聚焦2005年ECC及CPR治療推薦國際會議

聚焦2005年ECC及CPR治療推薦國際會議第一頁，共41頁。由美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation，AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(InternationalLiaisonCommitteeofResuscitation，ILCOR)聯(lián)合舉辦2005年心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管急診(ECC)科學(xué)治療推薦國際會議于2005年1月23—29日在美國南部城市達(dá)拉斯舉行。第二頁，共41頁。會議就CPR和ECC256個專題展開討論。來自全世界各地358位從事心腦血管急診和心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)臨床研究的學(xué)者參加了會議。會議規(guī)格之高、代表之廣泛為第一次。受衛(wèi)生部派遣，由中華急診醫(yī)學(xué)會副主任委員樊尋梅教授帶隊一行4人參加了此次盛會。本文就會議相關(guān)內(nèi)容簡介如下：第三頁，共41頁。一、關(guān)于復(fù)蘇會議的歷史回顧及國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會1、有關(guān)復(fù)蘇的學(xué)術(shù)會議：1966年召開第一次會議；1973年第二次；1979年第三次主要討論了訓(xùn)練考試等；1983年召開了第一次兒童基本生命支持(PIS)；1985年第四次召開了全美國CPR和ECC，主要是訓(xùn)練，早期除顫，推薦了BLS和ALS；1992年第五次會議邀請了歐洲復(fù)蘇學(xué)會參加，形成ILCOR；2000年由AHA、ILCOR共同主持制定了CPR和ECC國際指南；2005年ILCOR和AHA共同主持就近5年來CPR和ECC問題256個專題討論，提出科學(xué)治療推薦方案。第四頁，共41頁。

2、國際復(fù)蘇聯(lián)合會(ILCOR)在1992年AHA就CPR和ECC標(biāo)準(zhǔn)和指南專家組會議聽了令人信服的證據(jù)之后，設(shè)想在全世界收集關(guān)于復(fù)蘇的科學(xué)的證據(jù)，并制定共同的指南，以能夠從心臟猝死和卒中中挽救更多的生命。第五頁，共41頁。來自于美國心臟協(xié)會(AHA)、澳大利亞和新西蘭復(fù)蘇理事會(ANZCOR)、歐洲復(fù)蘇理事會(ERC)、加拿大心臟和卒中基金會(HSFC)、美國心臟基金(1AHF)和南非復(fù)蘇理事會(RCSA)在1992年11月22日共同在布萊頓(Bfishton)開會形成了國際復(fù)蘇聯(lián)合會，RichardCummins和DouSla9Chambedmn被選為ILCOR首屆主席。第六頁，共41頁。ILCOR的任務(wù)

“為識別、發(fā)展和復(fù)習(xí)涉及到急救醫(yī)學(xué)的國際科學(xué)知識提供一種機制，這種一致性機制將用來就急救的基本生命支持(BLS)、兒童生命支持(PLS)和高級生命支持(ALS)提供一致的國際指南，而主要的聚焦點將是應(yīng)用指南?！盜LCOR也強調(diào)訓(xùn)練教學(xué)的效果和涉及到急救醫(yī)學(xué)組織實施，ILCOR也鼓勵各個國家復(fù)蘇委員會就指南發(fā)展會議日期的協(xié)調(diào)。這些國際指南的目的是為了推薦BLS、PLS和ALS提供共同的科學(xué)基礎(chǔ)。第七頁，共41頁。ILCOR的目標(biāo)ILCOR的目標(biāo)是由共同的科學(xué)支持下發(fā)展國際復(fù)蘇指南。第八頁，共41頁。ILCOR目的是：*為世界范圍內(nèi)心肺腦復(fù)蘇的各個方面的協(xié)作提供討論平臺。*就復(fù)蘇的各個領(lǐng)域凡存在不足資料和爭議問題加快科學(xué)研究*就復(fù)蘇的教學(xué)和培訓(xùn)的信息加強宣傳*就復(fù)蘇的國際科學(xué)資料的收集、綜述和分享提供機制*反映國際一致意見，就復(fù)蘇相關(guān)的特殊問題發(fā)布聲明。第九頁，共41頁。二、關(guān)于本次會議情況

