搞好醫(yī)療質量做好醫(yī)生

搞好醫(yī)療質量

---做好醫(yī)生

主講人：羅鋼

醫(yī)療質量與患者生命和健康息息相關，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院自身發(fā)展的需要。因此醫(yī)療質量是醫(yī)院各項工作的立足點和出發(fā)點。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。何謂醫(yī)療質量？主要體現為醫(yī)療技術質量和服務質量智情環(huán)節(jié)質量(治療過程中各環(huán)節(jié))診斷質量治療質量護理質量醫(yī)技質量藥劑質量后勤保障質量經濟管理

共有七個環(huán)節(jié)：終末質量

主要是病歷質量，病歷是重要的醫(yī)療文件，是臨床工作的關鍵環(huán)節(jié).與我們息息相關問題基礎質量：提高技術水平、嚴格遵守規(guī)章制度、給病人更多的時間環(huán)節(jié)質量：保證診斷、治療無偏差終末質量：寫好病志三基三嚴

基本知識基礎理論基本技能

嚴格要求嚴謹態(tài)度嚴密組織加強病歷書寫質控

書寫病歷重要性醫(yī)療經過的描述臨床思路的培養(yǎng)終末質量的體現法律書證的作用

新形勢對病歷書寫的要求：

醫(yī)務人員對病歷的書寫受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理條例》等與病歷書寫有關的法律、法規(guī)的相繼出臺，更使沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要是醫(yī)務人員面臨的新課題。《醫(yī)療事故處理條例》對病歷的要求：明確規(guī)定醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程的證據作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務人員在病歷書寫中所負的法律責任。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫的要求：必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第23條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》對病歷書寫的影響：舉證倒置

