孤獨(dú)癥診斷培訓(xùn)培訓(xùn)

第一節(jié)孤獨(dú)癥和其他廣泛性發(fā)育障礙學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握孤獨(dú)癥概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)常用量表的操作使用。孤獨(dú)癥又名兒童孤獨(dú)癥childhoodautism)、嬰兒孤獨(dú)癥(infantileautism)，在我國香港、澳門、臺灣等地及日本又常稱之為自閉癥。根據(jù)現(xiàn)代研究將其歸類為的廣泛性身心發(fā)育障礙性疾病，臨床上以社交功能障礙、言語障礙以及刻板行為和(或)興趣為主要特征。約70%的患兒同時伴有精神發(fā)育遲滯。流行病學(xué)資料國外對本病的認(rèn)識始于1943年,Kanner最早對孤獨(dú)癥作了描述。據(jù)北美、歐洲和亞洲學(xué)者的流行病學(xué)研究，估計(jì)孤獨(dú)癥患病率為0.02%~0.13%。國內(nèi)是在1984年由陶國泰首次報(bào)道4例兒童孤獨(dú)癥。最近幾年各地進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不一,概率也相差甚遠(yuǎn)：福建省在10802名14歲以下兒童中,確診患兒3人,時點(diǎn)患病率0.28%。；天津市和平區(qū)2001年6月1日零時作為調(diào)查時點(diǎn)，調(diào)查全區(qū)現(xiàn)住人口中0—6歲兒童5000人，最后確診為孤獨(dú)癥的患兒5名,時點(diǎn)患病率為1%°。到目前為止,世界各國對兒童孤獨(dú)癥的患病率報(bào)道大致每萬名兒童2-13人。男女發(fā)病有明顯差異，多數(shù)報(bào)道為(4~5)：1，我國報(bào)道為(6.5~9)：1。近有證據(jù)表明本病對女孩的影響較為嚴(yán)重，且有認(rèn)知障礙家族史者也較多。性別差異在正常IQ的孤獨(dú)癥中最為明顯。但是，在極重度智力低下的孤獨(dú)癥患者中，男女比例相近。致病因素本病的病因至今不明，國外不少學(xué)者從家庭特征、社會心理、生理解剖、生物化學(xué)、遺傳等諸方面進(jìn)行了廣泛研究，但均無肯定結(jié)果。目前對該病病因的研究主要集中在以下幾個1、社會心理因素兒童發(fā)育和成長的家庭和社會環(huán)境因素都會影響兒童的言語、社會技能的獲得和發(fā)展。不良的家庭環(huán)境,如父母不和、分居、離異,以及教養(yǎng)方式不當(dāng),如過分保護(hù)、溺愛、懲罰及母愛剝奪等,都會使情緒和行為障礙的發(fā)生率明顯增加,使孤獨(dú)癥患兒的溝通與交往障礙更加突出,預(yù)后亦受到影響。早先認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒的父母享受高等教育者多,經(jīng)濟(jì)條件較好,從事科技、行政、工商企業(yè)、教師等方面的職業(yè),但此說尚無足夠證據(jù)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為這可能與父母知識水平較高、經(jīng)濟(jì)條件好者能較早識別患兒的問題并能及時求醫(yī)有關(guān)。2、生物學(xué)因素本癥兒童腦電圖異常者亦較多,據(jù)報(bào)道,異常率為10%~83%,大多數(shù)表現(xiàn)為廣泛性異常,表現(xiàn)為慢波增多,無特殊性。舒明躍（2001）研究發(fā)現(xiàn),孤獨(dú)癥患兒存在局部腦血流灌注和（或）細(xì)胞功能障礙,主要集中在額葉、顳葉的皮質(zhì),以左側(cè)額葉最為常見。它們在臨床上表現(xiàn)出的認(rèn)知、言語和情感障礙在大體解剖的功能定位上是一致的,其病理意義及診療價值值得進(jìn)一步探討。3、生化因素5-羥色胺系統(tǒng)異常是解釋兒童孤獨(dú)癥病因的主要神經(jīng)生化假說之一。過去不少研究一致提出約1/3孤獨(dú)癥患者有高5-HT血癥。但有些重度精神發(fā)育遲滯患兒也存在這種現(xiàn)象，故缺乏特異性。4、遺傳因素。有研究發(fā)現(xiàn)，患者家中孤獨(dú)癥患者較一般家庭中多。有人證實(shí)，單卵孿生子的同病率高于雙卵孿生子，說明部分患兒有遺傳傾向，但也有同病率均較低的報(bào)告，因此遺傳學(xué)根據(jù)也不充分。圍產(chǎn)期因素在圍產(chǎn)期內(nèi)，胎兒宮內(nèi)窒息、嬰兒出生窒息和新生兒在出生7天內(nèi)出現(xiàn)一些疾病都有可能造成兒童智力殘疾。