鼻咽癌化療進(jìn)展

鼻咽癌化療進(jìn)展第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌(NPC)是我國(guó)最常見的頭頸部腫瘤，在病理學(xué)、流行病學(xué)、臨床特征和對(duì)放化療的敏感性等各方面均具有其獨(dú)特的表現(xiàn)。由于鼻咽的解剖部位深，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病理主要為非角化型未分化癌以及易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在初診的患者中，Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌約占總病例的70％左右，5年生存率較低，治療失敗的原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單純放療治療中晚期鼻咽癌效果不理想。鼻咽癌是對(duì)化療相對(duì)敏感的腫瘤，因此尋找有效的耐受性好的化療藥物以及放化療的結(jié)合方式是近年來的研究熱點(diǎn)。第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前對(duì)于放療治療鼻咽癌比較成熟，但是對(duì)化療藥物的選擇及組合和化療與放療結(jié)合的方式仍未達(dá)成共識(shí)。第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

鼻咽癌化療的指征

(1)任何懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

(2)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者；

(3)作為放療前增敏作用的化療；

(4)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移，作放療前誘導(dǎo)性化療；

(5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療。

第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的化療方案1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療又稱新輔助化療，是指放射治療前使用的化療，是對(duì)M0患者作為放射治療的一部分而運(yùn)用的根治手段。目前NPC誘導(dǎo)化療的適應(yīng)癥主要為：(1)鼻咽癌導(dǎo)致局部癥狀嚴(yán)重者；(2)T3、T4患者；(3)頸部較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(4)各種原因造成放療不能及時(shí)進(jìn)行時(shí)。第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四優(yōu)點(diǎn)(1)未受放射治療的影響，腫瘤血供良好，化療藥物易于到達(dá)腫瘤部位而發(fā)揮作用；(2)可降低腫瘤負(fù)荷，改善血供，提高放射敏感性；(3)患者身體狀況較好，易耐受正規(guī)強(qiáng)烈化療；(4)利于消滅遠(yuǎn)處器官的亞臨床病灶，減少轉(zhuǎn)移，提高生存率。第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘導(dǎo)化療方案

1、DDP20mg/m2，d1～d5，5-FU500mg/m2，d1～d5，BLM7mg／m2，d1、d5，化療2、3周期。2、DDP100mg/m2，d1+5-FU800mg/m2，d1～d5，BLM10mg／m2，d1～d5，化療2、3周期。3、DDP(75mg/m2)+多西他賽(75mg/m2)，每周期21d，共3個(gè)周期，然后行放療。第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)1、誘導(dǎo)化療與放療間隔時(shí)間。放射生物研究表明，初次外照射2--4周后．殘留腫瘤干細(xì)胞會(huì)發(fā)生加速增殖，化療會(huì)產(chǎn)生類似加速增殖，故誘導(dǎo)化療后應(yīng)盡早開始根治性放療至關(guān)重要。縮短化療與放療間隙、避免放療延遲，以免耐藥腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。2、誘導(dǎo)化療的不足之處在于可造成放療延遲，化療后營(yíng)養(yǎng)狀況下降，部分降低放療耐受性，加重放療副反應(yīng)，治療費(fèi)用相應(yīng)增加。第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘導(dǎo)化療現(xiàn)有研究資料表明，NPC誘導(dǎo)化療可短時(shí)間內(nèi)使局部腫瘤及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，從而使諸如鼻塞、涕血、頭痛、耳塞等癥狀明顯緩解，并提高放療后局部控制率。但目前對(duì)其遠(yuǎn)期生存率的影響報(bào)道結(jié)果不一致。西方鼻咽癌低發(fā)地區(qū)的作者多報(bào)道誘導(dǎo)化療可提高局部晚期NPC無進(jìn)展生存期，無復(fù)發(fā)生存期和總的生存率。而我國(guó)廣東及香港等NPC高發(fā)地區(qū)的作者的報(bào)道顯示誘導(dǎo)化療未能改善NPC的生存率。誘導(dǎo)化療亦增加了放射的毒性反應(yīng)。第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的化療方案1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）

2、同步放化療第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同步放化療是指在鼻咽癌放射治療的同時(shí)使用化療。其理論基礎(chǔ)是：

(1)化療藥物的細(xì)胞毒作用可以使腫瘤縮小，改善血供及腫瘤乏氧情況，提高放療敏感性；(2)許多抗癌藥物如(DDP、5-Fu、BLM等)作用于細(xì)胞DNA合成期，使腫瘤細(xì)胞同步化而起放療增敏作用；

(3)化療藥物干擾或抑制腫瘤細(xì)胞放療后亞致死性損傷及潛在致死性損傷的修復(fù)，與放療起協(xié)同作用；(4)化療有消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢(shì)。第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同步放化療其優(yōu)點(diǎn)在于：更有利于化療對(duì)乏氧細(xì)胞、放療后DNA損傷修復(fù)、細(xì)胞凋亡和放射敏感性等方面產(chǎn)生協(xié)同作用，同時(shí)亦有助于消滅遠(yuǎn)處的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，且無延誤放射治療開始的時(shí)間。不利之處是毒性反應(yīng)明顯比單純放療或單純化療重，處理不當(dāng)可能中斷放療，從而影響治療的增益。第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同步放化療方案1、CbF組卡鉑50mg／m2第1-5天，5-氟尿嘧啶750mg／m2第1～5天；PF組，順鉑20mg／m2第1～5天，5-氟尿嘧啶750ms／m2第1～5天，均為每3周重復(fù)，共3個(gè)周期。（海南醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所）2、在放療第1、5周聯(lián)合PF方案化療，DDP70mg／m2，d1，靜脈滴入；5-FU500mg／m2，d2起96h靜脈灌注，共2個(gè)周期。（華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科）第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、吉西他濱800mg／m2，d1，d8；奈達(dá)鉑70mg／m2

，d1。4、5-氟尿嘧啶500mg／m2

，d1-d5；順鉑80mg／m2

，d1，均是靜脈滴入，在放療第1，5周給予，一共2周期。(湖南省腫瘤醫(yī)院）5、每周給予順鉑(DDP)40mg，常規(guī)止吐處理，共5～7周。（安徽省立醫(yī)院）第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、采用順鉑20mg／次，第1、3、5天靜脈注射，連用2周休息1周共2個(gè)周期。（有報(bào)道）第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四值得注意的是，在放療的基礎(chǔ)上同期加用化療，會(huì)增加近期和遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)的發(fā)生，主要毒副作用為：急性放射性皮膚黏膜炎、骨髓抑制等，故如何選擇最為有效的化療方案、與放療相匹配的化療療程、用藥方式以及二者結(jié)合的時(shí)機(jī)等方面，需要進(jìn)一步探討。第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同時(shí)期放化療可以提高中、晚期NPC的局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但對(duì)生存率的報(bào)道不一。國(guó)外的報(bào)道多顯示同時(shí)期放化療能提高NPC的生存率。而國(guó)內(nèi)報(bào)道同時(shí)期放化療不能明顯提高生存率或僅對(duì)N期病例的生存率有改善。第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的化療方案1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）

2、同步放化療

3、輔助化療第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輔助化療對(duì)于局部晚期鼻咽癌，輔助化療一直不是研究的主流，單純的輔助化療的研究較少。第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌的輔助化療

NPC的輔助化療是指放射治療后使用的化療。目的是消滅放射區(qū)域殘留的腫瘤細(xì)胞及全身亞臨床轉(zhuǎn)移灶，以達(dá)到提高局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高長(zhǎng)期生存率的目的。第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四方案1、化療采用DDP20mg/m2+5-FU200mg/m2+CF120mg／m224h滴注，放療后每周一次，共9次。2、(DDP100mg/m2，第1天+5-Fu1000mg／(m2·d)，第1~4d)3個(gè)周期。第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輔助化療現(xiàn)有的研究表明輔助化療無明顯治療增益，加之患者放療后血運(yùn)和淋巴循環(huán)的破壞使局部藥物濃度下降，全身毒性增加。同時(shí)放療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和心理素質(zhì)較差，難以堅(jiān)持完成輔助化療。目前臨床已基本放棄放療+輔助化療方法治療局部晚期鼻咽癌。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的化療方案1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）

