呼吸機的使用與監(jiān)護

呼吸機的使用與監(jiān)護第一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第1頁，共67頁。

機械通氣（MechinicalVentilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。第二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第2頁，共67頁。機械通氣僅能較好解決機體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應(yīng)用機械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸機的性能，才能使機械通氣成為臨床的一種有效治療手段。第三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第3頁，共67頁。一.呼吸機的工作原理及分類

（一）呼吸機的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理。

呼吸機必須具有下列基本結(jié)構(gòu)：１．呼吸機的動力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調(diào)控呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅(qū)動呼吸機運轉(zhuǎn)。第四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第4頁，共67頁。

２．具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。３．具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。

４．具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調(diào)控裝置。第五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第5頁，共67頁。（二）呼吸機吸與呼切換的方式及分類

呼吸機由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不同而異，通常一個呼吸機可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機切換方式有下列四種：第六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第6頁，共67頁。

１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達到預定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。第七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第7頁，共67頁。2．容量切換（VolumeCycling）：呼吸機送氣的容量達到預定值后，呼吸機即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。第八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第8頁，共67頁。

3．時間切換（TimeCycling）：

呼吸機送氣時間達到預定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預先設(shè)定的固定數(shù)值，故當肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時較難調(diào)節(jié)。第九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第9頁，共67頁。

４．流速切換（FlowCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當吸氣流速達到預定值時，呼吸機停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經(jīng)驗，才能自如地加以應(yīng)用。第十頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第10頁，共67頁。

目前臨床使用的呼吸機，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可基本滿足臨床的應(yīng)用。第十一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第11頁，共67頁。

二.機械通氣對生理的影響及其使用的適應(yīng)證、禁忌證第十二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第12頁，共67頁。（一）機械通氣對生理的影響：

機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機械通氣對人體帶來的影響有：第十三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第13頁，共67頁。

1．氣道與肺泡擴張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時間延長，PEEP時更為明顯，實驗證明，當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。第十四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第14頁，共67頁。

２．肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而明顯，還與吸氣未壓時間的長短及呼氣未壓水平的高低有關(guān)，以上是機械通氣對循環(huán)影響的主要因素。第十五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第15頁，共67頁。

３．機械通氣時吸入的氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時，可使機體的化學感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使牽張感受器刺激增強，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當即產(chǎn)生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。第十六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第16頁，共67頁。

４．機械通氣時，因吸氣為正壓，吸氣時間較生理狀態(tài)長，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大.有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。第十七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第17頁，共67頁。（二）機械通氣的的適應(yīng)證：

目前尚無臨床使用機械通氣適應(yīng)證的公認標準。隨著應(yīng)用目的的不同而異。下列指標，可做為臨床應(yīng)用機械通氣時參考。

第十八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第18頁，共67頁。1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min

潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大

吸氧濃度0.21時，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧濃度1.0時，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2：>6.67kPa(50mmHg)第十九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第19頁，共67頁。４．吸氣最大壓力<2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量>60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)>15%（正常值<5%）第二十頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第20頁，共67頁。

●COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進行機械通氣。●

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持續(xù)上升且意識障礙時，方考慮使

用機械通氣。

PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的影響，應(yīng)參考病人意認狀況而定。

第二十一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第21頁，共67頁。●神經(jīng)肌肉疾病(如格林巴利綜合征)引起的呼衰，則應(yīng)以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用的依據(jù)?！裥乃シ嗡[合并呼衰，當FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)時也可考慮使用機械通氣。第二十二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第22頁，共67頁。

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機械通氣使用的指征。

第二十三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第23頁，共67頁。（三）機械通氣的相對禁忌證：機械通氣在臨床應(yīng)用時，下列情況可認為屬相對禁忌證：１．嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.第二十四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第24頁，共67頁。２．失血性休克血容量嚴重不足未補充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者.４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.第二十五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第25頁，共67頁。三.臨床使用方法及調(diào)控（一）機械通氣的類別及模式類別:按通氣目的有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣（AsistantVentilation,AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸時，稱控制通氣(ControlVentilation,CV）。第二十六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第26頁，共67頁。通氣模式:

機械通氣時各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。第二十七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第27頁，共67頁。

臨床常用通氣模式：１．間隙正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機按預先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內(nèi)達到預定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。第二十八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第28頁，共67頁。

２．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼氣末正壓(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):第二十九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第29頁，共67頁。

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。第三十頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第30頁，共67頁。

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。

呼吸機按預先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量(潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進呼吸功能的恢復。

第三十一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第31頁，共67頁。

４．間隙強制(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步間隙強制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）

是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機間隙的向氣道強行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來達到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做準備。第三十二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第32頁，共67頁。

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個呼吸周期，吸氣時間大于呼氣時間。在病人清醒時難以實現(xiàn)，多在控制呼吸時使用。IRV可使萎陷肺泡擴張，有利于肺泡毛細血管間的氧合。但對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經(jīng)驗的人員才能正確使用。第三十三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第33頁，共67頁。

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。可用于COPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。第三十四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第34頁，共67頁。

７．壓力調(diào)節(jié)、容量控制通氣(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也屬于輔助通氣。呼吸機通過電腦根據(jù)病人吸氣時氣道負壓及肺順應(yīng)性狀況，經(jīng)計算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應(yīng)用。目前在臨床上尚未能普遍開展。第三十五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第35頁，共67頁。（二）使用的方法及調(diào)控

