中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用(301醫(yī)院-湯力教授)

中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用2021/10/101

導(dǎo)管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時(shí)間更長(zhǎng)。背景2021/10/102IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)2021/10/103中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

優(yōu)點(diǎn)

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小插管的置入和更換簡(jiǎn)單易行可以使用數(shù)月，對(duì)那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。2021/10/104缺點(diǎn)

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長(zhǎng)透析時(shí)間

2021/10/105中心靜脈導(dǎo)管的類型導(dǎo)管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時(shí)間臨時(shí)性、長(zhǎng)期性2021/10/106按使用時(shí)間分類臨時(shí)性導(dǎo)管急性腎衰ESRD急性加重，而沒(méi)有其他血管通路腹透病人臨時(shí)性血透治療中毒搶救內(nèi)科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等使用時(shí)間<90天2021/10/107長(zhǎng)期性導(dǎo)管

腎移植前過(guò)渡期的病人對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥病人內(nèi)瘺失敗并且不進(jìn)行腎移植的病人患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病的病人需要使用導(dǎo)管透析3個(gè)月以上的，可考慮使用。2021/10/108臨時(shí)性導(dǎo)管2021/10/109長(zhǎng)期性導(dǎo)管2021/10/1010插管前患者的評(píng)估既往的中心靜脈插管史

既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器

安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關(guān)系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病

雙側(cè)上肢血壓，上肢粗細(xì)的比較，有無(wú)水腫心功能的評(píng)價(jià)

血管通路可以改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰2021/10/1011中心靜脈導(dǎo)管的放置部位股靜脈

在1960年起開始應(yīng)用。主要用于嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重高鉀血癥和躁動(dòng)不安的病人。但股靜脈的感染率較高。鎖骨下靜脈

在1970年起開始應(yīng)用。由于發(fā)生血管狹窄和血栓的幾率較高，腎科醫(yī)生較少使用。但作為長(zhǎng)期置管，仍可作為備選。頸內(nèi)靜脈

在1980年起應(yīng)用于血液透析患者。

2021/10/1012各種方法的優(yōu)劣股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)勢(shì)定位準(zhǔn)確安全并發(fā)癥少易進(jìn)入上腔靜脈可監(jiān)測(cè)CVP小兒、長(zhǎng)期成功率高靜脈充盈好可測(cè)CVP長(zhǎng)期缺陷影響活動(dòng)感染較多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要經(jīng)驗(yàn)盲目血胸、氣胸小兒、脊胸傷2021/10/1013最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過(guò)一個(gè)更直的通路到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個(gè)部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會(huì)較多。2021/10/1014只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈，如果病人可能需要作AV內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期血管通路，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管，可能會(huì)影響AV內(nèi)瘺通路的成功。最好不要在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管的深度，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并可以早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。

2021/10/10152021/10/1016導(dǎo)管的抵抗力指數(shù)評(píng)價(jià)透析時(shí)，監(jiān)測(cè)透析機(jī)上顯示的動(dòng)靜脈壓力再循環(huán)率（R）在線時(shí)多普勒探頭直接測(cè)量2021/10/1017留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會(huì)造成大出血。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)出血量較大。外出血相對(duì)安全，內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。2021/10/1018動(dòng)脈損傷頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對(duì)比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對(duì)側(cè)如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意。2021/10/1019

誤入頸動(dòng)脈，可以拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異常或做溶栓治療后，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動(dòng)脈，一般不宜立即拔除，應(yīng)在胸外醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)操作。2021/10/1020

正確判斷動(dòng)靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動(dòng)脈尚無(wú)防礙，可拔出后壓迫導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈，切不可貿(mào)然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除2021/10/1021靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無(wú)效肝素鹽水過(guò)多可能會(huì)干擾顏色判斷2021/10/1022氣胸穿刺中損傷胸膜所致進(jìn)針過(guò)深、角度過(guò)大時(shí)易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)引流排氣，并臥床休息2021/10/1023空氣栓塞癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時(shí)封堵導(dǎo)管，病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時(shí)，局部負(fù)壓形成。預(yù)防： 進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動(dòng)度 拔針時(shí)迅速封堵 導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、導(dǎo)管出入，應(yīng)盡量在呼氣時(shí)進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的，可暫停通氣。2021/10/1024其它少見并發(fā)癥心包填塞縱隔積血/液臂叢神經(jīng)損傷動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管斷裂、打結(jié)心肌穿孔2021/10/1025穿刺后觀察

導(dǎo)管固定是否牢靠局部有無(wú)滲血、血腫管路是否通暢，血流量是否滿意2021/10/1026遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來(lái)達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。原因：血栓形成

導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。2021/10/1027留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成2021/10/1028尿激酶使用方案

尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費(fèi)用最低。

NKF-DOQI建議

盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素用注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管，并充滿管腔

30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)2021/10/10295-15萬(wàn)U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

