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文檔簡介

急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進展中山大學附屬第一醫(yī)院普內科急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀,包括了多種不同的診斷,包括了胸部及腹部臟器的疾患,可以是相當良性的自限性疾病,也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認識到具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡。對于低?;颊哌M行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。胸痛的常見病因胸痛的病因-不同學者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8%11%5%心源性16%22%18%胸壁/肌肉源性36%45%49%胃腸道源性19%2%4%呼吸道/肺源性5%3%6%肺栓塞2%其他/無診斷16%17%16%胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60%69%45%神經肌肉源性43%6%5%14%肺源性4%4%4%5%胃腸道源性5%6%3%6%精神源性11%5%5%8%其他16%19%18%26%胸痛發(fā)生機制-連鎖反應炎癥、肌肉缺氧、內臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質和前列腺素等化學物質刺激肋間神經感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維或膈神經的感覺纖維引起胸痛。牽涉痛-特殊信號某一內臟與體表某一部位同受某些脊神經后根傳入神經支配時,則來自這一內臟的痛覺沖動到達大腦皮層后,除產生這一內臟的局部疼痛感覺外,還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內側少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷-病史及癥狀學提示(1)患病年齡青壯年-結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學提示(2)癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內側放散-心絞痛經休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢-主動脈夾層一側胸痛-自發(fā)性氣胸,肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳,伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術操作史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-體征(1)新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征(2)肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎,沿神經走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學檢查負荷心電圖、負荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血氣分析、D-二聚體檢測急診胸痛診治-ESC2002指南完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表:帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部:胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部:心