泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病第一頁(yè)，共103頁(yè)。泌尿系統(tǒng)疾病范疇原發(fā)性腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病遺傳性腎臟疾病急慢性腎衰竭第二頁(yè)，共103頁(yè)。慢性腎臟病定義（3個(gè)月以上）腎損害腎小球?yàn)V過(guò)率下降流行病學(xué)患病率10%以上呈迅速上升趨勢(shì)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)第三頁(yè)，共103頁(yè)。泌尿系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)合并癥多且嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后差早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預(yù)后第四頁(yè)，共103頁(yè)。腎臟疾病的主要癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查水腫高血壓血尿肉眼、鏡下腎小球源性、非腎小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、顯性、大量腎小球性、腎小管性、溢出性第五頁(yè)，共103頁(yè)。泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則診斷病因、病理、功能、合并癥臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復(fù)雜治療目標(biāo)減少死亡、減少ESRD保護(hù)腎功能的主要措施降壓、減少蛋白尿低蛋白飲食第六頁(yè)，共103頁(yè)。常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療腎病綜合征高血壓腎損害糖尿病腎病尿路感染泌尿系統(tǒng)結(jié)石第七頁(yè)，共103頁(yè)。腎病綜合征的診斷與治療要點(diǎn)第八頁(yè)，共103頁(yè)。是最為常見(jiàn)的一組腎小球疾病其診斷標(biāo)準(zhǔn)是①大量蛋白尿，超過(guò)3.5g/d②低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L③水腫④高脂血癥其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需腎病綜合征定義第九頁(yè)，共103頁(yè)。原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過(guò)敏性紫癜（HSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）乙型肝炎相關(guān)性腎炎糖尿病、淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤腎損害等先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類(lèi)第十頁(yè)，共103頁(yè)。微小病變型腎?。∕CD）膜性腎病（MN）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）IgA腎病膜增生型腎小球腎炎（MPGN） （系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型第十一頁(yè)，共103頁(yè)。分類(lèi)兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腎病綜合征分類(lèi)與常見(jiàn)病因第十二頁(yè)，共103頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)病因診斷病理診斷并發(fā)癥診斷治療反應(yīng)判斷預(yù)后判斷腎病綜合征的診斷思路第十三頁(yè)，共103頁(yè)。感染易發(fā)展為重癥感染血栓栓塞下肢、腎靜脈、肺、中樞急性腎衰竭特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見(jiàn)并發(fā)癥第十四頁(yè)，共103頁(yè)。一般治療對(duì)癥治療免疫抑制治療不同病理類(lèi)型的治療特點(diǎn)腎病綜合征的治療第十五頁(yè)，共103頁(yè)。嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息飲食正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kg·d熱量30～35kcal/kg·d低鹽＜3.0g/d注意預(yù)防感染腎病綜合征：一般治療第十六頁(yè)，共103頁(yè)。利尿消腫噻嗪類(lèi)利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血液超濾脫水減少尿蛋白腎病綜合征：對(duì)癥治療第十七頁(yè)，共103頁(yè)。襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶滲透性利尿劑：甘露醇

利尿劑分類(lèi)第十八頁(yè)，共103頁(yè)。強(qiáng)效，可排出腎小球?yàn)V過(guò)鈉的20%-30%腎功能衰竭時(shí)亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物或有室性心律失常者應(yīng)慎用襻利尿劑特點(diǎn)第十九頁(yè)，共103頁(yè)。呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日靜脈20-40mg/次，1-2次/日靜脈點(diǎn)滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日襻利尿劑使用方法第二十頁(yè)，共103頁(yè)。個(gè)體差異大，應(yīng)從小劑量開(kāi)始呋塞米注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超過(guò)1g

少尿或無(wú)尿患者應(yīng)用最大劑量24小時(shí)仍無(wú)效應(yīng)停藥大劑量注射時(shí)，速度不應(yīng)超過(guò)4mg/min，耳聾注意監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)補(bǔ)充鉀鹽襻利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)第二十一頁(yè)，共103頁(yè)?？诜蝗?5-100mg，分1-3次服用從小劑量開(kāi)始可見(jiàn)低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見(jiàn)無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大劑量時(shí)可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪第二十二頁(yè)，共103頁(yè)。單獨(dú)應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類(lèi)合用適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用