透析間期，也可用25萬(wàn)U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴。

如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。

常用方法2021/10/1030氣囊血管成形術(shù)Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary2021/10/1031感染

局部感染

導(dǎo)管出口部感染隧道感染

全身感染（導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥）2021/10/1032出口感染表現(xiàn)為出口紅、結(jié)痂及有滲出液，沒(méi)有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，一般不需拔管隧道感染

出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)靜脈給予抗生素治療2周。無(wú)出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整。2021/10/1033

如果如上治療無(wú)效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。2021/10/1034

導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥無(wú)論有沒(méi)有全身癥狀和體征，開始時(shí)都應(yīng)經(jīng)靜脈給予合適的抗生素治療，通常首先選用針對(duì)葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整。臨床上常見的是患者血透開始1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，應(yīng)拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，但這種方法的特異性較差。

2021/10/1035對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%的導(dǎo)管。而且，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時(shí)間超過(guò)36小時(shí)，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。新的長(zhǎng)期導(dǎo)管的置入必須在完成抗生素療程的治療，且血培養(yǎng)陰性至少48小時(shí)后才可以進(jìn)行。2021/10/1036導(dǎo)管的感染率和使用時(shí)間有關(guān)。

不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8%；帶袖套的導(dǎo)管使用時(shí)間小于3月，菌血癥的發(fā)生率不到5%；使用12個(gè)月因感染拔除的占50%。建立長(zhǎng)期性中心靜脈插管的建議目標(biāo)值是

3個(gè)月全身感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10%1年應(yīng)當(dāng)少于50%不推薦使用帶袖套的導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路，因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生率較高。有報(bào)道1年的使用率為30%-50%。

2021/10/1037武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無(wú)菌手套取0.5%絡(luò)合碘棉球4個(gè)消毒導(dǎo)管與動(dòng)靜脈管道連接處以后，關(guān)閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動(dòng)脈導(dǎo)管端靜脈導(dǎo)管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動(dòng)靜脈導(dǎo)管各1ml封管，將肝素帽擰緊動(dòng)靜脈導(dǎo)管末端，再用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管末端。結(jié)果664例次患者經(jīng)頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無(wú)一例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。經(jīng)驗(yàn)交流左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志2005年12月第2卷第24期2021/10/1038DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

2004年透析插管850例結(jié)論：應(yīng)該在超聲持續(xù)引導(dǎo)下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒(méi)有全身抗凝作用，價(jià)格低廉）外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發(fā)生臨時(shí)導(dǎo)管與長(zhǎng)期有隧道的導(dǎo)管相比，功能不良和感染的并發(fā)癥無(wú)明顯差別，但是臨時(shí)導(dǎo)管由方便置入、易于更換和拔除的好處。盡管指南上建議臨時(shí)導(dǎo)管使用3周以內(nèi)，但是臨床上發(fā)現(xiàn)可以使用更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)

2182021/10/1039MountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究臨時(shí)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期導(dǎo)管的方法42例在臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管，52例重新選擇穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管結(jié)果：2組間在局部感染、全身感染方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論：在原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管是安全的，不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且保留了其他的中心靜脈穿刺點(diǎn)。

AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.2005(18),425

經(jīng)驗(yàn)交流2021/10/10401990年超聲引導(dǎo)下插管2001年用于透析中心2003年出現(xiàn)專用的超聲探頭，用于血透插管患者的置管過(guò)程優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、快速、安全2021/10/1041出血

導(dǎo)管皮膚出口處出血或局部血腫形成。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并予以局部壓迫止血，同時(shí)調(diào)整抗凝劑用法，必要時(shí)拔管止血。導(dǎo)管脫落

臨時(shí)性深靜脈留置導(dǎo)管因保留時(shí)間較長(zhǎng)，縫線易斷裂，或者皮膚對(duì)縫線的排斥作用，使縫線脫離皮膚，致使導(dǎo)管滑脫，并可引起出血，尤其是股靜脈留置導(dǎo)管。如果脫出的很短，可在嚴(yán)格消毒的情況下，重新固定留置導(dǎo)管。對(duì)于股靜脈置管的病人，規(guī)勸病人盡量少活動(dòng)。

2021/10/1042如何減少并發(fā)癥導(dǎo)管的生物材料和制作工藝導(dǎo)管的表面涂層：離子轟擊、抗凝物質(zhì)、抗生素超聲標(biāo)記或持續(xù)引導(dǎo)下插管封管（抗凝劑+抗生素）2021/10/1043

對(duì)于導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量直接影響導(dǎo)管的性能和并發(fā)癥的發(fā)生率2021/10/1044導(dǎo)管護(hù)理只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的血液透析工作人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理和接通血液透析每次血液透析時(shí)都應(yīng)當(dāng)注意導(dǎo)管出口有沒(méi)有感染的跡象每次血液透析時(shí)都應(yīng)當(dāng)對(duì)導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥換藥時(shí)最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋，