囊、淋巴間隙異常3.胎兒早期心衰（心臟畸形）4.染色體異常（21-三體，18-三體，13-三體，45XO）5.胎動(dòng)消失6.胸腔內(nèi)壓力升高7.宮內(nèi)感染8.其他：雙胎輸血綜合征、a-地中海貧血純合子等目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早孕頸部透明層12w5d目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)11-13+6周嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形篩查

嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形心臟位置異常，嚴(yán)重心臟畸形或早期心衰胸腔占位腹壁缺損雙腎缺如、嚴(yán)重尿路梗阻致死型骨骼系統(tǒng)畸形（長骨極度短小），手腳畸形胎兒水腫目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早期妊娠的超聲診要點(diǎn)1、子宮增大、飽滿；2、出現(xiàn)蛻膜內(nèi)征（IDS）；3、宮腔內(nèi)妊娠囊（GS）；4、出現(xiàn)胚芽；5、原始心管搏動(dòng)；6、可見卵黃囊（YS）；7、雙蛻膜征（DDS）；8、顯示胎盤；9、出現(xiàn)妊娠黃體。目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)早孕期超聲檢查的注意事項(xiàng)1、對(duì)早孕的超聲檢查最多不能超過3—5分鐘，尤其對(duì)胎兒眼部照射時(shí)間應(yīng)更短。彩色多普勒和脈沖多普勒強(qiáng)度大于B超的10—100倍，要充分考慮這一因素，注意可能產(chǎn)生的生物效應(yīng)。2、腹壁法檢查時(shí)，一般用3—5MHZ探頭，適度充盈膀胱。3、檢查重點(diǎn)：確認(rèn)是否內(nèi)孕，孕囊的結(jié)構(gòu)是否正常，胚胎的數(shù)目，是否存活，發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無形態(tài)異常。目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)

中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)檢查內(nèi)容1、估計(jì)孕周，胎兒生長評(píng)估（間隔三周以上）。

2、確定胎位。胎頭3、頭顱光環(huán)是否完整，雙頂徑，頭圍。4、四腔心可否顯示，胎心率。5、腹圍。6、評(píng)價(jià)胎兒體表及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)。7、脊柱是否連續(xù)無中斷，四肢是否顯示清晰。8、羊水、胎盤、臍帶的情況。目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)報(bào)告書寫1、將所觀察內(nèi)容和所測(cè)量數(shù)據(jù)反映在報(bào)告中；2、超聲提示應(yīng)明確告訴孕婦:1）是活胎還是死胎

2）是單胎還是多胎

3）胎位

4）胎盤

5）羊水3、對(duì)所要求觀察的內(nèi)容不能明確者應(yīng)建議孕婦到上級(jí)醫(yī)院或?qū)ｉT的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查.目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)中、晚期妊娠胎兒系統(tǒng)超聲檢查檢查要求較高:1、對(duì)超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查時(shí)孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求。

2、并不是要求所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都要進(jìn)行此種超聲檢查，這種類型超聲檢查,建議在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院,由取得產(chǎn)前診斷資格的超聲醫(yī)師進(jìn)行次項(xiàng)檢查。

3、但并不排斥其他醫(yī)院進(jìn)行此種類型的超聲檢查。通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查，提高胎兒畸形的檢出率。目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)適應(yīng)癥1、適應(yīng)于所有孕婦，尤其適應(yīng)于高危孕婦產(chǎn)前超聲檢查。2、35歲以上的高齡孕婦；生育過染色體異常兒的孕婦；3、夫婦一方有染色體平衡易位者、隱形遺傳病基因攜帶者；

；4、有畸形生育史者，如生育過無腦兒，腦積水、脊柱裂、小頭畸形、唇腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形兒等異常；5、夫妻雙方有先天性代謝性疾病，或有此類疾病生育史的孕婦；6、、在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射或嚴(yán)重病毒感染的孕婦；7、有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦；8、原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形和有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠羊水過多，疑有畸胎的孕婦。目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)中孕超聲檢查內(nèi)容

1、對(duì)胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行篩查。（衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例》所規(guī)定于妊娠18－24周應(yīng)診斷的致死性畸形,包括:1）無腦兒；2）嚴(yán)重的腦膨出；3）嚴(yán)重的開放性脊柱裂；4）嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻；5）單腔心；6）致死性軟骨發(fā)育不全）2、頭顱：顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)包括大腦、大腦鐮、側(cè)腦室、第三腦室、丘腦、小腦蚓部、后顱窩池、第四腦室等結(jié)構(gòu)。

3、顏面部要求顯示顏面部冠狀切面，觀察眼及眼眶、唇（顏面因胎位或其他因素顯示不清者，應(yīng)特別注明）。

4、心臟：1）四腔心切面：明確四腔心是否左右對(duì)稱；四腔心結(jié)構(gòu)有無異常；心臟中央十字交叉是否存在；左右房室連接是否異常。2)左、右心室流出道切面：觀察大動(dòng)脈的大小、形態(tài)；觀察大動(dòng)脈在心底的連接關(guān)系；判斷心室與大動(dòng)脈的連接關(guān)系。3)測(cè)量胎兒心率并觀察胎兒心率是否整齊。