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊:神經官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結構炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎等急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學會-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC/AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學會-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性冠戲脈綜合雀征(A膝CS)不穩(wěn)定烘型心絞乞痛(U庫nst綁abl捧eA輝ngi醉na罩Pec第tor籃is,慚UA)非ST段嫁抬高型心勝肌梗死(移Non-鳴ST-E牧leva合ted告Myoc奶ardi耀alI摘nfar宜ctio迫n,NS禍TEMI殃)急性S糧T段抬乞高型心券肌梗死璃(ST唱-El姻eva絞ted角My詞oca削rdi件al肆Inf媽arc沃tio咐n,S摸TEM漢I)涉及冠丸脈斑塊線的不穩(wěn)忍定及相累應冠脈憑供血區(qū)血域的急致性嚴重閘缺血缺千氧甚至迎壞死。ACS裕病因學年齡因素址:男性>慮45歲、坊女性>5裕5歲飲食因頌素:長綱期高鹽蜜、高脂沫、高糖嫂飲食代謝綜競合征:灶同時存藥在腹型幟肥胖、基高血壓盼、高血相糖、高需血脂-域均可以填作為冠盡心病發(fā)伴病的獨與立危險競因素血漿脂蛋躁白異常及諷脂質代謝防紊亂是最鏡肯定及最旬基本的動舞脈粥樣硬讀化危險因睜素:LD涂L-C長期吸煙貌、肥胖及炎不運動、費遺傳因素遙、高半胱贊氨酸血癥燥、感染/查炎癥因素ACS病皇理生理-莖斑塊形成強及不穩(wěn)定本化急性心緣瑞肌梗死森病理改認變心肌細蹲胞發(fā)生辦凝固性輔壞死,今并隨時皮間進展向而改變喜,最終男壞死心固肌被纖瀉維組織怎代替常見冠脈害閉塞和相舞應的心肌沿受損部位冠狀動娃脈前降消支-左協(xié)室前壁遲、心尖憑部、下違側壁、雪前間壁卻和二尖浮瓣前乳漁頭肌梗壟死左冠狀愚動脈回笨旋支-壁左室高焦側壁、寬膈面(垃左冠狀偵動脈占猴優(yōu)勢時毯)和左譯心房梗莖死,可港能累及敬房室結右冠狀箏動脈-評心室膈爽面(下效壁)、磚后間膈懲和右心燙室梗死加,并可飄累及竇胡房結和招房室結左冠狀汗動脈主收干-左滑心室廣襖泛梗死ACS臨費床表現(xiàn)-投惡化性胸象痛誘因-過刑度體力活約動、情緒絡激動、飽特食癥狀胸痛發(fā)股作較其枯既往發(fā)煉作要頻綱繁而且局劇烈,孔對硝酸畜甘油反副應變差疼痛的部倘位及性質漿與一般心焰絞痛類似心?;颊咚弁磩×也?,部分患勒者可有瀕般死感,伴頸大汗淋漓督、惡心嘔諸吐、焦慮矩緊張,硝屋酸甘油治跟療無效或去者效果差糖尿病或榆老年患者霜-無痛性像心肌梗死少見癥魂狀-突伴然意識短模糊、占意識喪編失、極熊度虛弱預感、心徐律失常酬、不明疊原因的鈴血壓下擺降ACS犧體征-襪缺血相共關表現(xiàn)一過性圓心臟雜逝音-乳便頭肌缺敢血壞死號所致瓣蔥膜功能掩異常心尖搏動豎往往減低岡,或出現(xiàn)銳心尖周圍籃區(qū)域異常久搏動-室口壁瘤心室功箱能障礙近-第三拘、第四碗心音心包摩擦昨音-心梗賭后心包炎肺部啰陪音-心垃力衰竭肚:Ki隙lli醫(yī)p泵功腦能分級吸依據(jù)急性心肌屑梗死并發(fā)觸癥-心律駛失常心律失角常室性心收律失常訴:突出換表現(xiàn)-低室性早悶搏、室渠性心動障過速、致心室顫叛動、加武速性室牛性自主腫心律心房撲葬動、心財房纖顫竇性心愉動過緩干、各種拴房室傳罰導阻滯炸及室內睬傳導阻稼滯等急性心妙肌梗死夠并發(fā)癥詳-心功輸能不全心功能不垮全→急性孔肺水腫心肌收底縮力下蜻降減弱心肌順應織性降低治療過跌程中過歷多、過犯快輸液惡性心律欺失常心臟室間躁隔破裂、桃乳頭肌斷用裂導致的唱急性心瓣僑膜關閉不辨全急性心肌些梗死并發(fā)壁癥-心源腰性休克心源性慣休克:意心輸出綠量的下誼降以及解在有足曾夠的血百容量的貼情況下鼻出現(xiàn)組分織低灌有注持續(xù)的紙低血壓錫狀態(tài)+濤循環(huán)不腫良體征持續(xù)低血我壓狀態(tài)(襪收縮壓<萬90mm閘Hg持續(xù)摔30分鐘文以上),犧心指數(shù)下眠降(<2垃.2L擦/min羅·m2),肺駐毛細血辜管楔壓礙(PC陡WP)笛>15蘋mmH領g一旦發(fā)券生其病役死率可蓬高達7陵0%危險因素痛:高齡、刪住院時左跟室射血分瘦數(shù)低下、沫大面積心棗肌梗死、喇既往心肌怠梗死和糖雁尿病病史心肌梗死滋急性期后陪后相關并逗發(fā)癥(1挪)心臟破堂裂:AMI發(fā)慌病后第一違周內高齡、首逃次梗死、剃有高血壓理病史、無喇心絞痛病明史、大面結積梗死者送心臟破裂校的機會較醫(yī)高脈搏、血作壓、意識圾突然喪失咐而心電圖蟻呈電機械勤分離或無構脈性電活藥動、短時飲間內出現(xiàn)親心包填塞塵、胸外按層壓無效→輕往往致命心包穿刺良+手術室間隔啞破裂心肌梗死薄急性期后黃后相關并始發(fā)癥(2鞭)乳頭肌特斷裂AMI重起病后鄙數(shù)天內急性瓣膜訊功能不全伐→嚴重血早流動力學刺障礙突發(fā)的囑心功能承不全加盾重及瓣刪膜聽診淡區(qū)新發(fā)欠雜音換瓣治療杏有效心肌梗死頃急性期后千后相關并欣發(fā)癥(3鏈)心包炎躍:發(fā)熱令、心前泡區(qū)疼痛芝及心包醫(yī)摩擦音室壁瘤細:持續(xù)獅性心電蓮圖ST葵段抬高血栓栓塞霧:肺栓塞例、腦栓塞由…ACS輔陜助檢查-后心電圖UA-S宵T段下移是增加,變盆異型心絞華痛患者可糧以在胸痛殘發(fā)作時出兇現(xiàn)一過性跟ST段抬益高NSTE早MI-心針電圖改變咬類似于U嚷A,需要繪心肌酶學掘檢查協(xié)助創(chuàng)鑒別STE央MI-垂動態(tài)變?;男娜与妶D改屯變ACS輔摘助檢查-告心肌酶學肌紅蛋答白-起神病后2胞小時內宰升高,濕12小損時達峰托,24辯-48哲小時恢鉆復正常丸,缺乏類特異性肌鈣蛋白拍IcT販nI或肌憶鈣蛋白T隨cTn域T-起病灣后3-4惕小時升高鋤,cTn煎I在11索-24小部時達峰,晚7-10晶天降至正是常,cT穿nT在2遣4-48蝴小時達峰衛(wèi),10-袍14天降呀至正?!捞禺愋约靶得舾行跃敻呒∷峒す访竿ぶ敲窩K吐-MB啦-起病猴后4小晉時升高附,16竟-24舟小時達墊峰,3寨-4天宰恢復正講常其他:C餐K、AS葉T、LD平HACS率輔助檢摟查-冠攻脈造影ACS賠輔助檢喘查-其臂他可選到項目超聲心玻動圖-驢室壁運呀動異常叛、室壁滅瘤、瓣芒膜功能察障礙胸部X線柿檢查-肺玩水腫、肺錄淤血心肌核騎素掃描并-顯示董心肌梗絮死的面僚積及范遭圍超高速廉CT應顏用合并難心電門壓控-結邀果與冠缸脈造影采接近,是但不能滲完全反衫映血管床狹窄程隙度ACS治勸療-UA廢治療(1盞)臥床休息家、床邊心養(yǎng)電監(jiān)護低流量咸吸氧煩躁、嘩疼痛劇曾烈者予凡嗎啡5校-10配mg皮蛇下注射善鎮(zhèn)痛治感療硝酸酯貞類藥物鼓應用-兵必要時狼24小角時持續(xù)刮應用變異型心態(tài)絞痛-首更選鈣離子嶺阻滯劑治泡療反復檢嗓測心肌壞臉死標志物應及定時檢考查心電圖辟排除心肌紀梗死。ACS治伏療-UA凈治療(2蛛)抗血小秋板聚集非選擇伯性CO勾X抑制卵劑:阿互司匹林血小板A撫DP受體偷拮抗劑:具噻氯匹定姨和氯吡格線雷血小板糖絕蛋白Ⅲa秋/Ⅱb受廊體拮抗劑堤:阿昔單眼抗抗凝治越療-低績分子肝賊素→連怨用5-況7天調整血脂導藥物HMG餐-Co糖A還原幼酶抑制姥劑:他幟汀類藥達物纖維酸內衍生物偽:貝特變類藥物擇期冠脈狡介入治療它PCI、露冠脈搭橋父手術CA尺BGACS拳治療-誕UA治被療(3千)血管緊棟張素轉隆換酶抑坑制劑(極ACE府I)血管緊張廢素Ⅱ受體軌阻滯劑(豬ARB)β受體阻輛滯劑鈣通道巡壽阻滯劑ACS治程療-NS面TEMI撓治療住院期鍋間死亡充率較低鵝,但遠篇期預后叢不佳,阻再梗死談機會較聚大無合并伯癥,血婦流動力更學穩(wěn)定竿,無反瘦復胸痛勞發(fā)作的罩低?;挤琳撸喊翠J照UA趙的治療絡方案治鍬療阿司匹芒林ADP柿受體拮爐抗劑低分子頌肝素抗正凝治療長期強屈化降脂迅治療ACEI腫/ARB困/β受熊體阻滯劑冠脈介入俗治療PC吃I、冠脈足搭橋手術傷CABGSTEM作I治療-翻一般處理絕對臥床篇休息,適羊當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)視痛,解除寶焦慮,適焰當通便,停囑患者避顧免一切需蠻要用力的軍動作嗎啡治療握3mg愿i.v.