乳腺癌術(shù)后輔助化療的進(jìn)展

乳腺癌術(shù)后輔助化療的進(jìn)展2007年5月13日“林黛玉”陳曉旭因乳腺癌病逝,年僅42歲。1970s1980s1990s2000s乳腺癌輔助化療的發(fā)展

非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF,MFC蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案:AC,FAC,FEC,CEF,FE100C-劑量強(qiáng)度,劑量密度,HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)序貫:ATCorACP,FE100C-T聯(lián)合:AT,TAC生物靶向藥物靶向藥物與化療結(jié)合乳腺癌術(shù)后輔助化療的問題潛在受益人群的判定？術(shù)后輔助化療方案的選擇？分子靶向治療的應(yīng)用？輔助治療后的隨訪？一、術(shù)后輔助化療的潛在受益者？淋巴結(jié)陰性乳癌術(shù)后：5年10年生存率：70-85%75%復(fù)發(fā)率：25-30%40-45%死亡率：15-30%15-30%即70%的患者僅手術(shù)治療即可治愈，輔助化療僅對30%病人有益。淋巴結(jié)陰性病人不常規(guī)推薦輔助化療，原因是缺乏有力的受益支持證據(jù)。IBCSGTRIALIX1669例絕經(jīng)后腋結(jié)（-）ER(+)乳癌術(shù)后CMF+5年TAM治療IBCSGTRIALIX1669例絕經(jīng)后腋結(jié)（－）ER(-)乳癌術(shù)后CMF+5年TAM治療淋巴結(jié)狀態(tài)與輔助治療

(NSABPB16)NSABP－16（1296例）：比較腋淋巴結(jié)＋，ER＋患者術(shù)后單用TAM與TAM＋化療的療效1、隨機(jī)分組：①單用TAM；②AC＋TAM；③PAF＋TAM2、結(jié)果：化療＋TAM組患者DFS顯著高于單用TAM組一、術(shù)后輔助化療的潛在受益者？1．淋巴結(jié)陽性的患者；2．有某些危險(xiǎn)因素的淋巴結(jié)陰性者。乳腺癌術(shù)后危險(xiǎn)度的評估：低危：腋結(jié)陰性，同時(shí)具備以下所有特征：pT≤2cm、病理分級I級、未侵犯周邊血管、HER-2（-）、年齡≥35年。中危：①腋結(jié)陰性，具備以下特征中的一項(xiàng)：pT＞2cm、病理分級2-3級、周邊血管侵犯、HER-2基因過表達(dá)或擴(kuò)增、年齡＜35年。②腋結(jié)1-3陽性和HER-2（-）。③Her-2低表達(dá)的腋結(jié)陽性者。高危：①腋結(jié)1-3和HER-2（+）；②腋結(jié)＞3。參照：《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南》2007版(參照：St.Gallen)EBCTCG:年齡與化療效果的關(guān)系

年減少率年齡（歲）復(fù)發(fā)（％）死亡（％）全部23.8±2.215.2±2.4<4037±727±840-4934±527±550-5922±414±460-6918±48±4≥70未報(bào)道未報(bào)道年齡、受體狀況與輔助化療療效

(EBCTCG.Lancet,1998,351:1451-1467)

年減少率ER－ER不明ER＋(%)(%)(%)年齡＜50復(fù)發(fā)40±730±633±8死亡35±923±620±10年齡＞50復(fù)發(fā)30±518±418±4死亡17±611±59±5術(shù)后輔助化療的潛在受益者：1．淋巴結(jié)陽性的患者；2．有某些危險(xiǎn)因素的淋巴結(jié)陰性者。3．年齡較輕的患者（小于70歲）。需要考慮術(shù)后化療的患者：中危：①腋結(jié)陰性，具備以下特征中的一項(xiàng)：pT＞2cm、病理2-3級、周邊血管侵犯、HER-2基因過表達(dá)或擴(kuò)增、年齡＜35年。②腋結(jié)1-3陽性和HER-2（-）。③Her-2低表達(dá)的腋結(jié)陽性者。高危：①腋結(jié)1-3和HER-2（+）；②腋結(jié)＞3。參照：《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南》2007版(參照：St.Gallen)NCCN腋窩淋巴結(jié)陰性患者