第四條第8款：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。運行病歷內涵質量監(jiān)控

（電子病志時效性的實時監(jiān)控評分）醫(yī)務部質控圖標提醒圖標提醒病歷質控蒼提示病志列倍表質控墊內容提丟示完整性提巖示入院記錄重應在患者桶入院后24小時內書迅寫!首次病程唉應在患者芽入院后8小時內書秧寫!上級醫(yī)刺師查房便記錄應半在患者掠入院后48小時內絕書寫!主治醫(yī)敞查房和測主任醫(yī)甲查房應件在患者填入院1周(168小時)內書寫!····孟··監(jiān)控內腥容終末病喇歷質控實施無食紙化病義歷管理鹿暫行規(guī)引定日常病歷透管理---孟-病歷書寫各臨床驅科室現坦有住院謊病人電弦子病歷抹在院期跪間將不再陡打印，HIS系統將取壩消相應打死印功能本院醫(yī)生獨通過U-KE矩Y進行數迷字簽名村，完成聞對病歷及醫(yī)槽囑確認日常病非歷管理--查房管優(yōu)理理念及療行為方套式的轉臘變無線查房謠車IPAD手術申請手術排臺麻醉記錄鴉單日常病窗歷管理--手術麻超醉管理鑒于目前芒法律法規(guī)叉對知情同窩意、病人貨簽字仍然要求紙質棋化管理，井目前階段跑以上紙質觸材料將隨病歷首頁劉一并整理活上交病案詳室日常病歷斬管理--協議書自及知情辣同意書坡管理外請專家羅會診的記事錄由我院鎖醫(yī)生記載記載專家炭意見及專津家單位姓后名等內容我院醫(yī)駝生進行躲數字簽棚名提交倆會診記嚇錄日常病歷轎管理--外院會診挽記錄管理質控辦公照室專人對久每科在院權病志進行安抽查不定期在表院周會及園總住院例愛會進行反羨饋病歷時效肝性質控繼性續(xù)進行電確腦自動評休分上述兩恭項質控盡得分計抬入科室劃年終及耗月度考藍核病歷質衣控管理--運行病歷迷質控病歷質控虧管理--終末病裝歷質控病歷質控千專家直接奏調取科室波歸檔病歷膠檢查所產生成每績將計入虧科室年終芽及月度考糾核病歷復印餃、查閱管型理結合病人添需求，對辰相應部分皆進行調取語打印，加蓋病歷凳復印專吸用章后索交與病苦人病人復印涂病歷仍需杜攜帶相關魄證件到病舊案室辦理如涉及未糧實施電子侍版的紙質未部分內容頂，以病案室回收歸占檔后方可解予以復印查閱病煩歷將依膏據要求戚，在電縫腦上直哀接調閱糾紛病歷謎封存管理所在科室券必須馬上幅對現有病未歷進行提桌交操作病歷提休交后將格在醫(yī)患易關系辦嚴公室（下夜間在煤總值班室），損由病人家咱屬，臨床廁醫(yī)生及醫(yī)騰患關系辦公室或哥總值班綿工作人斥員三方鎮(zhèn)在場情并況下，獎完成對病歷打疑印封存簽占字已完成的酷電子病歷森內容在封淘存后將不寬能修改，如病人吳需繼續(xù)匠治療，溜之后病嘩歷正常施記錄中國醫(yī)科敗大學附屬像第一醫(yī)院路醫(yī)師手傷冊涵蓋了與伯質控相關童的制度和閘規(guī)定核心制委度：首診負脂責制度塵三欄級查房造制度病例討疾論制度炊死鳴亡病例帽討論制攏度術前討論光制度室會診妥制度知情同意漠制度刊值班竄、交接班側制度輸血管燃理制度校病外歷書寫岔制度新技術準月入制度協處方管鐮理制度抗菌藥物農管理制度賢手術分級每管理制度危急值報度告制度請總住院網醫(yī)師管理唐制度首診負弊責制度由首次繁接診的代醫(yī)生負兩責接待莊和處理極病人病情復雜長，有首診響醫(yī)生邀請績有關科室徑會診各科室臥不準以誦任何理假由推諉綁、拒診傻病人三級醫(yī)師債查房制度住院醫(yī)團師每天侵上、下讀午至少乎各查看椅病人1次，并完攏成相關文蜻字記載住院醫(yī)你師查房周，要求純對所分梅管病人銜進行全凍面檢查兔管理，但寫好病漆志、醫(yī)疲囑，并碼檢查當收天醫(yī)囑仿執(zhí)行情顛況；提舉出進一悼步檢查氣或治療拆意見；仔主動征傍求病人光對醫(yī)療優(yōu)護理生三活等方很面的意喚見。主治醫(yī)狡師和主肯任醫(yī)師霞每周至啊少查房粱一次核心是三貸位醫(yī)師對河病人綜合癥診療意見知情同意蘇制度凡住院病冤人均應簽伯定知情選奧擇書。病峰人不具備申完全民事刊行為能力纏時，應當抓由其法定截代理人簽艘字。病人泛因病無法撐簽字時，吉應當由近夢親屬簽字河。特殊檢晚查、大具型檢查倆（如價盛格貴）倒、特殊儲治療，齒有創(chuàng)檢鄉(xiāng)豐查，有續(xù)創(chuàng)治療鵝應當由負病人本康人（或干委托人攏）簽署拌知情同漠意書。凡給病殿人做手乞術治療蝦前，由啊術者親陷自向患跡方做術呆前交待猜，并有初文字記蜜載。手術前一沙天，麻醉病師要去病憤房檢查病錄人，詳細填交待麻醉景的有關事輪宜，并有躍文字記載脖。治療過程跳中，病情嶄發(fā)生重危姻變化時，脫必須向患哈方做詳細系交待，做碎好病情知象情同意，騙并在病志旨中有文字噴記載（包什括病人或滔家屬同意娃）。對參加閣保險的廁病人，條書寫病拳史（現發(fā)病史、躬既往史御）后，編須經病具人或家保屬核對繭，并在白病志上殊簽字記影載。知情同意盼制度醫(yī)師值班漏、交接班貨制度各科必正須保證24小時均涌有醫(yī)師俱值班。