甲每5分宅鐘一次總稍量不超1我5mg硝酸酯類姓藥物持續(xù)惜靜脈維持嘩治療24嘉~48小接時急性期給罩予禁食直喂至胸痛緩尋解持續(xù)監(jiān)測亮心電、心鴨律、血壓喘,有條件稱時進行漂須浮導管監(jiān)示測血流動丑力學指標吸氧,必象要時進行騎氣管插管寇等侵入性仰通氣支持丹治療建立通暢徐靜脈通道嘗,條件允框許下建立傭深靜脈通傘道STE青MI治阻療-雙艇重抗血依小板聚斥集嚼服阿司演匹林30望0mg,貌繼之10蓄0mg/貢d維持口服氯吡蟻格雷30粗0mg,輔繼之75賺mg/d餐維持考慮直翠接PC危I患者拿必要時寒600嶄mg首唐劑建議維絲式持至少鄰28天休,建議差1年或伯以上植入支架臥特別是藥售物支架,鑒建議15刮月以上血小板宵糖蛋白模Ⅲa/矛Ⅱb受裝體拮抗楊劑在目哈前雙重確抗血小唉板及抗排凝治療能基礎上不不作為計常規(guī)應跌用,僅鉆考慮應克用于血緣瑞栓負荷蹤蝶高的患箱者STE粥MI治葵療-抗斤凝治療疏(1)主張所有誘STEM廳I患者急諸性期均進歲行抗凝治汁療普通肝素虜:溶栓治郊療的最常而用的輔助督用藥,隨失溶栓制劑擠不同,肝踏素用法亦欲不同rt-掌PA:倡應用前儲給予普扯通肝素敘60u勁/kg雹(總量塞不超4求000甘u),杏隨后以莫12枝u/(音kg·昂h)至療少靜脈陰維持4事8hr譯,保持搭APT雕T在正申常1.絮5~2混倍水平尿激酶和山鏈激酶:請溶栓治療用后6小時土開始檢測辛APTT甚待其降低里至正常2伍倍以內開鋸始皮下注退射普通肝嗓素STE姨MI治奧療-抗牧凝治療拼(2)低分子肝符素:可替畝代普通肝猴素年齡<透75歲龍,血肌鉗酐≤2卸21u隸mol袖/L(枝男)或記≤17夫7um香o/L牙(女)業(yè)者,先噴靜脈推百注30舌mg,瓦15構min哀后開始偶1mg奏/kg狡皮下注與射Q1辟2h,牙直至出像院,最寫長使用乎8d≥75摩歲者,解不用靜披脈負荷噴量,直摩接0.濤75蛛mg/爭kg皮諷下注射隆Q12宮h,最駛長使用姨8d肌酐清俱除率<百30m桌l/m墾in者飲,給予磁1mg壯/kg倉皮下注沸射QD磺達肝癸徹鈉:間接凍Xa因子困抑制劑,溜安全性高初始靜脈由注射2.筍5mg,拍隨后皮下灑注射2.愿5mg杰QD,潛最長8俱d直接P澇CI時逼需要聯(lián)獲合普通荒肝素避科免導管腸內血栓貍形成STEM亂I治療-丘溶栓治療租(1)對無條測件進行積PCI直的醫(yī)院壟仍是首架選的搶窩救手段獲益大小辟主要取決蔑于治療時犯間和達到末的TIM怎I血流發(fā)病3h泊內行溶栓扮治療,梗發(fā)死相關血害管的開通靈率增高,君病死率明誕顯降低,渴其臨床療什效與直接裂PCI相瞇當發(fā)病3~傍12h擱內行溶栓相治療,其愚療效不如腿直接PC核I,但仍惕能獲益發(fā)病12稿—24范h內,如憤果仍有持酬續(xù)或間斷茅的缺血癥乞狀和持續(xù)母ST段抬儀高,溶栓踐治療仍然挖有益救護車勾上溶栓壘治療-備院前溶員栓:目泄標是在貓救護車評到達的訪30數(shù)min哪內開始繁溶栓STEM父I治療-暗溶栓治療返(2)適應證發(fā)病12載h以內援到不具備勞急診PC剃I治療條啄件的醫(yī)院機就診、不壞能迅速轉重運、無溶棟栓禁忌證利的STE帳MI患者患者就勞診早(聽發(fā)病≤略3h)慚而不能宵及時進紐奉行介入糧治療者獎,或雖粉具備急煌診PC箱I治療棍條件,野但就診殊至球囊漫擴張時惡間與就上診至溶級栓開始購時間相卡差>6芒0m撈in,掙且就診虧至球囊溉擴張時瞎間>9遮0m踐in者澤應優(yōu)先門考慮再梗死患舉者,如果譽不能立即剛(癥狀發(fā)俊作后60唐min憑內)進行技冠狀動脈撇造影和P雅CI,可但給予溶栓膽治療對發(fā)病里12-偵24岔h仍有蛛進行性跟缺血性念疼痛和艘至少2模個胸導均聯(lián)或肢惡體導聯(lián)晶ST段懸抬高>佛0.1舞mV的縣患者,宴若無急朽診PC蜻I條件蝴,在經訓過選擇指的患者來也可溶甜栓治療患者癥狀拼發(fā)生24插h,癥蓮狀已緩解伙,不應采蹤蝶取溶栓治航療STEM酒I治療-驕溶栓治療唉(3)禁忌癥叫1既往任斷何時間綁腦出血軍病史腦血管異結構異后常(如滲動靜脈篇畸形)顱內惡性咬腫瘤(原柴發(fā)或轉移晶)6個月催內缺血穴性卒中愚或短暫填性腦缺雀血史(郊不包括殿3h內無的缺血胡性卒中兆)可疑主圓動脈夾肌層活動性出昂血或者出惜血素質(嗎不包括月吊經來潮)3個月弱內的嚴塞重頭部亞閉合性攤創(chuàng)傷或辰面部創(chuàng)燦傷慢性、嚴膜重、沒有腸得到良好放控制的高除血壓或目津前血壓嚴只重控制不悅良(收縮畜壓≥18搭0mmH供g或者舒勒張壓≥1贈10mm脖Hg癡呆或已砌知的其他翁顱內病變STEM案I治療-勞溶栓治療罪(4)禁忌癥冷2創(chuàng)傷(3卸周內)或弊者持續(xù)>幅10mi驕n的心肺辦復蘇,或禽者3周內檢進行過大左手術。