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素乳腺腫塊直徑大于1.0cm；ER陰性；組織學(xué)分級為Ⅲ級；Her-2陽性。NCC添N建議需另要考慮揉術(shù)后化筋療者：腋淋巴踢結(jié)陽性或腫瘤梯>1走.0暢cm的鋸患者都壇應(yīng)考慮移輔助化垂療;而腋結(jié)陰斗性、腫瘤石0.6～堅(jiān)1.0競cm的患柱者,若有剃低分化、煮Her杯-2陽性右或ER和高PR陰性哭也應(yīng)考慮滿輔助化療縱。輔助化鞋療的時(shí)汗機(jī)：最佳時(shí)機(jī)文應(yīng)在術(shù)后晌2周內(nèi)開裝始；放、化挽療的順梁序：１、先化未療后放療齒；２、化療那完成后2作～4周內(nèi)慰開始放療延，建議術(shù)后24是周內(nèi)開始忙放療。３、不刊建議含票蒽環(huán)類教、紫杉描類的化概療與放拳療同期進(jìn)行假。摘自：《賓中國抗癌愛協(xié)會(huì)乳腺斗癌診治指晃南》20大07版乳腺癌術(shù)煤后輔助化毅療的問題潛在受益柳人群的判奏定？√術(shù)后輔助渠化療方案晨的選擇？分子靶向峰治療的應(yīng)仙用？輔助治療邀后的隨訪頭？1970乒s1980濕s1990勤s2000芬s乳腺癌輔陽助化療推攝薦方案：非蒽環(huán)類械的聯(lián)合化白療CMF,銅MFC蒽環(huán)類奏聯(lián)合化蓬療聯(lián)合方超案:堡AC,船F(xiàn)A咳C,廢FEC平,C硬EF,澡FE100C-劑量平強(qiáng)度,京劑量密茫度,歸HDC繞T紫杉類明(Pac遲lita濫xel/凳Doce以taxe稠l)序貫:旋ATCor識(shí)ACP,FE100C-T聯(lián)合:蘿AT,歸TAC生物靶棗向藥物靶向藥物泊與化療結(jié)蒜合確定是否麗選擇含蒽帽環(huán)類藥方云案的臨床鼠試驗(yàn)研究鉆方案菌結(jié)果NSA嘆BP下15-霧B綁CMF霸×6,獨(dú)CA跪×4纖CA=影CMFNCI群ofC薪anad燃a敵CEF株×6,癢CMF×向6碧C倉EF優(yōu)于毒CMFSWOG巴CAF拋×6,薪CMF經(jīng)×6割C肝AF優(yōu)于緩CMF輔助化療蔬療效的比兼較EBCT義CGM培eta-粒分析治療每年危險(xiǎn)希性降低,牢%復(fù)發(fā)死亡多藥聯(lián)合罩化療v眼s 23眉.5 1油5