保鉀利尿劑第二十三頁(yè)，共103頁(yè)。甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時(shí)慎用白蛋白非必要一般不用嚴(yán)重水腫且藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白第二十四頁(yè)，共103頁(yè)。持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過(guò)加重腎小管-間質(zhì)損傷促進(jìn)腎小球硬化常用減少尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施第二十五頁(yè)，共103頁(yè)。血管緊張素系統(tǒng)的組成第二十六頁(yè)，共103頁(yè)。作用機(jī)制降低系統(tǒng)血壓獨(dú)立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護(hù)（1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓（2）改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性（3）減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第二十七頁(yè)，共103頁(yè)。減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展減低腎小球內(nèi)“三高”改善腎小球?yàn)V過(guò)膜擇通透性減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積ACEI作用機(jī)制第二十八頁(yè)，共103頁(yè)。咳嗽SCr＜3mg/dl時(shí)可用ACEI治療，需注意監(jiān)測(cè)副作用①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升SCr升高幅度＞30～50％，提示腎臟缺血SCr升高幅度＜30％，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)ACEI用藥注意事項(xiàng)第二十九頁(yè)，共103頁(yè)。過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水嚴(yán)重低白蛋白血癥→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類(lèi)消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少下列情況慎用ACEI第三十頁(yè)，共103頁(yè)?？ㄍ衅绽诜淮?2.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周內(nèi)增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量ACEI用法用量第三十一頁(yè)，共103頁(yè)。糖皮質(zhì)激素（激素）環(huán)磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤主要治療—免疫抑制治療第三十二頁(yè)，共103頁(yè)。原理抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎臟血液灌注影響腎小球基底膜通透性使用原則起始足量緩慢減量長(zhǎng)期維持糖皮質(zhì)激素第三十三頁(yè)，共103頁(yè)。劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)第三十四頁(yè)，共103頁(yè)。起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長(zhǎng)期以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右強(qiáng)的松治療方案第三十五頁(yè)，共103頁(yè)。激素敏感型用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗型激素治療無(wú)效（12周～16周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)第三十六頁(yè)，共103頁(yè)。感染類(lèi)固醇性糖尿病骨質(zhì)疏松其它高血壓消化道出血股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)副作用第三十七頁(yè)，共103頁(yè)。環(huán)磷酰胺作用機(jī)制烷化劑、體外無(wú)活性、經(jīng)肝臟P450酶代謝為活性物：4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細(xì)胞周期非特異性藥物，與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNA及RNA功能免疫抑制作用表現(xiàn)為抑制T、B細(xì)胞增殖抑制抗體合成（低劑量可促進(jìn)抗體合成）抑制炎癥因子合成第三十八頁(yè)，共103頁(yè)。環(huán)磷酰胺用法用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）靜脈：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理鹽水滴注時(shí)間：不小于1小時(shí)應(yīng)用前后鼓勵(lì)患者多飲水，可預(yù)防出血性膀胱炎療效與總劑量有關(guān)第三十九頁(yè)，共103頁(yè)。環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)性腺抑制骨髓抑制：白細(xì)胞減少較血小板減少為常見(jiàn)，最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周，多在2～3周后恢復(fù)胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1～3天即可消失泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對(duì)肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等第四十頁(yè)，共103頁(yè)。雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放免疫抑制作用：抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)口服：每日30-120mg，分3次飯后服一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量

