困難ERCP的診治策略

困難ERCP的診治策略第一頁，編輯于星期六：十五點十五分。第1頁，共52頁。插管困難治療困難診斷困難個人病例小結概述第二頁，編輯于星期六：十五點十五分。第2頁，共52頁。插管困難的ERCP第三頁，編輯于星期六：十五點十五分。第3頁，共52頁。國內外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失敗率第四頁，編輯于星期六：十五點十五分。第4頁，共52頁。ERCP成功的關鍵

插管第五頁，編輯于星期六：十五點十五分。第5頁，共52頁。插管困難的ERCP困難插管：無統(tǒng)一標準8次嘗試插管胰管顯影4次>8-10分鐘術后胰腺炎的發(fā)生率20%第六頁，編輯于星期六：十五點十五分。第6頁，共52頁。原因乳頭周圍結構異常乳頭位置異常乳頭部病變乳頭癌十二指腸周圍病變組織水腫無病理原因第七頁，編輯于星期六：十五點十五分。第7頁，共52頁。乳頭周圍憩室

第八頁，編輯于星期六：十五點十五分。第8頁，共52頁。肝癌術后第九頁，編輯于星期六：十五點十五分。第9頁，共52頁。十二指腸乳頭癌第十頁，編輯于星期六：十五點十五分。第10頁，共52頁。粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤第十一頁，編輯于星期六：十五點十五分。第11頁，共52頁。應對策略細心調整乳頭位置耐心調整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導絲法胰管支架小心嘗試預切開拉式切開刀切開針狀刀切開因人而異策略第十二頁，編輯于星期六：十五點十五分。第12頁，共52頁。應對策略胰管占據(jù)胰管導絲放置胰管內放置支架內鏡下預切開術針狀刀犁狀刀弓狀刀第十三頁，編輯于星期六：十五點十五分。第13頁，共52頁。

胰管占據(jù)

優(yōu)點固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復顯影作為膽管開口位置的引導缺點增加對主乳頭的刺激增加對胰管的刺激第十四頁，編輯于星期六：十五點十五分。第14頁，共52頁。預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%提升手術風險12~29%第十五頁，編輯于星期六：十五點十五分。第15頁，共52頁。預切開的時機8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功第十六頁，編輯于星期六：十五點十五分。第16頁，共52頁。預切開的方式拉式切開刀切開操控性強相對安全進入胰管或深插管針狀刀切開深淺度胰管支架嵌頓結石世界屋脊走鋼絲第十七頁，編輯于星期六：十五點十五分。第17頁，共52頁。預切開的設備

針狀乳頭切開刀拉式乳頭切開刀第十八頁，編輯于星期六：十五點十五分。第18頁，共52頁。乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓第十九頁，編輯于星期六：十五點十五分。第19頁，共52頁。theneedle–knife乳頭切開第二十頁，編輯于星期六：十五點十五分。第20頁，共52頁。針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術后第二十一頁，編輯于星期六：十五點十五分。第21頁，共52頁。針狀刀預切開并發(fā)癥不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎第二十二頁，編輯于星期六：十五點十五分。第22頁，共52頁。治療困難的ERCP第二十三頁，編輯于星期六：十五點十五分。第23頁，共52頁。治療困難的ERCP膽管結石取石困難管道狹窄越過困難高位梗阻超選困難乳頭狹窄附件進出困難第二十四頁，編輯于星期六：十五點十五分。第24頁，共52頁。取石困難方形、錐形、硬幣狀結石膽管下端狹窄或形長錐形結石>2.5cm肝內外膽管多發(fā)結石肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石第二十五頁，編輯于星期六：十五點十五分。第25頁，共52頁。取石困難肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石第二十六頁，編輯于星期六：十五點十五分。第26頁，共52頁。可試取的結石≤3.0cm下段無狹窄圓形、單個膽管擴張需備碎石器膽總管結石第二十七頁，編輯于星期六：十五點十五分。第27頁，共52頁。ERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石第二十八頁，編輯于星期六：十五點十五分。第28頁，共52頁。能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結石的質地結石的位置結石的大小有無膽管擴張膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手術第二十九頁，編輯于星期六：十五點十五分。第29頁，共52頁。胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗鼻膽管內支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實現(xiàn)支架能否通過狹窄第三十頁，編輯于星期六：十五點十五分。第30頁，共52頁。肝移植術后吻合口狹窄第三十一頁，編輯于星期六：十五點十五分。第31頁，共52頁。肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院第三十二頁，編輯于星期六：十五點十五分。第32頁，共52頁。膽囊癌術后第三十三頁，編輯于星期六：十五點十五分。第33頁，共52頁。肝門部惡性梗阻多支架引流第三十四頁，編輯于星期六：十五點十五分。第34頁，共52頁。置入支架姑息治療第三十五頁，編輯于星期六：十五點十五分。第35頁，共52頁。肝癌右半肝TACE術后第三十六頁，編輯于星期六：十五點十五分。第36頁，共52頁。肝癌右半肝術后第三十七頁，編輯于星期六：十五點十五分。第37頁，共52頁。診斷困難的ERCP第三十八頁，編輯于星期六：十五點十五分。第38頁，共52頁。無創(chuàng)或微創(chuàng)診斷技術MRCP薄層增強CTEUS第三十九頁，編輯于星期六：十五點十五分。第39頁，共52頁。ERCP診斷診斷價值弱化治療權重增加影響并改變了傳統(tǒng)外科治療理念，內鏡外科重要組成部分ERCP取石

膽總管探查、T管引流術EST乳頭擴張內支架膽腸內引流手術PTCDENBD、內支架第四十頁，編輯于星期六：十五點十五分。第40頁，共52頁。第四十一頁，編輯于星期六：十五點十五分。第41頁，共52頁。第四十二頁，編輯于星期六：十五點十五分。第42頁，共52頁。膽道積氣膽管狹窄充滿性結石肝移植術后膽管狹窄活體供體評估，了解空間結構MRCP的局限性第四十三頁，編輯于星期六：十五點十五分。第43頁，共52頁。ERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動態(tài)實時觀察收集膽汁、胰液做細胞學等檢查輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查第四十四頁，編輯于星期六：十五點十五分。第44頁，共52頁。診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性第四十五頁，編輯于星期六：十五點十五分。第45頁，共52頁。輔助診斷技術活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經口胰膽管鏡檢查第四十六頁，編輯于星期六：十五點十五分。第46頁，共52頁。第四十七頁，編輯于星期六：十五點十五分。第47頁，共52頁。個人病例總結完成ERCP診療3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年500例次/年穿孔乳頭周圍穿孔1例十二指腸穿孔1例支架移位穿孔1例胰腺炎109例(3.5%)出血61例（2%）ENBD后膽管炎鼻膽管斷裂誤吸

第四十八頁，編輯于星期六：十五點十五分。第48頁，共52頁。5年來個人ERCP小結第四十九頁，編輯于星期六：十五點十五分。第49頁，共52頁