不化塘療(1榴995)銷(P<.鏈000曲01)遼(P<.0佛0001塞)蒽環(huán)類久聯(lián)合化位療v打s 1倒2 1致1

C植MF聾(19帶95)概(P=.0摧06)涌(P=.塑02)蒽環(huán)類蘇聯(lián)合化艱療v備s碰1競0.8束1夠5.7CMF往(200秧0) (P=.狀000惠5)霜(P<.0島0001勻)Earl鋼yBr踢east濟(jì)Can枯cer杠Tria尿list滋s’C跟olla平bora在tive傷Gro冬up.Lan譜cet.1頑998槍;35浪2:9拘30-辨942航.結(jié)論更：含蒽環(huán)申類藥方游案優(yōu)于扯CMF膏；含紫杉類薄藥方案是野否優(yōu)于私非紫杉類賤藥方案？CAL戰(zhàn)GB紛934緣瑞4輔浩助治療并研究Upda丸te1影1/00Hend趣erso旬net掘alP175控/3hx4NoneN=3班170淋巴結(jié)+絕經(jīng)前或全絕經(jīng)后ER+怠or折PR寶+隨機(jī)化A=巧Doxo貫rubi沃cinC=現(xiàn)Cylo咬phos她pham假ideP=企Pacl傍itax幸elA60Cx顏4A75Cx姓4A90+群G-C框SFCx旅4ER+拉orP題R+患未者接受T棵amox罰ifen統(tǒng)治療5年YearsFromStudyEntryProportionDisease-Free02460.00.20.40.60.81.0Dise弄ase-擋Free映Sur桑viva塌lBy椒Tre彩atm挨ent虧Ar羞mCAL駱GB墾934凍4No掉Pac顏lit鬧axe暈lPac伙lit頭axe近lN=1痕551N=半157喪0Eve蔽nts概=5鴨56Eve鋸nts鬧=4伶86Medi周an=句NAMedi勁an=怠NAChi幫-sq盒uar董e=p-v衫alu誤e=9.7穴20.0牢018YearsFromStudyEntryProportionSurviving02460.00.20.40.60.81.0OverallSurvivalByTreatmentArmCALGB9344NoPaclitaxelPaclitaxelN=1551N=1570Events=387Events=334Median=NAMedian=NAChi-square=p-value=6.63510.01NSA須BP攻B-2序8研究設(shè)計(jì)N=3鳳060淋巴結(jié)+絕經(jīng)前漏或絕經(jīng)莫后ER+堤orP菌R+A=切Doxo憤rubi材cinC=舒Cy床lop奔hos衣pha猴mid漆eP=飛Pa繁cli輝tax雙elP225/伸3hx4隨機(jī)化ACx煙4AC筆x4所有年套齡50霉歲的患緩者或年里齡<雨50歲滲但E驚R+牢或P繳R+雕的患者養(yǎng)接受T辟amo乒xif原en治這療5屢年NSAB疊PB-何28:援ASCO短200仙3w/擱med夕.f/斥u64蟻Mon仙thsRxEve輸ntsRR+P 4狗00盟0.8反3-P革46雪1恩(.73-.那95)p=0呆.00賠8+P屠243逮0.腦94P 25婆5(.78釘-1.1陣2)p=0嚼.46RxDea朋thsRRCALG袋B93糞44和錘NSAB筑PB-旱28結(jié)幼論與單用盲AC比上較，加個(gè)入紫杉雁醇序貫派治療可光降低患壺者疾病稀復(fù)發(fā)的定危險(xiǎn)性固（CA遮LGB這:語29%屠;N慨SAB蜓P:憐14%投)；同時(shí)降低務(wù)了死亡的幻玉風(fēng)險(xiǎn)（C栽ALGB今：18％炸)BCI鎮(zhèn)RG罵001欺試驗(yàn)襖設(shè)計(jì)泰索帝呼75木mg/m2阿霉素遞5內(nèi)0m際g/m2環(huán)磷酰胺母500孔mg/探m25-FU筐50才0mg垃/m2阿霉素尿5孤0m如g/m2環(huán)磷酰爬胺 5肆00智mg/貸m2FACTACR地塞米妹松預(yù)處濕理,辱8m挨gb似id口刷服,如3d化ays預(yù)防應(yīng)用繼環(huán)丙沙星麥500倍mg陸bid,杰day勸5-1盈4每3躺周給個(gè)藥x英6羞周期分層:淋巴結(jié)跡:顛1-遠(yuǎn)3泥4+研究中心Nabh蠶oltz妄et.貼al,鮮ASC饒O20錄02(丸abs擔(dān)141)Inte臟nt－t筐o－tr欣eat醉effi病cacy喉res沸ult直from快the床fir適sti緩nter狠ima糊naly想sis卡ofB嗓CIRG眾001RelativeriskTAC/FAC(95%CI)PDFSAdjustedfornodes0.68(0.54,0.86)0.0011Unadjusted0.67(0.53,0.85)0.00081-3nodes0.50(0.35,0.72)0.00024+nodes0.86(0.63,1.17)0.33OSAdjustedfornodes0.76(0.54,1.07)0.11Unadjusted0.75(0.53,1.06)0.101-3nodes0.46(0.26,0.80)0.0064+nodes1.08(0.69,1.69)0.75血液學(xué)毒攔性治療(n=1,480)TACn=744FAC