近期(4蹦周內)內竿臟出血。近期(2嶺周內)不余能壓迫止健血部位的班大血管穿盤刺感染性心右內膜炎5d至早2年內齊曾應用佩過鏈激京酶,或悲者既往仆有此類做藥物過跟敏史(單不能重險復使用腿鏈激酶網(wǎng))妊娠活動性掌消化性日潰瘍目前正厘在應用和抗凝劑嚴重肝腎徑疾病、惡程液質、終咱末期腫瘤STE磁MI治稻療-溶枕栓治療違(5)rt-窩PA(磚人重組予組織型椒纖溶酶餅原激活蘋劑)推薦全受量90足mi牽n加速勤給藥法廣:首先闖靜脈推襪注15餅mg,畢隨后0呈.75汗mg/當kg機30跳min陽內持續(xù)團靜脈滴顏注(最茫大劑量玩不超過隨50m涼g),預繼之0迎.5m塵g/k酸g于6醋0m胞in持木續(xù)靜脈草滴注(話最大劑布量不超幻玉過35悲mg)鏈激酶:什150萬納U,60染min內疏靜脈滴注尿激酶嘆:15橫0萬U疤,30輕min刪內靜脈忽滴注STEM個I治療-皺溶栓治療那(6)出血并疲發(fā)癥-款顱內出喝血可致棵命療效評估60-賓90茄min積內抬高補的ST盈段至少貌回落5雅0%cTnT焦(I)峰捎值提前至尚發(fā)病12拜h內,C多K-MB周酶峰提前版到14h擴內2h內胸桑痛癥狀明史顯緩解治療后具的2-地3h內泊出現(xiàn)再僑灌注心折律失常冠脈造會影顯示冠TIM潑I2杠-3級間提示再漫灌注STE匹MI治醒療-P包CI(北1)直接P縮慧CI如果即刻堅可行且能賭及時進行危(就診-壺球囊擴張屑時間<9渴0min伍),對癥閥狀發(fā)病1渣2h內衛(wèi)的患者年齡<葛75歲列,在發(fā)致病36干h內右出現(xiàn)休利克,病掉變適合燃血管重臘建并能飲在休克腿發(fā)生1迫8h鳥內完成寸者癥狀發(fā)刃作<1督2h,括伴有嚴罵重心功辰能不全川和(或遍)肺水暮腫(K貼ill態(tài)ip傻Ⅲ級)常規(guī)支架減置入STEM柄I治療-測PCI(遣2)轉運PC標I高危ST耕EMI患珍者就診于乳無直接P翁CI條件婆的醫(yī)院,冷尤其是有扁溶栓禁忌涉證或雖無被溶栓禁忌應證但已發(fā)咽病>3h蘭的患者,籠可在抗栓貞(抗血小躺板或抗凝李)治療同濤時,盡快冶轉運患者犬至可行P跪CI的醫(yī)俗院溶栓后緊昆急PCI年齡<掉75歲部、發(fā)病叮36嗓h內的緩心源性質休克、氣適合接側受再血慰管化治繳療;發(fā)席病12育h內志嚴重心賴力衰竭綿和(或賺)肺水藍腫(K捧ill譯ip狗Ⅲ級)蝦;有血畝液動力演學障礙夠的嚴重扣心律失棒常擇期PC轎I:早期事溶栓成功攤或未溶栓醋患者(≥尋24h)STEM掉I治療-初PCI(罪3)藥物洗贏脫支架秘(DE靈S)在斗直接P嫁CI中宜的應用DES可童較裸金屬痕支架(B豬MS)進慕一步降低脂靶血管再對次血運重觸建率,但聚死亡、再陷梗死和支早架內血栓郵的發(fā)生與廟BMS無驗顯著差別必須評價把患者是否被能耐受長合時間雙重竭抗血小板踐治療以及腦近期非心擱血管手術塊的可能性推薦DE風S有選擇身地在再狹禽窄危險性盤高、血栓臂負荷低的久患者中應詳用。STEM爹I治療-租綜合藥物駝治療(1皇)血管緊貝張素轉驗換酶抑涌制劑(似ACE留I)能降低將病死率很,前6委周的病架死率降茂低最顯目著血管緊張向素Ⅱ受體灘阻滯劑(潔ARB)不推薦號常規(guī)聯(lián)制合應用捧ACE藝I和A聰RB對能耐受畏ACEI豈的患者,巾不推薦常格規(guī)用AR纖B替代A征CEIβ受體除阻滯劑較緊急心的情況個下如無廈心衰依財據(jù)可靜路脈注射嫂β受體嘆阻滯劑鈣通道阻取滯劑應用非佳二氫吡政啶類鈣域拈抗劑縫或長效袖二氫吡偏啶類鈣雷拮抗劑STE訂MI治錘療-綜酷合藥物蘿治療(炸2)他汀類藥明物所有無禁懲忌證的S幣TEMI謠患者入院不后應盡早鉛開始他汀伯類藥物治擇療,且無銜需考慮膽惠固醇水平心肌梗銜死后及釋早開始濃強化他翁汀類藥致物治療門可以改海善臨床偷預后醛固酮踐受體拮虧抗劑-運螺內酯通常在A秤CEI治品療的基礎伶上使用不建議同色時聯(lián)合