第四十一頁(yè)，共103頁(yè)。雷公藤多甙不良反應(yīng)主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受偶可見(jiàn)血小板減少，停藥后可恢復(fù)可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低第四十二頁(yè)，共103頁(yè)。硫唑嘌呤【作用機(jī)制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通過(guò)烷基化作用阻斷SH組群，抑制核酸的生物合成，抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞的增生【用法用量】口服：開(kāi)始劑量為1-3mg/kg體重/日維持量從1-2mg/kg/日第四十三頁(yè)，共103頁(yè)。硫唑嘌呤不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異常和低血壓造血功能：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見(jiàn)白細(xì)胞減少癥，偶見(jiàn)貧血及血小板減少性紫癜感染：增加患者對(duì)病毒、真菌和細(xì)菌感染的易感性胃腸道反應(yīng)：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見(jiàn)胰腺炎第四十四頁(yè)，共103頁(yè)。對(duì)激素敏感初治可單用激素復(fù)發(fā)、療效差、有合并癥可并用細(xì)胞毒藥物治療目標(biāo)：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病不同病理類(lèi)型的治療特點(diǎn)第四十五頁(yè)，共103頁(yè)。約1/4可自行緩解激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療目標(biāo)：保護(hù)腎功能，療程完成則果斷撤藥早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)積極治療膜性腎病不同病理類(lèi)型的治療特點(diǎn)第四十六頁(yè)，共103頁(yè)。多對(duì)激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治療16周后緩解建議聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒藥物可同時(shí)使用抗凝藥及抗血小板藥治療目標(biāo)：保護(hù)腎功能，力爭(zhēng)緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類(lèi)型的治療特點(diǎn)第四十七頁(yè)，共103頁(yè)。較快發(fā)生腎功能不全、預(yù)后差已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細(xì)胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，應(yīng)用ACEI無(wú)腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可同時(shí)加用抗凝藥及抗血小板藥療程完成后及時(shí)減撤藥治療目標(biāo)：延緩腎功能進(jìn)展系膜毛細(xì)血管性性腎小球腎炎不同病理類(lèi)型的治療特點(diǎn)第四十八頁(yè)，共103頁(yè)。腎病綜合征治療小結(jié)免疫抑制治療的原則增強(qiáng)療效減少副作用免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)別年齡腎活檢病理類(lèi)型蛋白尿腎功能第四十九頁(yè)，共103頁(yè)。高血壓腎損害診斷治療要點(diǎn)第五十頁(yè)，共103頁(yè)。高血壓性腎損害發(fā)病機(jī)理高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變RVR進(jìn)一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細(xì)胞成分改變剩余腎單位擴(kuò)大ESRD過(guò)度修復(fù)第五十一頁(yè)，共103頁(yè)。高血壓與腎病互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年后促進(jìn)腎供血減少腎小球動(dòng)脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過(guò)健存腎單位代償性肥大腎實(shí)質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓第五十二頁(yè)，共103頁(yè)。高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長(zhǎng)期（10～15年）高血壓早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及心、腦并發(fā)癥第五十三頁(yè)，共103頁(yè)。有效保護(hù)腎臟的降壓藥物ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑利尿劑第五十四頁(yè)，共103頁(yè)。2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對(duì)照性干預(yù)研究中證實(shí)有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑第五十五頁(yè)，共103頁(yè)。ARB噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑ACEinhibitors2009ESC/ESH指南修改第五十六頁(yè)，共103頁(yè)。給藥原則較小劑量開(kāi)始聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長(zhǎng)效、經(jīng)濟(jì)、方便據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個(gè)體化給藥原則第五十七頁(yè)，共103頁(yè)。利尿劑尤其適用于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖第五十八頁(yè)，共103頁(yè)。ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病第五十九頁(yè)，共103頁(yè)。ACEI禁忌癥絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄第六十頁(yè)，共103頁(yè)。ARB纈沙坦80mg，一日1次按需要1～2周內(nèi)增至160mg第六十一頁(yè)，共103頁(yè)。ARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所導(dǎo)致咳嗽第六十二頁(yè)，共103頁(yè)。β受體阻斷劑美托洛爾25～50mg，每日2次阿替洛爾25～50mg，每日2次普萘洛爾10～20mg，每日2～3次

第六十三頁(yè)，共103頁(yè)。β受體阻斷劑尤其適用于較年輕的患者心率較快患者合并心絞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠第六十四頁(yè)，共103頁(yè)。禁忌癥絕對(duì)：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相對(duì)：周?chē)苌窠?jīng)病變、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者第六十五頁(yè)，共103頁(yè)。CCB硝苯地平5～10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.5～5mg一日1次