2、同步放化療

3、輔助化療

4、姑息化療

第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四姑息化療文獻(xiàn)報(bào)道少。主要用于全身轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌治療。方案：順鉑100mg/m2和氟尿嘧啶1000mg／m2持續(xù)滴注3～5d總緩解率達(dá)66％～78％，中位生存期為11個(gè)月，已成為轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的化療方案1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）

2、同步放化療

3、輔助化療

4、姑息化療

5、組合化療第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四組合化療方案1、同步放化療+輔助化療2、誘導(dǎo)化療+同步放化療3、誘導(dǎo)化療+放療+輔助化療4、誘導(dǎo)化療+同步放化療+輔助化療第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前研究較多的是1、同步放化療+輔助化療2、誘導(dǎo)化療+同步放化療第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同期放化療聯(lián)合輔助化療是NCCN推薦的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四方案1、在放療期間同時(shí)給予DDP40mg／m2

，d1，1次／周，連續(xù)7次，放療結(jié)束后1個(gè)月開始輔助化療，采用DDP80mg／m2，d1，5-FU800mg／m2

，d1～d5，1次／4周，共3個(gè)周期。2、化療采用同期化療(DDP100mg／m2，d1,d22,d43)，放療后加輔助化療(DDP80mg／m2

，d1+5-Fu1000mg／m2

，第1天～4天，每4周重復(fù)一次)共3個(gè)療程。（北美地區(qū)治療局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)方案）第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、化療采用同期化療(DDP25mg／m2，d1-4，第1、4、7周)，放療后序貫輔助化療(DDP20mg／m2，d1-4+5-Fu1000mg／m2，d1-4，每4周重復(fù)一次)共3個(gè)療程。（新加坡Wee等）第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四但同步放化療+輔助化療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)模棱兩可，尤其同步放化療后是否還需要進(jìn)行輔助化療目前仍未明確，不過高發(fā)地區(qū)的鼻咽癌患者未普遍采用此方案。第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新輔助化療+同期放化療新輔助化療耐受性遠(yuǎn)比輔助化療好，序貫聯(lián)合新輔助化療和同步放化療在理論上可能使患者更大獲益。第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四方案1、卡鉑50mg／m2或順鉑20mg／m2靜脈滴注第1～5天，5-氟尿嘧啶750mg／m2靜脈滴注第1～5天；每3周重復(fù)，共3個(gè)周期。按化療計(jì)劃第1周先誘導(dǎo)化療1個(gè)周期后同期聯(lián)合放療2個(gè)周期。2、(DDP100mg／m2+EPI70mg／m2d1，21)誘導(dǎo)化療后序貫3個(gè)療程同期放化療(DDP25mg／m2，d42，d63，d84）第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、TPF方案為：“多西他賽75mg/m2

第1天；順鉑75mg/m2第1天；5-Fu500mg/m2第1天至第5天”，所有患者在化療前1天均給予預(yù)處理，預(yù)防過敏。4、PF方案為：“順鉑75mg/m2第1天，5-Fu500mg/m2第1天至第5天”，化療結(jié)束后一周開始放療，放療第1天同時(shí)行化療，兩組均為：DDP75mg/m2第1天,每3周重復(fù)，共2個(gè)周期第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四采用誘導(dǎo)化療+同期放化療的序貫治療模式是在同期放化療提高局控率的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用誘導(dǎo)化療，殺滅可能己發(fā)生的微小轉(zhuǎn)移灶，提高總生存率。第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四總結(jié)許多試驗(yàn)研究結(jié)果均顯示，局部晚期鼻咽癌的治療以綜合治療為主，以同期放化療的方式治療局部晚期鼻咽癌對(duì)提高生存率最為