應掏用ACE敲I、AR色B及螺內神酯STE你MI后托LVE更F<0夜.4、阻有心功督能不全陣或糖尿醉病,無騙明顯腎友功能不餐全右室梗牛死處理導致低血獵壓、休克椅,同時肺遣野清晰,驚頸靜脈壓討力升高所有下蒼壁ST通EMI足和休克半患者均獎應記錄若右胸前料導聯(lián)避免使愉用利尿割劑和血哀管擴張掉劑(例枯如阿片股類、硝鏈酸酯類咱和AC藍EI/畝ARB顏)積極經靜似脈擴容,騎最好進行劃血液動力麗學監(jiān)測靜脈滴技注正性京肌力藥核(擴容溝治療無集效時)抗心律失場常再灌注治摸療STE巴MI后拉心力衰軟竭處理輕度:嬌利尿劑翅+硝酸草酯類+始ACE警I/A斥RB重度:謀硝酸酯質類+利飼尿劑+重非洋地克黃類正炎性肌力榮藥(多概巴胺、信多巴酚化丁胺)發(fā)病的2映4h內負使用洋地脈黃制劑有川增加室性貓心律失常替的危險,查不主張使氧用。在合里并快速房冤顫時,可間選用胺碘宵酮治療心源性聞休克盡早進行蘭再灌注治節(jié)療擴充血痕容量非洋地蜘黃類正謙性肌力會藥主動脈內占球囊反搏笨IABP左心室陶輔助裝啄置STE基MI后部心律失守常處理避免預罩防性使謀用利多鳥卡因糾正低血姨鉀及低血何鎂-尖端悠扭轉型室會速不推薦常糠規(guī)補充鎂拼劑GIK削液-循鈴證醫(yī)學拜證據(jù)(妙OAS路IS-暑6)顯棋示無優(yōu)肥勢無禁忌證扣,則可使趕用β受體阻朋滯劑胺碘酮羨治療起搏器治伐療新出現(xiàn)的漢左束支傳化導阻滯通同常表明廣敵泛的前壁托心肌梗死垂,發(fā)展至泊完全性A件VB可能處性較大,滿需要預防伐性臨時起農搏術二度二花型AV奸B或三渠度AV中B:永疤久起搏也器植入急性主縮慧動脈綜熄合征急診胸伐痛診治匯分論急性主動粘脈綜合征訂-分類主動脈努瘤真性主世動脈瘤雨-血管號局部的拼病理性柏瘤樣擴篇張,瘤棉壁包括襪了正常妖動脈的撞三層結捷構假性主動書脈瘤-內薪膜與中層濾破裂,瘤幸壁僅為外拋膜和/或露血管周圍革的血凝塊主動脈夾犧層內膜撕定裂在血階流沖擊柱下沿主編動脈的講彈力層態(tài)撕裂主絮動脈形境成假腔備,假腔嗚內壓力必進行性矩上升并糞最終破揮裂主動脈壁恒內血腫主動脈壁撤穿透性潰遷瘍主動脈宮夾層-盜分型DeBa納key故Ⅰ型DeB施ake攀yⅡ型DeB率ake該yⅢ型Stan士ford改A型Sta荒nfo呈rd滴B型急性主動三脈綜合征帆-病因主動脈動蓋脈粥樣硬志化主動脈心中層囊宣性壞死礦-常見臉于Ma灶rfa比n綜合闊征炎癥性病唉變-梅毒堤、結核、液細菌、病梨毒…自身免疫摧性疾病-墾SLE、微白塞病…外傷性因章素-外傷臭、心導管體手術主動脈夾阻層-病理澡改變急性主碌動脈綜厘合征-魯病理生闊理基本病因核→長期高挖血壓沖擊夜→囊性擴枕張形成動超脈瘤基本病特因→長議期高血譜壓沖擊逗→內膜銅撕裂形某成假腔吊→主動笑脈真腔知狹窄導兼致動脈顏阻塞樣常癥狀/王波及冠掏脈導致漆冠心病觸樣癥狀耳/波及扶頭頸動浸脈、髂尸動脈導講致雙側銅肢體血旁壓不一主動脈搞壁內血罩腫及穿亡透性潰臥瘍-不栽存在假梢腔急性主動犁脈綜合征轉-臨床癥爹狀主動脈瘤侵蝕或壓尸迫鄰近組百織引起胸逗痛或壓迫副癥狀;破皂裂時可出捕現(xiàn)劇烈胸倒痛并迅速召致死主動脈陳夾層內膜撕裂之性疼痛,星夾層血腫被形成,相西關動脈閉蟲塞所致相旦關癥狀(卸神經、循紗環(huán)、消化藍…),鄰怒近組織受我壓雙側肢蕉體測血炕壓差增距大超過阻30m飯mHg夾層發(fā)生版破裂時迅禽速出現(xiàn)嚴晝重休克并陜繼而猝死主動脈欣壁內血析腫及主勇動脈穿吵透性潰秤瘍胸痛,有趙自限性,污發(fā)生破裂仍的機會較煙少急性主朽動脈綜衛(wèi)合征-折輔助檢滅查X線檢緩查心電圖超聲檢查超高速C瘡T及MR帽I檢查血管造建影主動脈夾妻層-輔助漢檢查主動脈辜潰瘍-截輔助檢站查急性主動怖脈綜合征襯-指南及壁流程推薦201腔0年A幸CC/右AHA拆胸主維動脈疾買病(T累AD/旅AoD麥)診斷雕和治療噴指南診斷流左程治療療溫程TAD/漂AoD診腹斷流程-寬認知評估及認淺知具有T絲式AD/A虧oD風險列的患者合并胸通痛或腹共痛癥狀暈厥發(fā)假作灌注不尚足癥狀代(神經編系統(tǒng)、抹腸系膜噸、心肌策、肢體漫缺血TAD良/Ao噸D診斷毒流程-桃床旁風渣險評估集中進俱行床旁際檢查前敵風險評修估高?;A巨?。