抗瘧藥使用規(guī)范Mar

抗瘧藥使用規(guī)范CompanyLogo瘧疾臨床表現(xiàn)1重癥瘧疾的臨床表現(xiàn)2重癥瘧疾支持治療經(jīng)驗(yàn)介紹4常見的錯(cuò)誤和建議5瘧疾治療與抗瘧藥使用規(guī)范3CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（診斷）在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難,但對低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高（大于4倍），且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）4.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）WHO對重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）意識(shí)障礙（包括昏迷）虛脫（一般指虛弱到病人不能座，站立或沒有人攙扶就不能走）頻繁抽搐，24小時(shí)大于2次以上。深呼吸和呼吸困難（呼吸性酸中毒）急性肺水腫和急性呼吸窘迫性綜合征循環(huán)衰竭或休克，低血壓（成人收縮壓低于80mmHg，兒童低于50mmHg）急性腎損傷顯性黃疸及重要器官損傷異常出血CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于5g/dL,紅細(xì)胞壓積低于15%小孩，成人低于20%)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽<15mmol/L)低血糖癥(血糖<2.2mmol/L)急性腎功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多臟器功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血高乳酸血癥（乳酸大于5mmol/L）CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）腦型瘧由感染P.f紅細(xì)胞的粘性突起與毛細(xì)血管黏附、堆積堵塞毛細(xì)血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）貧血主要由大量感染紅細(xì)胞的破裂導(dǎo)致發(fā)展進(jìn)程快，尤其抗瘧原蟲治療后可能加劇嚴(yán)重貧血者預(yù)后不良，紅細(xì)胞<100萬/μl時(shí)，可能危及生命。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）代謝性酸中毒和低血糖與瘧原蟲代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無氧代謝等有關(guān)：常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人；治療時(shí)優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄糖生理鹽水補(bǔ)液。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）繼發(fā)性血小板減少血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴(yán)重程度的考量：瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早；血小板減少是脾功能亢進(jìn)、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結(jié)果。CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的臨床指針年齡小于3歲深昏迷抽搐明顯無角膜反射去皮質(zhì)層，去腦僵直狀態(tài)或角弓反張呼吸窘迫(酸中毒)休克視神經(jīng)乳頭水腫CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針瘧原蟲密度大于每微升25萬或紅細(xì)胞感染率大于5%外周血中有惡性瘧裂殖體外周血中多核粒細(xì)胞大于每微升1.2萬成熟有色素瘧原蟲（大于20%）外周血中多核粒細(xì)胞中可以見到瘧原蟲色素紅細(xì)胞壓積小于15%血紅蛋白小于每分升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于60mg/dlCompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針血肌酐大于265umol/l（大于3.0mg/dl）腦脊液中高乳酸（大于6mmol/l）和低糖靜脈血乳酸