１．呼吸機與病人的連接與要求

呼吸機與病人氣道必須緊密連接方能達到有效通氣。呼吸機與病人連接方法有:第三十六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第36頁，共67頁。①專用的面罩：要求大小適當，與面部接觸嚴密不漏氣。②氣管插管或重建人工氣道(經(jīng)鼻或口腔):氣管插管要求大小與病人氣管匹配，由無毒無刺激材料制造，彈性好、帶有氣囊保證嚴密不漏氣。第三十七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第37頁，共67頁。③氣管切開:置氣管內(nèi)套管與呼吸機連接?？杀ＷC較長時間的應(yīng)用，但病人意識恢復后難以難受，護理要求較高，易帶來氣道感染。第三十八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第38頁，共67頁。

２．機械通氣各種參數(shù)的設(shè)定:

①通氣類別及模式的確定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重)潮氣量按9-10L/min通氣量設(shè)定。第三十九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第39頁，共67頁。

④呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設(shè)置。

呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時間<呼氣時間，如吸氣時間過長呼氣時間過短，可導致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增大。第四十頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第40頁，共67頁。⑤其他必要的設(shè)置：

吸入O2濃度的確定，使用PEEP

時呼氣未壓力的設(shè)定，使用IMV、SIMV時的頻率（次/分），氣道濕化、溫度的要求等。第四十一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第41頁，共67頁。

3．呼吸不協(xié)調(diào)的處理。

①向病人說明情況，用口授指令“吸”“呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機同步。

②加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應(yīng)同步。第四十二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第42頁，共67頁。

③嚴重呼吸對抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。④消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。第四十三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第43頁，共67頁。

四.機械通氣后的監(jiān)護

機械通氣后進行呼吸與循環(huán)監(jiān)護，是機械通氣能否收到預期目的重要措施，醫(yī)護人員應(yīng)通過嚴密的監(jiān)護及時調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達到治療目的。機械通氣后的臨床監(jiān)護一般包括：

第四十四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第44頁，共67頁。

（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測

１。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機械通氣初期30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4h檢測一次。

2．意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進行調(diào)整。

第四十五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第45頁，共67頁。

３．定期血氣監(jiān)測：通氣初期1次/h，當PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(至少24h一次)。經(jīng)皮血氧飽和度(SO2)測定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時，按下列公式換算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]時。

SO2=101.9%×PaO2

第四十六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第46頁，共67頁。潮氣未CO2分壓(PETCO2)反映肺泡氣CO2分壓且與PaCO2絕對值接近。機械通氣后測定PETCO2

可反映PaCO2。

PETCO2又與潮氣未CO2濃度(FETCO2)相關(guān)，故監(jiān)測FETCO2可了解PETCO2。它們的關(guān)系可用下列公式表示：

PETCO2＝(大氣壓-飽和水蒸氣壓)×FETCO2PaCO2＝0.128×PETCO2+0.722(kPa)第四十七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第47頁，共67頁。

４．連續(xù)的尿量監(jiān)測：機械通氣初期，在通氣參數(shù)恒定之后，應(yīng)記錄24小時尿量，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。

第四十八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第48頁，共67頁。（二）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護：

１．病室環(huán)境：應(yīng)定期通風實施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機會，保持病室適當?shù)臏囟群蜐穸?，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。第四十九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第49頁，共67頁。

２．病員的特護：應(yīng)及時清理患者(尤其是意識不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔護理。氣管切開插管者，應(yīng)嚴格按氣管切開后護理進行。防止套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。第五十頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第50頁，共67頁。

五、機械通氣并發(fā)癥及其防治。

機械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管或氣管切開后引起并發(fā)癥及長期機械通氣導致的并發(fā)癥。常見者有：

第五十一頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第51頁，共67頁。

（一）通氣過度與通氣不足：１．通氣不足：常見原因氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

第五十二頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第52頁，共67頁。

防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。第五十三頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第53頁，共67頁。

（二）心輸出量下降，低血壓：

實驗證明氣道平均壓>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。第五十四頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第54頁，共67頁。

（三）肺氣壓傷：吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。

出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達到通氣需要的最低水平為度。第五十五頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第55頁，共67頁。

（四）其他器官的并發(fā)癥：

①氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；②腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；③長期機械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血；④氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。第五十六頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第56頁，共67頁。（五）院內(nèi)獲得性感染：

人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要來源。因此對人工機械通氣病人的吸痰管，呼吸機的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴格消毒，一切操作按滅菌要求，定期做氣道分泌物病源菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測，是防治獲得性感染的重要措施。

第五十七頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第57頁，共67頁。

六.機械通氣撤離的指征和方法

（一）撤離機械通氣指征：

因通氣時間的長短，隨病人病情而異。病人呼吸功能恢復到什么程度，方考慮撤離機械通氣，下列指標可供撤離呼吸機的參考：第五十八頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第58頁，共67頁。

①

最大吸氣壓>1.96kPa(20cmH2O)；

②

潮氣量>8ml/kg；③FEV1>10ml/kg(體重);

④

FiO2≡1.0時

PaO2>39.9kPa(300mmHg);

FiO2=0.4時

PaO2>8.0kPa(60mmHg).

第五十九頁，編輯于星期六：十四點五十四分。第59頁，共67頁。⑤FiO2=1.0時

P（A-a）O2<39.9-46.6kPa(300-350mmHg)