目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)5、腹腔臟器：要求檢查胎兒胃、肝、腎、膀胱等器官確定有無大的腹裂是否有臍膨出是否有上述器官疝入胸腔（膈疝）有無胸腹水腸管是否有擴(kuò)張6、胎兒肢體要求按連續(xù)階段順序追蹤掃查法逐一觀察胎兒四個(gè)肢體內(nèi)的長骨以及手、足形態(tài)與姿勢(shì)7、脊柱：觀察脊柱的連續(xù)性、彎曲度、骨化程度8、臍帶觀察：臍帶內(nèi)血管數(shù)目；臍帶粗細(xì)；臍帶繞頸；臍帶囊腫；臍動(dòng)脈血流：測(cè)量收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)、S/D比值。目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)中孕期超聲軟指標(biāo)在染色體病產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用染色體異常在新生兒的發(fā)病率約為0.1％-0.2％，其中唐氏綜合征發(fā)病率最高。早孕期唐氏兒發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)為30%-43%，至中孕期發(fā)生率為18%-23%目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)超聲軟指標(biāo)1.頸項(xiàng)透明層增厚2.胎兒頸部褶皺（nuchalfoldthickening）妊娠15-23周時(shí)胎兒頸后部皮膚的厚度。閾值是孕16-18周時(shí)＜5mm，孕18-24周時(shí)＜6mm。增厚患者唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。21三體NF增厚（22W）目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)3.腸管回聲增強(qiáng)。4.心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)。5.脈絡(luò)膜叢囊腫。目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)6.輕度腎盂擴(kuò)張腎盂擴(kuò)張：孕期16-20周腎盂前后徑大于4mm孕20-30周大于5mm孕30-40周大于7mm輕度腎盂擴(kuò)張是指各種孕周小于10mm，不伴有腎盞的擴(kuò)張。目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)7.鼻骨缺失或發(fā)育不良存在以下任意一項(xiàng)均列為鼻骨異常：⑴無鼻骨⑵鼻骨長度值小于同孕周正常值2.5百分位數(shù)，同時(shí)合并其他部位異常⑶鼻梁扁平，即鼻骨角度小于正常值最低限。目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)8.后顱窩增寬后顱窩前后徑大于10mm時(shí)，為后顱窩增寬。目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)9.股骨、肱骨短定義：小于相應(yīng)孕周2SD。目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)10.其他軟標(biāo)記髂骨角增大：＞90°輕度腦室擴(kuò)張：10-15mm膽囊增大：橫徑＞7mm目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)超聲軟標(biāo)記的意義主要結(jié)構(gòu)畸形似然比：25孤立微小畸形對(duì)21三體的似然比是:約為1（即前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)沒有升高）：脈絡(luò)膜叢囊腫、心內(nèi)灶性強(qiáng)回聲、輕度腎積水、短股骨約為10（即前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)升高10倍）：頸項(xiàng)部水腫、鼻骨前水腫、鼻骨缺失、發(fā)育不良。無論是高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)人群，出現(xiàn)NF增厚、肱骨短小和明顯的結(jié)構(gòu)畸形都應(yīng)進(jìn)行侵入性檢查。目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)晚孕超聲檢查內(nèi)容生長發(fā)育及體重估計(jì)胎兒畸形胎盤羊水多普勒血流觀察(IUGR)目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)

雙頂徑（BPD）頭圍、腹圍（HCAC）股骨、肱骨（FLHL）小腦橫徑（CER或CTD）后顱窩池（CM）側(cè)腦室（LV）心率（HR）胎盤厚度最大羊水深度羊水指數(shù)畸形診斷至少要兩位高年資的醫(yī)師簽名。顯示主要切面、照片、圖像采集于網(wǎng)絡(luò)工作站內(nèi)。目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)超聲醫(yī)生在胎兒數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中應(yīng)該注意的問題1、要求盡可能選擇標(biāo)準(zhǔn)斷面測(cè)量。2、應(yīng)熟悉各測(cè)量參數(shù)要求，每項(xiàng)參數(shù)應(yīng)測(cè)量三次以上。3、注意胎兒疾病影響孕齡判斷的因素，不要選擇出現(xiàn)疾病的器官或部位作為測(cè)量參數(shù)。4、應(yīng)注意高危因素的妊娠胎兒，測(cè)量時(shí)應(yīng)注意不要過高或過低估計(jì)孕齡。5、胎兒生長發(fā)育存在地區(qū)差異，盡量選擇符合各地超聲測(cè)量參數(shù)判斷孕齡。6、應(yīng)選用多項(xiàng)參數(shù)，彌補(bǔ)單項(xiàng)參數(shù)評(píng)估孕齡造成的誤差中晚孕期預(yù)測(cè)胎兒孕齡。目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)超聲在出生缺陷中能做哪些工作

目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)1、下列畸形理論上講在宮內(nèi)診斷是可行的：1)神經(jīng)系統(tǒng)畸形：無腦畸形、脊髓畸形、腦積水、前腦無裂畸形、小頭畸形、丹-沃綜合征（包括小腦蚓部先天性萎縮或發(fā)育不全伴小腦向前方移位、第四腦室囊性變形、并發(fā)腦積水）。2）泌尿系統(tǒng)畸形：腎缺如、腎移位、腎囊性病變、腎積水等。3）胸腔與肺的畸形：胎兒肺囊性腺瘤樣畸形、分離肺、胎兒膈疝等。4）消化道畸形：先天性食道閉鎖、先天性十二指腸閉鎖、先天性肛門閉鎖5）短肢畸形：先天性軟骨發(fā)育不全、成骨發(fā)育不全等。

6）胎兒腹壁缺損：臍膨出、腹裂。7）胎兒腫瘤：胎兒頸淋巴水囊腫、畸胎瘤、惡性腫瘤8）超聲診斷指、趾畸形難度較大：因受胎兒體位與姿勢(shì)的影響，超聲不易診斷多指、趾、并指趾、或缺指趾。肢體的異常，小耳、缺耳、耳位變化、胎兒的小室缺、房缺。目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)唇腭裂目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)唇腭裂目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)臍膨出目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)臍膨出目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)腦積水、腦膜膨出目前四十六頁\總數(shù)五十頁\編于十八點(diǎn)孕4月超聲檢查診斷: