一例抗生素相關(guān)性腹瀉的病例分析(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一例抗生素相關(guān)性腹瀉的病例分析前言抗生素相關(guān)性腹瀉( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。Bartlett 將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉。有700 多種藥物可引起腹瀉,其中25 %為抗生素。AAD 的發(fā)病率因人群及抗生素種類(lèi)的差異而不同,一般為5 %25 %。結(jié)合本病例對(duì)AAD的發(fā)病原因及治療原則進(jìn)行分析。一、病史摘要患者：黎XX，女性，88歲，身高160cm，體重62kg；因“反復(fù)咳嗽咳咳痰氣喘十余年，再發(fā)兩天”入院，兩天前患者于氣候變化后再次出現(xiàn)咳嗽

2、咳痰，咳少量白痰，無(wú)黃膿痰，無(wú)咯血及痰中帶血，伴胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，尚能平臥，無(wú)胸痛心悸，今于我院就診，為進(jìn)一步診治收入院。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)盜汗、消瘦，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)尿少及下肢浮腫，食納欠佳，睡眠可，大小便如常。按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治療?；颊呒韧鶡o(wú)其他長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。二、治療經(jīng)過(guò)該患者慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷基本明確，治療過(guò)程以抗感染、化痰治療為主?；颊咦≡浩陂g具體治療藥物包括：(1) 鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，靜滴，qd 12.29-1.2；(2) 注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S.

3、100ml，靜滴，q8h 12.29-1.2；(3) 注射用美羅培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，靜滴，q8h 1.3-1.12(4) 鹽酸氨溴索注射劑120mg+0.9%N.S.10ml，靜推，qd 12.29-1.12；患者入院后先給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療4天后，患者咳嗽咳痰未見(jiàn)明顯改善，痰少不易咳出，復(fù)查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少許。結(jié)合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考慮耐藥G-桿菌感染，更換抗生素為“美羅培南”。用藥3天后，1月5日患者出現(xiàn)腹瀉，8-9次/天，量不多，色黃不成形；糞便培養(yǎng)：無(wú)沙門(mén)菌、志賀菌生長(zhǎng)。無(wú)腹痛癥狀，腸道感染可

4、能性不大?？紤]為廣譜抗生素使用導(dǎo)致腸內(nèi)菌群紊亂，食物消化吸收不良。加用雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）口服調(diào)節(jié)腸道菌群，后患者腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。三、 病例分析1. 抗生素相關(guān)性腹瀉的病因和發(fā)病機(jī)制抗生素相關(guān)性腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚。1.1 紊亂目前多數(shù)研究者認(rèn)為，抗生素的使用破壞了腸道正常菌群，是引起腹瀉最主要的病因。抗生素會(huì)破壞腸道正常菌群，引起。度失調(diào)是抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，而促進(jìn)了另一部分細(xì)菌的生長(zhǎng)，這就造成了某些部位的正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；度失調(diào)是不可逆的比例失調(diào)，在度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由

5、生理波動(dòng)轉(zhuǎn)為病理波動(dòng)；度失調(diào)表現(xiàn)為原來(lái)的正常菌群大部份被抑制，只有少數(shù)機(jī)會(huì)菌逐漸成為優(yōu)勢(shì)狀態(tài)。紊亂時(shí)益生菌數(shù)量明顯下降，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷1，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致AAD。總之，抗生素使紊亂是AAD發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。該患者使用的哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南均為廣譜抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)較大。1.2 抗生素干擾糖和膽汁酸代謝抗生素的使用，腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強(qiáng)烈刺激分泌，常繼發(fā)。1.3 抗生素的直接作用抗

6、生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，引起細(xì)胞內(nèi)酶（雙糖酶）的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，而胃動(dòng)素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起改變，導(dǎo)致腹瀉、和嘔吐2。2 . AAD的臨床表現(xiàn)AAD以腹瀉為主要表現(xiàn)，其臨床癥狀可輕可重。輕型患者僅表現(xiàn)解稀便23次/d，持續(xù)時(shí)間短，沒(méi)有因腹瀉而發(fā)生中毒癥狀，該型屬于度輕度，易被臨床醫(yī)師忽視。中等型患者在度和度以上，臨床腹瀉次數(shù)較多，可以合并腸道機(jī)會(huì)菌感染（如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門(mén)菌等），大便可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，值得注意的是該型易被診斷為而不斷使用大劑量廣譜抗生素

7、，其結(jié)果導(dǎo)致抗生素與腹瀉形成惡性循環(huán)，病情發(fā)展。重型患者指在嚴(yán)重紊亂基礎(chǔ)上往往繼發(fā)有特殊條件致病菌感染（如難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等），其臨床癥狀重，常腹瀉水樣便1020次/d，假膜性腸炎（PMC）大便中可見(jiàn)漂浮的假膜，可伴發(fā)熱、腹部不適、。少數(shù)極其嚴(yán)重者（如爆發(fā)性結(jié)腸炎）除有腹瀉外還可發(fā)生脫水、低蛋白質(zhì)血癥或等，甚至出現(xiàn)而表現(xiàn)、惡心嘔吐及減弱，此時(shí)腹瀉可能停止，也可能發(fā)生3。該患者腹瀉達(dá)到每日8-9次，但未有水樣便，糞便中也未出現(xiàn)假膜，故還屬于度輕度。3. AAD治療3.1 立即停用抗生素或調(diào)整抗生素大約22%的病例在停用抗生素后3 d內(nèi)臨床癥狀緩解。對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)，目前

8、，腹瀉癥狀并不重，也未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；肺部感染是主要矛盾，故在癥狀明顯好轉(zhuǎn)之前，不宜停用抗生素。3.2 補(bǔ)充益生菌，恢復(fù)腸道正常菌群AAD主要是由于紊亂所致，因此可采用益生菌制劑來(lái)恢復(fù)腸道正常菌群，通過(guò)改進(jìn)腸道屏障功能和免疫刺激作用來(lái)健全保護(hù)機(jī)制，通過(guò)合適的、恰當(dāng)?shù)模庖哒{(diào)節(jié)和免疫耐受）來(lái)維護(hù)宿主健康4，臨床應(yīng)用收到良好效果。常用益生菌包括：雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等的制劑。該患者使用雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）后腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3.3 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療維護(hù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)可輸注白蛋白或血漿等。靜脈可針對(duì)艱難梭菌毒素A和B，可用于嚴(yán)重病例和復(fù)發(fā)病例。3.4 保護(hù)腸道粘膜補(bǔ)充鋅等微量元素，避免腸道進(jìn)一步損傷。3.5 針對(duì)AAD中特殊細(xì)菌感染治療以艱難梭菌感染引起的腹瀉（CDAD）的治療較為困難。對(duì)于中度以上及癥狀持續(xù)的患者，予口服甲硝唑或萬(wàn)古霉素，但甲硝唑或萬(wàn)古霉素有停藥后多次復(fù)發(fā)現(xiàn)象以及本身也可以引起難辨梭菌性腸炎的問(wèn)題。四、 小結(jié)臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握使用抗生素的指征，杜絕濫用抗生素是預(yù)防AAD的關(guān)鍵。使用抗生素宜根據(jù)患者具體病情盡量選用窄譜或AAD發(fā)生率低的抗生素。參考文獻(xiàn)：1 金淑芳.抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病機(jī)制及診治原則J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013, 23(26）: 3112-3116.2 ,. 抗生素相關(guān)性腹瀉79例臨床分