升高（大于5mmol/l)血清中轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上血漿中5’核苷酸酶升高肌酶升高抗凝血酶III減少血漿中腫瘤壞死因子非常高CompanyLogo重癥瘧疾治療原則堅(jiān)持病因治療和對癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對癥治療針對各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)CompanyLogo瘧疾治療方案CompanyLogo間日瘧和卵形瘧治療方案CompanyLogo三日瘧治療方案vs惡性瘧治療方案Com安pan垂yL湖ogo早期孕宴婦瘧疾免治療方演案Comp綿any應(yīng)Logo重癥瘧疾畫治療方案Com梅pan蓬yL暢ogo經(jīng)驗(yàn)介紹---津--重癥瘧啄疾對癥忽治療對于重埋癥瘧疾莖病人，圾應(yīng)盡快尺退熱，攻控制抽虛搐，以制減少腦翁組織耗憑氧量。爽治療和眨防止反住復(fù)抽搐巧是降低謎病死率撲的重要搏措施，歇應(yīng)針對快不同原繳因加以羅處理。竟顱內(nèi)壓層顯著增互高者，將宜用脫狠水劑為含主；因砌高熱或島代謝紊彼亂者，索以降溫賴及糾正墨紊亂為密主。Com李pan專yL億ogo經(jīng)驗(yàn)介紹----災(zāi)-重癥瘧疾遲對癥治療高熱是腦型恭瘧最常割見的臨困床癥狀高熱會(huì)導(dǎo)狀致機(jī)能代奪謝紊亂、拒腦水腫等線病理變化姓，不利于顯控制病情侮，特別是渴兒童病人怒，往往因姻高熱導(dǎo)致蜻頻繁抽搐址。因此應(yīng)蝕盡快控制櫻體溫，采腳用有效的物解熱藥物槍，如安乃歲近肌注等場，病人頻脊繁抽搐者謎，采用氯越丙嗪+異俗丙嗪肌注魄，同時(shí)采喝用物理降素溫，盡可蹄能使體溫川降至38廈℃（肛溫抗）以下。Com偏pan判yL張ogo經(jīng)驗(yàn)介紹---證--重癥瘧疾獻(xiàn)對癥治療抽搐是重型和升極重型腦西型瘧的常啄見臨床表長現(xiàn)應(yīng)及時(shí)暢處理，位一方面悔采用鎮(zhèn)粥靜藥物賭，如安兇定10mg靜脈注引射，或啄氯丙嗪耐100mg肌注等輛；另一滲方面應(yīng)煙注意是范否存在舊腦水腫高、腦干跑損害的嘉病理改世變，若質(zhì)已存在黎應(yīng)按腦紐奉部損害在作及時(shí)疏相應(yīng)的建處理。站兒童腦臉型瘧病抵人抽搐繪比較多靜見，往陽往與高哄熱有關(guān)潮，隨著迷體溫受預(yù)到控制兔往往抽剝搐隨之榜停止。Comp失any呢Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----那-重癥瘧疾歌對癥治療貧血高原蟲膜密度血辨癥的腦旱型瘧最志常見的惑病理改艘變當(dāng)紅細(xì)像胞數(shù)低匙于200萬/μl時(shí)，應(yīng)牧考慮少粘量輸新技鮮全血性，當(dāng)紅巴細(xì)胞數(shù)抄低于100萬/μl時(shí)，應(yīng)叛立即輸榨血。每賠次200ml，第1天可上勉下午各儲(chǔ)一次，憑以后根搏據(jù)病情崇而定。Com眼pan冠yL蕉ogo經(jīng)驗(yàn)介倚紹---避--重癥瘧味疾對癥賽治療繼發(fā)性血線小板減少貸比貧血出陽現(xiàn)的更早,更常見處理措漿施:絕對臥床超休息,申請輸點(diǎn)注血小咬板,白介素-11皮下注丹射,早期糖歇皮質(zhì)激涌素的使獎(jiǎng)用。Com袖pan唱yL現(xiàn)ogo經(jīng)驗(yàn)介夏紹---閥--重癥瘧疾戚對癥治療酸中毒原蟲密度宰較高的病初人幾乎都押出現(xiàn)酸中懼毒適當(dāng)給予排補(bǔ)堿，以阻糾正酸中漠毒是必要翅的。一般剩來說常規(guī)燦先給予5妹%碳酸氫哭鈉125ml，以后根禽據(jù)檢驗(yàn)捧結(jié)果再仿以補(bǔ)充臨，對于洞腦型瘧手病人來茫說是必使要的。賓在原蟲曬代謝過迎程中，溜酸中毒唱的情況稈會(huì)變得細(xì)更加嚴(yán)懼重，但漏隨著抗標(biāo)瘧藥發(fā)垂揮作用寺，原蟲每停止發(fā)絕育，甚竟至被清布除，酸盯中毒會(huì)霸得到改愿善。Comp赤any秤Logo經(jīng)驗(yàn)介晃紹---聞--重癥瘧疾峰對癥治療低血糖與酸中毒該一樣,低血糖的鍵嚴(yán)重情況冷與原蟲密甲度和代謝膠過程以及詠各種細(xì)胞化因子分泌熟有關(guān)臨床上該由于腦催型瘧病屋人一入俊院就給碰予葡萄灶糖水輸素液，掩獨(dú)蓋了低憲血糖的筐實(shí)質(zhì)。雁但應(yīng)該渠意識(shí)到羞腦型瘧菌病人出嗎現(xiàn)低血躁糖，得貿(mào)不到及嚷時(shí)糾正珍，病人捷會(huì)驟然零死亡，寄所以，牙注意糾宋正低血哨糖血癥筒是十分蕉必要的閘。Comp廈any得Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----似-重癥瘧備疾對癥孤治療黑尿熱黑尿熱是脊含蟲紅細(xì)掠胞破裂或G-6P抓D缺乏者使逢用可引起程溶血的抗釣瘧藥或退卡熱藥所致森。應(yīng)立即洞停用各種拐可疑藥物猾，如奎寧喂、伯氨喹互等，同時(shí)野控制溶血豪反應(yīng)，可哲用地塞米修松10mg+晚5%葡萄糖釀500ml靜滴。濃當(dāng)然含師蟲紅細(xì)誦胞破裂陳所致的盛黑尿熱差主要與傳原蟲感朽染密度沉和抗瘧義治療時(shí)糟原蟲所恥處的裂江殖階段良有關(guān)。唇這種黑蹈尿熱在葉腦型瘧怨中相當(dāng)妙普遍。煤處理的模關(guān)鍵是卸保護(hù)腎兼臟的功娛能，防效止急性疾無尿型益腎衰的饑發(fā)生。倉對于貧連血嚴(yán)重底者少量寬補(bǔ)充新標(biāo)鮮血液簡，一般喬病人都就能度過單危險(xiǎn)了名。Comp廟any拌Logo經(jīng)驗(yàn)介紹---劍--重癥瘧疾地對癥治療肝、腎功秩能嚴(yán)重?fù)p歐害這是腦射型瘧和穿其他重觀癥瘧疾戰(zhàn)的最嚴(yán)酒重的并謹(jǐn)發(fā)癥之休一，特論別是肝侍功能嚴(yán)創(chuàng)重受損亂的情況翁下，出紛現(xiàn)無尿冠型腎衰押，病人癢往往在48小時(shí)內(nèi)役不治，章因此，需一旦出壟現(xiàn)應(yīng)緊貞急給予縫透析，季決不能線拘泥于或肌酐升精高水平責(zé)還達(dá)不吹到透析端要求而背失去搶表救的時(shí)席機(jī)。這乖種病人府在透析離過程中建，肌酐肚水平會(huì)五不斷上友升，應(yīng)壟連續(xù)48小時(shí)不毒間斷的納透析，端直至血蠟清膽紅斗素降至角正常。趟當(dāng)然僅慢肝功能收嚴(yán)重?fù)p祖害沒有界出現(xiàn)無誦尿型腎揀衰，若浸僅有腎昆衰而無際肝功能井損害，姻病情則栗變得不偷那么兇瀉險(xiǎn)了。Comp芝any組Logo經(jīng)驗(yàn)介效紹---配--重癥瘧港疾對癥出治療腦水腫在腦型沉瘧中相舒當(dāng)部分腹病人出撿現(xiàn)腦水著腫的臨源床表現(xiàn)研，脫水巾療法是千必要的許，當(dāng)然顏不要過敵量以免屈造成水登電解質(zhì)顯紊亂。寫顱內(nèi)壓劣明顯增察高者，矛死亡率皺是相當(dāng)革高的。Comp籮any本Logo經(jīng)驗(yàn)介紹---桌--重癥瘧疾搬對癥治療呼吸衰傳竭多見于腦凳型瘧中樞揚(yáng)神經(jīng)受損萬者，亦有缸部分病人錯(cuò)是肺水腫她所致，或隔屬于急性期呼吸窘迫士綜合征。堂這是腦型弟瘧中最兇描險(xiǎn)的并發(fā)恨癥之一，禽按急性呼鄰衰處理。Comp消any齊Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----覽-常見的本錯(cuò)誤診斷方曲面未詳細(xì)詢耳問患者的捏流行病學(xué)蔑資料（旅授游史）對疾病田嚴(yán)重性完缺乏正示確的判世斷厚血涂片菜制作失敗漏診相簡關(guān)的并準(zhǔn)發(fā)癥諸井如細(xì)菌魂感染、繭驚厥及來革蘭氏洞陰性菌讓所致的拘敗血癥磨等。Com偏pan謀yL碼ogo經(jīng)驗(yàn)介爹紹---閑--常見的襯錯(cuò)誤治療方憤面護(hù)理監(jiān)擺護(hù)措施雨不當(dāng)；忽視低澇血糖；對嚴(yán)重頓程度判鎮(zhèn)斷失誤脆；水電解質(zhì)朋補(bǔ)充失誤集；抗瘧藥措魚施不當(dāng)：沿藥物選擇/給藥劑量惑不足及延暮遲啟動(dòng)抗剖瘧治療這擴(kuò)是最嚴(yán)重秒的錯(cuò)誤，界這可能是猛致命；對急性網(wǎng)呼吸窘好迫綜合悲征（ARD竭S）和急還性肺水遠(yuǎn)腫漏診驢或發(fā)現(xiàn)米較晚；透析治梨療延誤茂。Comp戲any缸Logo建議-1對疑似如瘧疾病鞏例、臨棉床病例功和確診纏病例，謊根據(jù)國昆家抗瘧姑藥藥物迷政策和趴瘧疾治漆療方案定，進(jìn)行燥抗瘧治韻療。根據(jù)臨床現(xiàn)癥狀進(jìn)行仆對癥治療傻，和相應(yīng)我的支持性咽治療。注意事項(xiàng)替：1、各種檢濤測方法局戀限性2、正確評繁估機(jī)構(gòu)和暈人員的檢盟測能力3、對疑題似病例之的治療茂（舉例繭說明）3、對體重絞偏重和偏側(cè)輕者考慮打工作體重焰給藥（中船國治療方嶄案中的成銜人劑量，堂與WHO推薦的50公斤體劣重者的笨劑量相闊近）。Comp框any嫌Logo建議-2由于惡性崇瘧疾癥狀賽類似感冒隨癥狀，無摸特異性，碗臨床中易底誤診、漏劃診，延誤深治療，增絲式加死亡率紋。故凡是控從疫區(qū)的霜?dú)w國人員匹，歸國后暑出現(xiàn)上述曲癥狀及腹葡瀉腹痛惡玩心嘔吐等描癥狀，在下對癥治療鼠的同時(shí)，終應(yīng)考慮到剩惡性瘧疾靈的可能，感及時(shí)做相顫關(guān)的檢查抗，必要時(shí)替及時(shí)啟動(dòng)爆治療。Com征pan閘yL宿ogo建議重癥瘧技疾的各博種重癥邊表現(xiàn)，怕都可見品于腦型幟瘧,且腦型瘧桃是重癥瘧行疾的主要假致死原因惑，要降低付腦型瘧或傭重癥瘧疾軟的病死率趁，必須采恐取綜合性夸的治療措明施。Com麗pan冤yL憶og