第六十六頁(yè)，共103頁(yè)。CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周?chē)懿∪焉锏诹唔?yè)，共103頁(yè)。高血壓伴腎臟病降壓策略目標(biāo)值130/80mmHg老年、透析患者多需要聯(lián)合降壓方案降壓同時(shí)關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進(jìn)展延緩第六十八頁(yè)，共103頁(yè)。糖尿病腎病診斷治療要點(diǎn)第六十九頁(yè)，共103頁(yè)。中國(guó)有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%~40%糖尿病腎病以逐漸成為ESRD的重要原因流行病學(xué)第七十頁(yè)，共103頁(yè)。以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄蚧蛞韵虑闆r存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程超過(guò)10年糖尿病腎病診斷第七十一頁(yè)，共103頁(yè)。以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或迅速下降蛋白尿急劇增多或腎病綜合征頑固性高血壓尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB開(kāi)始治療后2～3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)30%糖尿病腎病診斷第七十二頁(yè)，共103頁(yè)。高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%糖尿病腎病治療1—控制血糖第七十三頁(yè)，共103頁(yè)。大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病和CKD1～4期患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療2—控制血壓第七十四頁(yè)，共103頁(yè)。第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第七十五頁(yè)，共103頁(yè)。早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件第七十六頁(yè)，共103頁(yè)。糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療對(duì)于無(wú)心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療3-調(diào)節(jié)血脂第七十七頁(yè)，共103頁(yè)。泌尿系感染的診斷治療要點(diǎn)第七十八頁(yè)，共103頁(yè)。尿路感染尿路感染是臨床最常見(jiàn)的感染之一，在女性中（20-40歲）發(fā)病率25-35%全球每年發(fā)病率在15千萬(wàn)左右，治療費(fèi)用高達(dá)16億第七十九頁(yè)，共103頁(yè)。尿路感染分類(lèi)根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異常分為復(fù)雜性尿路感染單純性尿路感染。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復(fù)發(fā)和再感染第八十頁(yè)，共103頁(yè)。急性膀胱炎多見(jiàn)于女性，特別是生育期與老年女性感染以細(xì)菌為主，常見(jiàn)細(xì)菌有大腸埃希菌，葡萄球菌多因細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)第八十一頁(yè)，共103頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)偶有WBC輕度增高；尿常規(guī)白細(xì)胞尿（≥5個(gè)/HP清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)桿菌細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml球菌≥103cfu/ml非離心中段尿涂片找細(xì)菌油鏡下找到1條細(xì)菌為陽(yáng)性第八十二頁(yè)，共103頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀清潔離心中段尿沉渣WBC≥10個(gè)/HP細(xì)菌學(xué)檢查有真性細(xì)菌尿

①尿培養(yǎng)示桿菌細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml

②膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)第八十三頁(yè)，共103頁(yè)。治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療第八十四頁(yè)，共103頁(yè)。抗菌治療急性非復(fù)雜性膀胱炎初診3天療法①喹諾酮類(lèi)藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復(fù)方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）第八十五頁(yè)，共103頁(yè)。再發(fā)性尿路感染抗菌治療

再發(fā)性尿路感染：分為復(fù)發(fā)和再發(fā)感染。復(fù)發(fā)：經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。尿細(xì)菌數(shù)≥105/mL，且菌種與上次相同(菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同)者。治療：可用阿莫西林/克拉維酸鉀（5：1）625mg，一日2次對(duì)于>3次/每年者應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療第八十六頁(yè)，共103頁(yè)。再發(fā)性尿路感染抗菌治療再感：經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)(多在停藥6周后)尿菌落數(shù)≥105/mL，但菌種(株)與上次不同治療3天療法第八十七頁(yè)，共103頁(yè)。臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難體征:腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點(diǎn)，膀胱區(qū)壓痛急性腎盂腎炎第八十八頁(yè)，共103頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC和NEU增高尿常規(guī)白細(xì)胞尿（≥5個(gè)/HP)；白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型可見(jiàn)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)桿菌細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml尿NAG和β2-m升高特殊檢查B超X線平片，IVP示腎臟無(wú)形態(tài)學(xué)改變第八十九頁(yè)，共103頁(yè)。急性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確定有尿路感染；實(shí)驗(yàn)室檢查支持上尿路感染；短期療程治療失?。籅超、X線平片、IVP檢查腎臟無(wú)形態(tài)學(xué)改變。第九十頁(yè)，共103頁(yè)。治療原則一般治療臥床休息，多飲水、勤排尿去除易感因素抗菌治療原則①有菌血癥者選用較強(qiáng)廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)后再調(diào)整抗生素②無(wú)發(fā)熱或治療后退熱72小時(shí)者，可改用口服制劑第九十一頁(yè)，共103頁(yè)。輕型抗菌治療輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效抗菌藥物，以14天為一療程。常用藥如下：①喹諾酮類(lèi)藥：氧氟沙星（0.2g，一日2次）諾氟沙星（0.2g，一日2次）環(huán)丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②復(fù)方磺胺甲基異惡唑（2片，一日2次）第九十二頁(yè)，共103頁(yè)。較嚴(yán)重型抗菌治療較嚴(yán)重腎盂腎炎體溫大于38.5℃,血白細(xì)胞升高，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。如：左氧氟沙星0.2靜脈注射12小時(shí)1次靜脈用藥至退熱72小時(shí)后，可改用口服抗菌藥物，完成2周療程第九十三頁(yè)，共103頁(yè)。重癥型抗菌治療重癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重全身感染癥狀低血壓呼吸性堿中毒敗血癥第九十四頁(yè)，共103頁(yè)?？咕委熤匕Y急性腎盂腎炎常用藥物：半合成廣譜青霉素哌拉西林(3g,ivdripq6h)氨基糖甙類(lèi)抗生素