八年制第三版神經(jīng)病學(xué)-09第八章+腦血管疾病-part3

特殊治療

中醫(yī)中藥治療：

國內(nèi)常有應(yīng)用

尚需驗(yàn)證治 療特殊治療

出血轉(zhuǎn)化：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%～30%，其中有癥狀的約為1.5%～5%

心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險癥狀性出血轉(zhuǎn)化時停用抗栓治療

與抗凝和溶栓相關(guān)者按出血處理治 療特殊治療

外科或介入治療：

對大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)

腦梗死后出血量大時如無禁忌證可手術(shù)治療頸動脈狹窄超過70%的患者可考慮頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成形術(shù)治療

介入性治療治 療特殊治療

康復(fù)治療：

康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。

病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行

目標(biāo)是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量

治 療本病急性期的病死率為5%～15%

存活的患者中，致殘率約為50%影響預(yù)后的因素較多，最重要的是神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，其他還包括患者的年齡及卒中的病因等

二級預(yù)防，降低復(fù)發(fā)危險

預(yù)后及預(yù)防第五節(jié) 腦出血（intracerebral

hemorrhage，ICH）

是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%年發(fā)病率為60～80/10萬人，急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的

在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%概 念最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動脈硬化

其他病因：包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、腦動脈炎、抗凝或溶栓治療、瘤卒中等

病 因腦出血的常見部位是殼核，約占全部腦出血的30%～50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等

出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝淺，血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦出血后由于血腫的占位效應(yīng)及血腫周圍腦組織水腫，可引起腦組織受壓移位，可能形成腦疝

新鮮的出血呈紅色，紅細(xì)胞降解后形成含鐵血黃素而帶棕色。血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊

病 理常發(fā)生于50歲以上患者多有高血壓病史多在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病患者一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等

臨床表現(xiàn)發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰

血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等

臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位

臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血

其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占50%～60%，丘腦出血約占24%，尾狀核出血少見臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅褐饕嵌辜y動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊。常引起：

對側(cè)偏癱對側(cè)偏身感覺障礙同向性偏盲還可表現(xiàn)有雙眼向病灶側(cè)凝視

臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅褐饕嵌辜y動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊。常引起：

優(yōu)勢半球受累可有失語

出血量大時患者很快出現(xiàn)昏迷，病情在數(shù)小時內(nèi)迅速惡化。出血量較小則可表現(xiàn)為純運(yùn)動或純感覺障礙，僅憑臨床表現(xiàn)無法與腦梗死區(qū)分

臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血

基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血：主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起

可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢感覺障礙較重，深、淺感覺同時受累，但深感覺障礙明顯，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度優(yōu)勢半球出血的患者，可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累，可有體象障礙及偏側(cè)忽視等

臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血：丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落等，還可出現(xiàn)丘腦語言和丘腦癡呆丘腦出血向下擴(kuò)展到下丘腦或中腦上部時，可引起一系列眼位異常。血腫波及丘腦下部或破入第三腦室，表現(xiàn)為意識障礙加深，瞳孔縮小，中樞性高熱及去大腦強(qiáng)直等癥狀

臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血（3）尾狀核頭出血：較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側(cè)中樞性面舌癱、輕度項強(qiáng)；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似

臨床表現(xiàn)丘腦出血臨床表現(xiàn)腦葉出血約占腦出血的5%～10%。常見原因有CAA、腦動靜脈畸形、血液病、高血壓、moyamoya病等

一般以頂葉最多見，其次為顳葉、枕葉及額葉

臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作比其他部位出血常見，肢體癱瘓較輕，昏迷較少見。根據(jù)累及腦葉的不同，可出現(xiàn)不同的局灶性定位癥狀和體征

臨床表現(xiàn)腦葉出血臨床表現(xiàn)腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，由基底動脈的腦橋支破裂導(dǎo)致。偶見中腦出血，延髓出血極為罕見腦橋出血臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等出血量少時，患者意識清楚，可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville綜合征、Millard-Gubler綜合征、閉鎖綜合征等。大量出血（>5ml）時，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)入意識障礙，出現(xiàn)針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、呼吸障礙、去大腦強(qiáng)直、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱等，常在48小時內(nèi)死亡

臨床表現(xiàn)腦干出血腦干出血

小腦出血約占腦出血的10%

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及后頭部疼痛等當(dāng)出血量不大時，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和行走不穩(wěn)、肌張力降低及頸項強(qiáng)直、構(gòu)音障礙和吟詩樣語言，無偏癱

臨床表現(xiàn)小腦出血約占腦出血的10%

出血量增加時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征

大量小腦出血，尤其是蚓部出血時，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，最后致枕骨大孔疝而死亡

臨床表現(xiàn)小腦出血臨床表現(xiàn)腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室，約占腦出血的3%～5%出血量較少時，僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷

出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，腦膜刺激征陽性，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，多迅速死亡

臨床表現(xiàn)頭顱CT是確診腦出血的首選檢查

CT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后

早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚

輔助檢查頭顱MRI

對幕上出血的診斷價值不如CT，對幕下出血的檢出率優(yōu)于CTMRI的表現(xiàn)主要取決于血腫中血紅蛋白的氧合狀態(tài)及血紅蛋白的分解代謝程度等。信號變化較復(fù)雜

此外，MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變

輔助檢查腦血管造影及增強(qiáng)CT

MRA、CTA和DSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，并易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病等腦出血病因。增強(qiáng)CT和CTA檢查有助于在早期評價血腫擴(kuò)大風(fēng)險，可根據(jù)造影劑外滲情況或CTA斑點(diǎn)征（spot-sign）預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、腎功、凝血功能、血電解質(zhì)及心電圖等檢查，有助于了解患者的全身狀態(tài)輔助檢查50歲以上中老年患者有長期高血壓病史

活動中或情緒激動時突然起病

血壓常明顯升高出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)

有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙頭部CT檢查有助于明確診斷診 斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫

其他昏迷患者鑒別診斷基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫

調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血

保護(hù)血腫周圍腦組織促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)防治并發(fā)癥

治 療內(nèi)科治療一般治療：臥床休息保持呼吸道通暢

吸氧

鼻飼

對癥治療預(yù)防感染觀察病情

治 療內(nèi)科治療脫水降顱壓，減輕腦水腫

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主甘露醇是最重要的降顱壓藥物。20%的甘露醇用量為125～250ml，快速靜脈滴注，每6～8小時1次，使血漿滲透壓維持在310～320mOsm/kg，用藥時間不宜過長，建議用5～7天治 療內(nèi)科治療脫水降顱壓，減輕腦水腫

可同時應(yīng)用速尿20～40mg，靜脈或肌肉注射，二者交替使用，維持滲透梯度

甘油果糖

人血清白蛋白

皮質(zhì)類固醇

治 療內(nèi)科治療調(diào)控血壓腦出血多伴有血壓升高，但腦出血急性期降壓的時機(jī)及控制的目標(biāo)尚存爭議。目前經(jīng)大型臨床研究證實(shí)，在腦出血急性期進(jìn)行強(qiáng)化降血壓是安全的，且可能獲得更好的預(yù)后如腦出血急性期收縮壓>180

mmHg或舒張壓>100

mmHg，可予以平穩(wěn)降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化治 療內(nèi)科治療亞低溫治療糾正凝血異常

并發(fā)癥的防治

治 療外科治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的損傷，降低致殘率

同時應(yīng)針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進(jìn)行治療

方法：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等

治 療如患者全身狀況允許條件下，下列情況考慮手術(shù)治療：

基底節(jié)區(qū)出血：中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并腦積水，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況盡快手術(shù)治療