篗a貓rfan軌綜合征、戶結締組織猶病、陽性滋家族史、攏已知主動職脈瓣膜疾窗病、近期隊主動脈內寺操作、已劉知主動脈字瘤病史高危癥狀箭:突發(fā)性見的撕裂樣茫/刀割樣兆銳痛高危體箏征:奇場脈、兩繳側肢體丟血壓差挎增大、撫局灶性鎖神經癥寫狀、新埋發(fā)主動厲脈瓣雜肺音、低兇血壓或壺休克狀票態(tài)有以上敞任一項首為中危仔,兩項錫或以上怎為高危忽,余為尖低危TAD/叔AoD診銷斷流程-疏診斷方案貿評估低危:根據(jù)臨床山表現(xiàn)給予終相應診斷馬方案,明尺確為其他貢疾病后改耳為其他方已案治療;患如發(fā)現(xiàn)不曬可解釋的術低血壓狀熔態(tài)或胸片羞下縱膈增痰寬則仍考性慮進一步傍動脈影像綠學檢查T閘AD/A找oD中危:根據(jù)EC犬G、胸片河、既往病沖史等資料迎進一步排胞除其他特慶殊疾病,盯不能排除賽時盡快進阻行動脈影辯像學檢查廳TAD/褲AoD高危:盡快安排睜外科會診拜及進行動稀脈影像學縣檢查(經含食道心臟弦彩超、C鼓T、MR累)如果確慨診急性朝主動脈烏綜合征裙進入治峽療流程不能確屠診但無片法完全晉排除,蕉必要時被再次復川查影像負學TAD邊/Ao先D治療協(xié)流程-極啟動確診后立鐮即聯(lián)系外爐科會診,砌必要時安耗排機構間深轉診雙上肢血鏡壓評估、窗血流動力告學指標監(jiān)相測、臥床曲休息非休克狀充態(tài)控制心率裁:靜脈用β受體阻蟲滯劑(可駝選地爾硫蒜卓或維拉餓帕米)目作標心率<60棵次/分鎮(zhèn)痛:靜慶脈用阿片偵類藥物,攀目標為胸猾痛消失如經鎮(zhèn)痛端等處理后訪收縮壓仍鋤>120淚mmHg較則給予靜豆脈用血管帳擴張劑(延硝普鈉、犬烏拉地爾翅),目標沫為維持組亦織灌注的飽最低可耐齊受收縮壓緣瑞,一般要標求<12悶0mmH截g休克狀態(tài)傻:抗休克葬,嚴密監(jiān)繪護下盡快伸安排急診狂手術TAD/留AoD治矮療流程-堤手術可選外饒科手術喉或介入縱治療手兄段主動脈尸壁內血牙腫及穿族透性潰孤瘍處理積極的控特制心率血產壓及抗動剛脈粥樣硬嚇化治療手術處理層-存在爭旅議,術后貼復發(fā)機會網(wǎng)較大發(fā)生破褲裂機會境較少通過血炊栓機化成過程完重成自身嚇修復肺動脈栓臥塞急診胸痛理診治分論肺動脈疑栓塞-情病因制動過坑度骨折或骨抱科手術心臟疾病血液高超凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因迫素來源于僅下肢深省靜脈血刪栓形成奴后脫落響的栓子狼是肺動陜脈栓塞熄最常見給的栓子野來源肺動脈憑栓塞-咱病理生協(xié)理栓塞可以絹是單一部渣位或多部犯位,以雙幻玉側及多部生位肺栓塞擇更多見,酒其中右側虜及下肺葉挖常見栓塞→浙物理、景病理因慘素→急廉性肺動裂脈高壓小、右心歇負荷增貞加、右拼心衰竭守→回心娛血量降漁低、左雖心受壓蘿后心室地射血減缺少→體鴉循環(huán)衰變竭栓塞→V籍/Q失衡蔽、氣道痙溝攣→低氧增血癥、呼倘吸困難慢性栓陵塞→慢附性肺動忙脈高壓林、肺源幟性心臟贈病肺動脈靜栓塞-獻臨床表沉現(xiàn)(1除)不明原因劍的呼吸困亡難及氣促戶,活動后性明顯胸膜炎勢性疼痛盛或心絞廈痛樣疼蘆痛暈厥、煩鴿躁不安、先驚恐甚至提瀕死感不明原傲因的咯置血不明原籌因的休飄克肺梗死三俱聯(lián)征:呼吸困猛難、胸哭痛及咯屑血→僅暴見于不督足30毛%的病浩例原發(fā)病滲表現(xiàn):暫房顫、任DVT蜘…肺動脈栓嫌塞-臨床短表現(xiàn)(2廊)發(fā)熱、氣扁促、發(fā)紺肺部啰購音、呼狐吸音改耳變嚴重時可總出現(xiàn)大汗仙淋漓、血之壓下降甚互至休克肺動脈高崇壓癥狀:挑頸靜脈充因盈、怒張潮,P2亢評進或分裂群,三尖瓣累區(qū)收縮期包雜音,肝撓進行性增拖大肺動脈歌栓塞-真輔助檢疲查血氣分析瓜:Ⅰ型呼到吸衰竭D-二聚蜘體:敏感調性92%壩-100宗%,但特廈異性較低心電圖:妹特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導聯(lián)討S波加深環(huán),Ⅲ導聯(lián)打的Q/q趁波及T波呼倒置,新屆發(fā)束支傳樂導阻滯X線檢查心臟彩色獲多普勒:弓肺動脈高軌壓表現(xiàn)放射性核唐素通氣/壩灌注掃描超高速井CT及子MRI穩(wěn)檢查肺動脈造惰影肺動脈栓拍塞-EC俱G(SⅠQⅢTⅢ)肺動脈栓賢塞-超高犧速CT肺動脈咽栓塞-院指南及釀流程推干薦200紅8E簡SC肺新動脈栓撿塞診斷癥治療流涂程高危表票現(xiàn):低超血壓、氣休克、鉤暈厥及醉心臟停嘩搏決定風晶險評估扇及后續(xù)美處理流妻程肺動脈顧栓塞-鼠危險性幟評估出現(xiàn)休傅克或持顆續(xù)性低也血壓(掏SBP胖<90橡mmH壘g或血喬壓15朱min嫁下降≥罪40m騎mHg珠以上且上非心律其失常、職低容量慚或敗血暈癥所致線)或危拍及生命亂的需立登即處理大的癥狀鹿均診為懸高危在血壓正肅常的非高討危PE中惕,若伴R框VD和/命或心肌損辛傷標志物尋陽性(c塘TnT,盜NT-p桃roBN扭P)為中熄危且二者合均為陽性坑的危險性帆更大血流動力列學穩(wěn)定且歇二者均陰父性為低??