值班醫(yī)師抖應按時接漸班，接受戀各級醫(yī)師梅布置的醫(yī)墊療工作。機交接班時睛，應巡視釣病房、了亡解危重病毛人、新入抱院病人、脅新手術病事人和病情碧變化病人叼的情況，搞做好床前喝交接班。卸中午值班兵醫(yī)師由次狂日夜班醫(yī)避師擔任（鞋或病房另繼行安排）洋，可在11時30分至12時休息。12時必須打到崗值縣班至下個午13時30分。夜午班醫(yī)師中當日午霜后休息狂，第二飲天上午勁參加病霸房醫(yī)療影工作，智午后休述息，如穴夜班醫(yī)崇師因工旺作不能美休息者絨，可于觸次日相市同時間蒸補休。值班醫(yī)敏師在接護班醫(yī)師播未到之愉前不得泡離崗。沿接班醫(yī)炮師未到譽崗時，粒值班醫(yī)禿師應繼當續(xù)在崗膏，并通地知總住恨院協調降解決。各科室浪醫(yī)師在仗下班前唇將危重牲病人的件處理事信項記入頑交班簿殼，并做訪好交班陰工作。元值班醫(yī)濱師對危爺重病人而、新入條院病人測、新手撫術病人寄和病情逮變化病昏人等應太做好病論程記錄盜和交接個班記錄射。醫(yī)師值班擴、交接班蜂制度值班醫(yī)逝師負責股病房的摸各項臨豈時性醫(yī)臣療工作蚊和病人擊臨時情逗況處理者，完成暮門、急麥診入院帝病人的副病歷書陣寫并給間予必要墓的醫(yī)療疫處理，悅參加危船重病人彈的搶救男，負責良重點巡暗視危重僵病人及枝術后病軌人，掌廁握病情藍變化，升發(fā)現問謎題及時亡處理、蹦記錄。狡如遇有柱疑難問狠題時，海應及時輔上報上委級醫(yī)師避處理。值班醫(yī)師探必須盡職蔽盡責，絕賴對不允許膏值班時脫坑崗或從事察與醫(yī)療工菠作無關的仙其它活動慚。值班醫(yī)萍師應與護械理人員密居切配合，窯做好病房殿的醫(yī)療、根管理，遇賺有重要問臨題應及時輝向院總值溝班報告。醫(yī)師值盾班、交富接班制稀度值班醫(yī)拳師下班剖前應將森交班病柳人的病顧情填寫籃交班簿擺上，并統做好書氏面交班稠。值班班醫(yī)師每室日晨會綠上做口廁頭交班互（交急必危重病侍人的病朝情、交讀特殊治句療檢查偽及處理帥、交應宴繼續(xù)完緒成的工鼠作、交婆病情有母變化的游病人）捐。實習生、泛研究生、嚼進修醫(yī)師牌不能獨立弦值班，領籮班醫(yī)師必博須在崗，摟不得在家博電話會診贊。醫(yī)師值掛班、交季接班制撓度病歷書津寫制度要求嚴格茄按照衛(wèi)生返部印發(fā)的《病歷書臟寫基本宋規(guī)范》進行病堡歷的書隱寫。電子病捐歷的書殖寫病志書閥寫的獎榮懲規(guī)定對抽查的幣出院病志慨得分99分以上者督，每份病加歷獎勵人鐘民幣500.喘00元。對每月抽紋查的出院鼓病志乙級陰病志（得據分90分以下魄者），尚每份病桌歷罰款昨人民幣500娛.00元。對每月抽發(fā)查的出院添病志丙級株病志（<75分），每泳份病歷罰捎款人民幣1000勿.00元。對抽查的涌在院病志溝，按缺項惱檢查。對瓦缺項多的映全院后3名病歷愧，每份嘴病歷罰到款人民駛幣200元。對抽肥查在院病鋤志優(yōu)秀者今（前3名）給予籌每份病歷抱獎勵人民飯幣200元。住院志24小時未災完成者礦，每份舞病歷罰杯款人民鐮幣200勞.00元。病志書牲寫的獎?chuàng)鷳鸵?guī)定首次病程盼記錄8小時未完耕成者，每政份病歷罰湖款人民幣200蜂.00元。手術記錄24小時未完肯成者，每子份病歷罰更款人民200炭.00元。首次主治川醫(yī)師查房勞：病危者延入院后當疲天完成，逗一般病人48小時之內員完成，48小時之內祝主治醫(yī)師您必須修改外自己查房佛記錄。違詢者每份病府歷罰款人息民幣200的.00元。病志書可寫的獎窄懲規(guī)定醫(yī)囑規(guī)定醫(yī)師下達夏醫(yī)囑后應挪復核一遍黑，然后U-ke微y簽字實習醫(yī)帝師、研炕究生、耀進修醫(yī)春生在上倦級醫(yī)師利指導與遠審核下棚寫醫(yī)囑這，并共徹同簽字樓后方可晴生效，疫上述醫(yī)飽師下醫(yī)植囑后保乓存，并層不生效硬，上級射醫(yī)生U-K標EY審核后頂方生效饒，護士盒才能執(zhí)歉行。各種醫(yī)療膽、化驗檢嬌查等均應推填寫醫(yī)囑憐。護士不產執(zhí)行口頭緣瑞醫(yī)囑以防咽差錯。遇擁有搶救時腸由主治醫(yī)傷師口述醫(yī)牌囑，護士帽必須復述遣一遍，雙具方確認無碰誤后方可略執(zhí)行，并喜應及時由本醫(yī)師補記充醫(yī)囑。凡需下一務班執(zhí)行的語臨時醫(yī)囑另，必須交摘待清楚，僅并寫好交湖班記錄。術后醫(yī)款囑由手韻術醫(yī)生米開立。醫(yī)囑規(guī)拴定醫(yī)囑順序先一般虛后特殊位：即護裂理級別烤、飲食翻、體位怎、吸氧遇等寫在畢前面，引各種藥嗎物排列元在后。先全身織用藥后拘局部用徹藥。先主藥宮后次藥斃，先西健藥后中舒藥。按靜脈章、肌肉氣（皮下停）、口秤服順序褲先后排狐列。醫(yī)囑規(guī)定臨床輸饞血申請矛和輸血銹制度病人輸血愛前，臨床距醫(yī)師須與雞病人或病店人家屬簽伴定《輸血治