n=736%%ANC<1000 65.1* 49.0粒缺性發(fā)熱§ 23.9*2.4感染(Gr?) 3.11.5敗血癥死亡00貧血(Gr?) 4.8*2.2血小板減少(Gr3/4) 2.41.8方案要求者每3周檢蔽測血常規(guī)§Gr節(jié)4中性粒細(xì)烘胞減少同現(xiàn)時(shí)伴有盼grad巷e>2的發(fā)跟熱需靜滴頭抗生素*p0.05Nabh鹿oltz脆et.胖al,蕩ASC東O20醫(yī)02(槽abs殼141)BCI地RG僚001GEI眼CAM草99動(dòng)06研蕉究4周期F撐EC方案堵后序貫紫溜杉醇每周道治療與常匠規(guī)6周期簡FEC的病研究。中位隨你訪46扎個(gè)月。結(jié)果：紹治療組消明顯延懷長了患后者的D靠FS的既時(shí)間，室復(fù)發(fā)危薯險(xiǎn)降低坐了37援%（p靜=0.局000探8），出而且其宜療效不汪依賴患伐者淋巴券結(jié)、激零素受體糠、及H扁ER-啦2的狀宴態(tài)。PACS羞01研究隨機(jī)兩亂組：（樸FE100C6粥個(gè)周期漸，F(xiàn)E100C3話個(gè)周期透后再序攤貫多西誘他賽1蹦00m妨g/㎡看3個(gè)周亮期）。5年D路FS，勒多西他起賽組與妥對照組聲為78灰.3%殖及73昨.2%木，HR紗=0.貌67及期0.9腦6，p飼=0.度014經(jīng)。5年O在安全性及耐受性方面也明顯優(yōu)于對照組。含紫杉梨與不含罵紫杉的挺20個(gè)遇隨機(jī)臨鐮床試驗(yàn)質(zhì)的me辛ta分享析乳腺癌術(shù)起后輔助化侮療后平均幫隨訪54型.6月,含紫杉組哄的DFS土及OS均免有提高，報(bào)HR為0功.81，云分別為：95%C慚I=0.旱75-0犁.88，興p＜0.佛0000欣195%既CI=欠0.7甩5-0車.86罩，p＜共0.0贏000植1K.N爛owa待k等（騙ASC奏O2貧007若，54使5）結(jié)論含紫杉類壺藥方案優(yōu)盞于非紫杉泰類藥方案劑量密度圾化療C97寧41:規(guī)Tria屠lDe束sign(I)村Se伶que偏nti耍al:Aq慘3wkT詢q粱3w鴉k球Cq雄3驗(yàn)wk(II)印Seq您uent僑ial:+fil肺gras截timAq夕2乘wk恐T槐q2逃wk非C值q顛2w貫k(II器I)尸Con歲cur疑ren憲t:ACq娘3w狡kT愚q3縣wk(IV)旦Con訪curr朗ent:+f冊ilg刺ras磁timAC韻q2帶wk協(xié)T和q已2w慌kMul忽tiv啟ari欺ate蚊Co產(chǎn)xP適rop厘ort蘭ion劃al林Haz嗓ard根sM艙ode扁l:蠟DFS炮(N彈=19剝73)Mult肝ivar未iate倦Cox創(chuàng)Pro等port疤iona知lHa牲zard俗sMo仗del:叢OS箱(N=1踩973)結(jié)論粘（中位孟隨訪時(shí)困間36瘋個(gè)月）劑量密集糕方案優(yōu)于轎3周方案1、復(fù)發(fā)森率降低26%滑(p悲=0.啦010遺)2、D逗FS分佳別為82%害與75夜%聯(lián)合方樓案優(yōu)于焰序慣方廢案術(shù)后輔助歷化療方案秤的療效差舞異：劑量密集匪方案優(yōu)于異3周方案膜；含紫杉類技方案優(yōu)于喘非紫杉類濃方案；含蒽環(huán)慶類藥方衰案優(yōu)于絕CMF疼。乳腺癌術(shù)卻后輔助化睛療的問題潛在受益臨人群的判酒定？√術(shù)后輔蟲助化療將方案的緣瑞選擇？√分子靶向鎖治療的應(yīng)秋用？輔助治療苗后的隨訪猜？NSAB擁PB-商31臨床講研究入組病人華2085暴例，均為合淋巴結(jié)陽純性，HE隆R-2陽續(xù)性病人。AC方案演化療后加沃用紫杉醇騰每三周給撞藥或紫杉獅醇聯(lián)合赫典賽汀每周受給藥的療衣效和安全教性。NSA滴BP售B-3儉1臨床夜研究結(jié)果顯示按：AC方案棉化療后加患紫杉醇聯(lián)脊合赫賽汀仁可以使H番ER-2饑陽性的乳色腺病人可鋪明顯延長葬DFS和矩OS，復(fù)裳發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降計(jì)低52%斜（HR=兼0.48混），死亡至風(fēng)險(xiǎn)降低獻(xiàn)33%（傷HR=0枝.67）魄。與非赫岔賽汀組團(tuán)比較，單預(yù)計(jì)4飛年的D賢FS分朵別為8薄5%比橡66%膨，OS朱分別為監(jiān)86%述比68乖%（p醬＜0.錄001號）。HERA昌臨床研究509垂0例H不ER-習(xí)2陽性肚的乳腺纖癌隨機(jī)道分三組頌：第1組決：輔助材化療后惕用He拐rce砍pti西n1趣年；第2組：胞輔助化療泡后用He稿rcep猾tin夢2年；第3組拉：對照涌組。結(jié)果：1年組與男對照組的讓DFS分惹別為80戀.6%和插74.3伙%，OS分別鍬為92.爸4%和8勉9.7%出；（p＜0秘.000北1）BCIR細(xì)G00牧6臨床研竄究：HER輸-2陽已性+淋橫巴結(jié)陽紐奉性的乳舊腺癌病斬人32蛇22例榜。第一組，求AC4報(bào)周期后多倘西他賽4蔥周期；第二組剖，AC呼4周燥期后多宅西他賽勒4周期買，同時(shí)宗合并用赫賽汀宗一年；第三組早，多西戚他賽/記卡鉑6販周期，遵同時(shí)聯(lián)魔用赫賽確汀。中期報(bào)戴告結(jié)果戲：4年無的DF堅(jiān)S分別左為77倘%、宜83%爛、8犬2%，OS分棋別為8獻(xiàn)6%、孕92%侍、91起%。LNE視F下降郵＞10畫%的分縱別為1揀0%、熟18%搞、8.逢6%；Ⅲ-Ⅳ帶級CH樹F發(fā)生平例數(shù)分絲式別為4紙、20挑、4例粒。提示：凳赫賽汀甚不與蒽伏環(huán)類藥幸物同時(shí)品使用對趁心臟的呢不良影蒜響不大。乳腺癌展術(shù)后輔辛助化療撫的問題潛在受伶益人群錯(cuò)的判定匪？√術(shù)后輔助洋化療方案饅的選擇？√分子靶倒向治療陜的應(yīng)用愁？√輔助治代療后的傻隨訪甚？輔助治療增后的隨訪第：1．注推意腫瘤膠的復(fù)發(fā)黃轉(zhuǎn)移；2．注湯意新的暖第二原申發(fā)腫瘤泳；3．注橋意與抗鳥腫瘤治襯療相關(guān)猴的疾病腥發(fā)生：1)蒽失環(huán)類化早療、曲博妥珠單聞抗治療遞易引發(fā)心臟毒撒性，如恭充血性隸心力衰姐竭。2)肝臟側(cè)和造血系艦統(tǒng)的影響辜和損害。3)生字殖功能衡和致崎溫等。NCCN建議需依要考慮州術(shù)后化銅療者：腋淋巴忽結(jié)陽性或腫瘤彈>1莫.0狀cm的棒患者都悠應(yīng)考慮守輔助化歲療;而腋結(jié)陰灣性、腫瘤暢0.6～竊1.0或cm的患恐者,若有呆低分化、礎(chǔ)Her佩-2陽性畏或ER和福PR陰性另也應(yīng)考慮由輔助化療繳。NCC丟N推薦然的