本次會議的目的是學(xué)習(xí)回顧評價自2000年CPR和ECC指南以來在世界范圍內(nèi)有關(guān)CPR和ECC的學(xué)術(shù)進(jìn)展。利用循證程序就CPR和ECC任何能夠廣泛地實施治療推薦方案達(dá)成一致性意見。這次會議就每一專題充分考慮相關(guān)的科學(xué)證據(jù)和個人意見，通過充分討論、論證達(dá)成一致意見，體現(xiàn)了公正、公開、科學(xué)。第十頁，共41頁。為了體現(xiàn)2005CPR、ECC科學(xué)治療推薦達(dá)到國際統(tǒng)一認(rèn)識。公正客觀地反映廣大專家的意見、建議，避免受到來自各方面的干擾如商業(yè)性各種關(guān)系的利益沖突，成立了2個委員會。第十一頁，共41頁。一是利益沖突委員會，目的是為了在ILCOR證據(jù)評估過程中保持完整性和公眾可信度，利于ILCOR遵循嚴(yán)格的利益沖突方針，以開放、有效的方式處理任何現(xiàn)實的、潛在的利益沖突。ILCOR證據(jù)評價過程的價值則依靠有資格的科學(xué)家嚴(yán)格審查。ILCOR利益沖突方針適用于所有參與制定本方案的人員。第十二頁，共41頁。第二即爭議討論指導(dǎo)委員會。主要就有重要爭議的問題進(jìn)行充分討論，讓與會專家充分發(fā)表自己的見解和看法。會議就基本生命支持(BLS)、高級生命支持(ALS)、兒童生命支持(PLS)、卒中(Stroke)、急性冠脈綜合癥／心肌梗死(ACS／MI)分別在全體會議、分組專題會議壁報張貼三種形式進(jìn)行充分討論，發(fā)表意見。通過討論達(dá)到意見統(tǒng)一，形成科學(xué)治療的推薦方案。第十三頁，共41頁。

會議歷時6天，就256個專題進(jìn)行討論商榷。使用方法為循證醫(yī)學(xué)。每個專題介紹的方式如下。就討論的主要問題分10個方面進(jìn)行：第十四頁，共41頁。1、揭示利益沖突(ConflictofInterestDisclosure)；2、現(xiàn)有指南(ExistingGuideline)；3、提出假設(shè)(ProposedHypothesis)；4、查尋文獻(xiàn)策略及關(guān)鍵詞(SearchStratergyandKeywords)；5、剔除文章(ExclusionArticlefound)；6、證據(jù)概要(EvidenceSummary)包括支持證據(jù)表(SupportingEvidenceTable)中性／相反證據(jù)表(NeutraI／OpposingEvidenceTable)；7、摘要結(jié)果(SummaryOutcomes)；8、科學(xué)表述的一致性(ConsensusOnScienceStatements)；9、提出治療推薦意見(DraftTreatmentRecommendation)；10、知識的缺憾(KnowledgeGaps).第十五頁，共41頁。

三、關(guān)于復(fù)蘇方面問題討論結(jié)果

第十六頁，共41頁。1、胸外按壓與通氣胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。因此認(rèn)為胸部不間斷地按壓可增加生存率，這在動物實驗和人類CPR回顧性研究中均得到證明可增加生存率。在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與因通氣(吹氣)有關(guān)。實驗證明，目前15：2即胸部按壓15次吹氣2次可造成過度通氣，而過度通氣會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也沒有完全松弛，對復(fù)蘇不利。為了減少過度通氣，也不致于中斷胸外按壓，通過討論一致同意在CPR時將胸外按壓與通氣比由過去15：2改為15：1或者30：2，而在嬰幼兒則可以15:2。第十七頁，共41頁。2、如何評價病人的無反應(yīng)性

除根據(jù)脈搏、無循環(huán)體征、身體活動、呼吸判斷外，新的改進(jìn)為如病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏，即應(yīng)做CPR。急救人員應(yīng)該詢問旁觀者(bystander)關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)，特別注意識別臨終呼吸作為心臟停止的標(biāo)志。第十八頁，共41頁。3、除顫有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因為不適當(dāng)?shù)腃PR可能會拖延時間使除顫機會喪失，造成CPR成功率減少。在沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR1.5～3分鐘。在院外表現(xiàn)為室顫(VF)或無脈室速(VT)，在急救人員到達(dá)實施除顫以前做CPR可能有益。在院前急救AED流程中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94％。推薦在院內(nèi)使用AED，特別是有除顫心律的特征時。使用雙向波除顫是安全有效的。研究表明雙向波比單向波更有效，所用的能量低<200J。對除顫可選用單向波、雙向波、手工或AED均可以。何者為優(yōu)，目前尚無定論。第十九頁，共41頁。4、在基本生命支持中關(guān)于除顫

最大的改變是強調(diào)只除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費時間，中斷了胸外有效按壓。第二十頁，共41頁。5、關(guān)于通氣裝置使用問題目前還沒有用簡易呼吸器（BVM）與氣管插管在心臟停搏時通氣的對照研究。院前急救醫(yī)師認(rèn)為BVM與氣管插管在心臟停搏通氣一樣安全有效。在院內(nèi)無資料進(jìn)行比較，也沒有可靠的資料予以支持。第二十一頁，共41頁。

6、不同CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR

的比較

①開胸CPR與閉式CPR比較：從1995年開始無新的文獻(xiàn)報道。②機械性活塞CPR(MechanicalPiston—CPR)與標(biāo)準(zhǔn)CPR(S—CPR)相對照研究，前者未顯示出比后者在血流動力學(xué)重建生存的益處。（后續(xù)）第二十二頁，共41頁。③間隙性腹部按壓心肺復(fù)蘇(interposedabdominalcompressionCPR，lAC—CPR)與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較、高頻率胸外按壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較、復(fù)蘇背心(Vest—CPR)與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較、腹聯(lián)合加壓～減壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR均未顯示能提高心肺復(fù)蘇成功率。（后續(xù)）第二十三頁，共41頁。④主動加壓～減壓心肺復(fù)蘇(ACD—CPR)與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比：在含有10個試驗總計4164名心臟停搏病人的Meta分析表明ACD—CPR未能提高院內(nèi)生存率和出院存活率。⑤ACD+ITV(吸氣阻力閥)一－CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR對照研究中前者可顯著改善自主循環(huán)以及24小時生存率，并能改善血流動力學(xué)。第二十四頁，共41頁。7、胸前捶擊胸前捶擊治療室速安全有效可靠。在19項研究中有14項證明胸前捶擊使室速轉(zhuǎn)為竇性占49％，5項無效占41％，引起室速惡化者10％。對室速如除顫儀快速到位者可選擇除顫。如無除顫儀可選擇胸前捶擊。因此胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速當(dāng)電除顫未到位時容易施行的治療措施。第二十五頁，共41頁。8、血氣分析在復(fù)蘇時作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨做動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2，（ETC02)和動脈血C02(PaC02)無相關(guān)性。動脈血氣并不能表明全身酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動脈血氣和混合靜脈血氣并不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。第二十六頁，共41頁。9、起搏經(jīng)皮起搏對心動過緩者有效，對無收縮狀態(tài)的心臟無效，因此在心臟驟停時不推薦使用經(jīng)皮起搏治療。第二十七頁，共41頁。10、心肺復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用①腎上腺素lmg靜脈入每3分鐘1次仍是首選。②血管加壓素：血管加壓素作為CPR一線藥物對難治性室顫比腎上腺素效果好。2個劑量的血管加壓素+lmg腎上腺素優(yōu)于lmg腎上腺素。2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA)，腎上腺素、血管加壓素均未證明有效。

第二十八頁，共41頁。③堿性藥物：在CPR時，沒有足夠的證據(jù)支持使用堿性藥緩沖劑。在高級生命支持時使用碳酸氫鈉或Tribonate是安全的。對高鉀血癥所致心臟停搏或威脅生命的高血鉀時應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。對三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性(低血壓、心律失常)使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏。④鎂與CPR：在心臟停搏時給鎂治療在自主循環(huán)重建或出院存活率方面未顯示出有益作用。鎂可能對缺鎂致室性心律失常或扭轉(zhuǎn)性室速有效。第二十九頁，共41頁。⑤阿托品：對恢復(fù)自主循環(huán)方面沒有表明有益。在將要停搏心臟緩慢心率時每隔3—5分鐘靜注1ml可能有效。⑥氨茶堿：使用氨茶堿沒有顯示對重建自主循環(huán)有作用，也沒有證明能提高出院存活率。在心臟停搏時使用氨茶堿是安全的，可以考慮在心率非常慢的心臟停搏時用氨茶堿，但效果不可靠。第三十頁，共41頁。11、心臟驟停原因與CPR除心臟原因如心肌梗死、急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常致心臟驟停外，嚴(yán)重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用、肺動脈栓塞也可以致心臟驟停。哮喘致心臟驟停除顫易失敗，原因是肺過度充氣電阻增大，需要使用高能量。氮氧混合氣體吸入通氣有益，應(yīng)及早插管通氣。但大潮氣量快頻率的通氣方式應(yīng)避免。在高度懷疑為肺動脈栓塞導(dǎo)致的心臟停搏時，有理由應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中繼續(xù)心肺復(fù)蘇。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功。在初次復(fù)蘇時可用溶栓，高齡肺動脈栓塞患者也可以用溶栓治療。第三十一頁，共41頁。12、心肺復(fù)蘇與高血糖關(guān)系在心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激有關(guān)。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對心臟停搏復(fù)蘇后有益。沒有隨機對照研究表明心臟驟停復(fù)蘇后監(jiān)測血糖有益。但有文獻(xiàn)報道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。在心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意血糖監(jiān)測。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。第三十二頁，共41頁。13、亞低溫療法在復(fù)蘇后的作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在32-34‘C(直腸)，12-24小時對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點30度C生理鹽水，外用降溫毯。第三十三頁，共41頁。14、心臟驟停復(fù)蘇后并發(fā)癥的處理①癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可造成心臟再次停搏或呼吸停止。因此要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。②復(fù)蘇后48小時常有高熱。體溫升高使神經(jīng)損傷危險性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。③復(fù)蘇后，48小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起肺炎并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或12-24小時后停用。第三十四頁，共41頁。15、院前急救人員及時識別心臟停搏原因?qū)戎问鞘钟幸?。心臟停搏原因：窒息、藥物中毒如可卡因?qū)е率宜伲翌潯⑺幬飳?dǎo)致無效電活動、低溫、溺水、外傷、電解質(zhì)紊亂、過敏、哮喘、急性肺動脈栓塞等，識別這些病人對救治非常有益。第三十五頁，共41頁。16、復(fù)蘇后心律失常處理復(fù)蘇后寬QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首選。第三十六頁，共41頁。17、復(fù)蘇后心功能不全者與

血管活性藥物的應(yīng)用復(fù)蘇后心