梢煞歉呷晕7蝿用}緒栓塞診斷鑰流程可疑高皂危肺動喉脈栓塞間診斷流籍程肺動脈栓武塞-支持省治療出現(xiàn)低血憐壓或休克享時→呼吸距和循環(huán)支請持適當擴剖容多巴胺或誘多巴酚丁堤胺可用于閘心臟指數(shù)災低、血壓邀正常的患阻者合并休克紅的患者使扁用腎上腺稀素可獲益內皮素沸受體拮鞠抗劑:鎖有待臨野床研究煉評估肺動脈企栓塞-朽溶栓治正療癥狀發(fā)瞇作的4房誠8h內勵進行溶尚栓獲益麻最大,淡但癥狀碌持續(xù)6崗-14荷d內溶灘栓仍有膛效rt-P鵝A50妻mg-1持00mg斧持續(xù)靜脈詞滴注2h尿激酶螺15-班20萬站u于3漿0mi蜜n內靜狂脈點滴豆,隨后滲每小時膽20萬助u靜脈零點滴1梯2-2年4h,繩或以2蟲000士0U/啊kg劑花量持續(xù)須靜脈滴蠢注2h溶栓是高幣?;颊叩目匾痪€治療怒方案中?;季谜咴诔涓宸挚紤]最出血風油險的前笛提下可盜選擇性若使用低?;颊甙煌扑]肺動脈栓嘗塞-手術牲治療肺動脈取奇栓術:高發(fā)危PE患魂者有溶栓社禁忌或溶辛栓失敗經皮導管稀取栓術及濟碎栓術肺動脈灘栓塞-戲抗凝治麻療目標AP舉TT延長穿至正常1轉.5~2哥.0倍至少應法該持續(xù)黨5d,隔若連續(xù)侮2d文IN脂R在2醫(yī)~3則抗應停用壞抗凝劑低分子肝羽素-代替?zhèn)€普通肝素港,但不推圖薦用于血丹流動力學躲不穩(wěn)定的奶高危患者選擇性Ⅹ答a因子抑安制劑-磺順達肝癸鈉普通肝途素Vit殲K受賄體拮抗烈劑-華變法令肺動脈栓釋塞-長期閱抗凝及后惹續(xù)治療一過性林因素所估致的P斷E:V觸KA夢治療3爐個月特發(fā)性乖PE:猶VKA伸治療至擴少3個島月復發(fā)性維PE:凡長期服肢用VK廈A靜脈濾網(wǎng)繳植入術:秀不推薦在同普通VT宏E患者中凝使用靜脈稀濾器,但軋有抗凝治筑療禁忌或許VTE復傭發(fā)率極高歸時可使用需要警峰惕的致難胸痛疾碑病合并血蝴流動力絹學嚴重規(guī)異常的精肥厚性依心肌病焰及主動漢脈瓣狹梁窄-不題明原因統(tǒng)胸痛、詢暈厥,駐應用洋安地黃類寒、硝酸仆酯類藥蟻物均可沃能加重歷病情應萄避免張力性神氣胸-軋肺部體鴉征改變勤明顯,稱緊急排愁氣治療晨是搶救芽關鍵總結急診就診灶胸痛患者永常見高??〖膊♀里L險卷較大,要愿有充分準乒備廣闊的診方斷思維有壤助于避免扭漏診、誤惰診危險評千估是危犧重病人勻搶救治毅療的重儉要一環(huán)謝謝!9、靜夜甲四無鄰肚,荒居嫁舊業(yè)貧僅。。4月-2妻34月-2昂3Frid糖ay,激Apri牽l28填,20來2310、雨中閑黃葉樹壯,燈下煤白頭人繭。。16:踩41:懲4816:非41:廢4816:4陽14/28袖/202貌34:飯41:4恐8PM11、以我櫻獨沈久鋒,愧君趴相見頻之。。4月-指2316:4拳1:4816:4用1Apr泄-2328-A治pr-2精312、故人奶江海別販,幾度翼隔山川押。。16:惠41:魔4916:4完1:4916:4政1Fri蚊day伍,A慘pri民l2怠8,勻202己313、乍見翻剃疑夢,相拿悲各問年舌。。4月-2坡34月-2渡316:賤41:烤4916:剃41:魔49Apr病il失28,靠20葉2314、他鄉(xiāng)雜生白發(fā)泡,舊國掉見青山徐。。28四芹月20帳234:41門:49膜下午16:爆41:變494月-2亮315、比不了醒得就不比桐,得不到全的就不要伴。。。四月勁234:41掠下午4月-2到316:秧41Apr跡il獨28,便20優(yōu)2316、行動童出成果慚,工作咽出財富煤。。202或3/4土/28爸16鉤:41花:4916:映41:雷4928坐Apr筋il葉202睬

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