乳而腺癌輔腔助化療庫方案1970換s1980噸s199孫0s2000億s乳腺癌輔還助化療推泛薦方案：非蒽環(huán)類鄭的聯(lián)合化創(chuàng)療CMF,能MFC蒽環(huán)類聯(lián)顏合化療聯(lián)合方案律:AC彈,FA復(fù)C,F瓜EC,飲CEF,響FE100C-劑量強(qiáng)淺度,劑量討密度,娃HDCT紫杉類吼(Pac拔lita妹xel/遠(yuǎn)Doce份taxe鳥l)序貫:技ATCo便rA苗CP,F耐E100C-T聯(lián)合:芬AT,潛TAC生物靶承向藥物靶向藥起物與化條療結(jié)合術(shù)后輔眼助化療旱方案的鎮(zhèn)療效差俊異：靶向藥卻物與化泥療結(jié)合慢優(yōu)于單診純的化晌療；劑量密集貼方案優(yōu)于扶3周方案熟；含紫杉基類方案叼優(yōu)于非示紫杉類萬方案；含蒽環(huán)類短藥方案優(yōu)站于CMF豆。術(shù)后輔罵助化療利方案的糟選擇？乳癌輔籃助化療饅的目標(biāo)蠟是爭取治愈。但沒有壯目標(biāo)病熟灶可以上評價(jià)近艘期療效艙，所以茅選擇方恐案更要但強(qiáng)調(diào)遵刑循指南