另外，在嬰兒出生時，由于孕婦難產(chǎn)、嬰兒受到臍帶影響缺氧缺血，也可能造成兒童今后的智力問題。而新生兒剛出生的幾天里患了腦膜炎等其他腦部疾病，或者是營養(yǎng)性疾病，也都有可能造成智力殘疾。此外，還有報(bào)道產(chǎn)婦異常分娩及兒童的父母一方有精神病史，會增加兒童患孤獨(dú)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。孕育不足35周出生的早產(chǎn)兒，且出生時體重很輕，屬于臀位分娩（即胎兒臀部先娩出）。部分調(diào)查對象在被診斷患有孤獨(dú)癥前,其父母中有一方被確診患有精神分裂癥。臨床表現(xiàn)一般來說,兒童孤獨(dú)癥通常在三歲以前起病,社會交往障礙、語言障礙、刻板行為和興趣是孤獨(dú)癥的三個主要癥狀，也稱作是Kanner三聯(lián)征，同時在感知覺、智能和情緒等方面也有相應(yīng)的特征。發(fā)病年齡一般在1歲半左右,家長會逐漸發(fā)現(xiàn)自己的孩子與其他兒童存在不同。（一）社會交往障礙社會交往障礙是孤獨(dú)癥患兒的核心癥狀。正常嬰兒出生后，通過條件反射、學(xué)習(xí)、模仿，逐漸接受社會規(guī)范、調(diào)節(jié)自己的行為，從而逐漸實(shí)現(xiàn)社會化，從一個自然人向社會人轉(zhuǎn)變。正常個體在完成社會化的過程后，其多數(shù)行為能夠適應(yīng)社會規(guī)范，即達(dá)到適應(yīng)社會。孤獨(dú)癥患兒卻不能全部完成這些，社會交往障礙主要有以下表現(xiàn)：1．缺乏社交凝視、微笑和依戀孤獨(dú)癥患兒的一個重要特征是缺乏眼對眼的凝視。他們的目光不注視對方甚至回避對方的目光，平時活動時目光也游移不定，看人時常瞇著眼，斜視或余光等，很少正視。出生后4~6周的嬰兒對人臉作出微笑反映，這是最初形成的“社交性微笑”。孤獨(dú)癥患兒在嬰兒早期就表現(xiàn)出一些特別：如對人臉缺乏興趣，而更多的注意一些無生命的小物品；當(dāng)母親抱起他和哺乳時不會出現(xiàn)期待性興奮，極少以笑容來應(yīng)答別人的笑容，親吻他們時不會引起快樂的情緒反應(yīng)。6個月是嬰兒對親人依戀的形成期，母親的離去會使他們非常傷心、尖叫、大哭及搜尋行為等分離性焦慮的表現(xiàn)。同時，對陌生人表現(xiàn)出警覺、恐懼和躲避行為。孤獨(dú)癥患兒難以形成正常的依戀關(guān)系，他們對母親的離去沒有表示，當(dāng)母親回來時，也不會要求擁抱，沒有親昵的行為和要求，出現(xiàn)“親人不親”的表現(xiàn)。而對陌生人卻沒有明顯的“陌生人焦慮”，隨便什么人都可以抱走他。也有的孤獨(dú)癥患兒并不是十分冷漠的，能夠和母親有一定程度的親昵行為，甚至出現(xiàn)夸張的、排他性的對母親的依戀。如有的患兒要母親時時刻刻背著他，有的不分場合、地點(diǎn)地要撫摸媽媽的背、耳垂，有的不停地和母親貼臉等。與其說是對母親的依戀，不如說是把母親的身體當(dāng)作特殊物品的依戀行為。2．交會性注意缺陷：交會性注意是近來年這一方面研究的重點(diǎn)之一。所謂交會性注意，是指對周圍人、物、事注意的協(xié)調(diào)分配,兒童調(diào)整注視點(diǎn),并和成人的注意力的會聚在同一個注意對象上,其實(shí)質(zhì)是和成人共享周圍信息,即相依性認(rèn)知。孤獨(dú)癥患兒無法自主完成這一注意。3．不能進(jìn)行正常游戲：正常兒童在頭1~2年為練習(xí)性游戲,是對各種動作的簡單重復(fù)出現(xiàn)。1歲半左右出現(xiàn)了象征性游戲,又稱想象性游戲。孤獨(dú)癥患兒的游戲一般停留在練習(xí)性游戲階段。學(xué)齡前期兒童的游戲進(jìn)入社會戲劇性游戲階段,這種游戲完全出自想象,而且可以由幾個游戲者共同完成。孤獨(dú)癥患兒對合作性游戲缺乏興趣,他們往往拒絕玩集體游戲,亦不懂得在游戲規(guī)則,往往不能融入其它兒童。4．不能遵守社會規(guī)則：患兒沒有規(guī)則的意識,游戲時隨心所欲,不根據(jù)游戲的規(guī)則來進(jìn)行。過馬路不知道“紅燈停、綠燈行”這一交通規(guī)則,會旁若無人穿越馬路。不能遵守課堂紀(jì)律,上課時會大喊大叫,我行我素等等。集體游戲時,孤獨(dú)癥兒童常常只能跟著跑,只有高功能的孤獨(dú)癥才可能進(jìn)行按規(guī)則的復(fù)雜游戲。5．不能建立伙伴關(guān)系：孤獨(dú)癥兒童幾乎從不主動找小朋友玩,總喜歡自己單獨(dú)活動,自己玩,對別的小伙伴的邀請置若罔聞。有的患兒雖然表現(xiàn)不拒絕別人,但不會與小朋友進(jìn)行交往,即缺乏社會交往技巧,通常他的動作只是一個動作,好像不是為了找人聯(lián)系而發(fā)出,或者說只存在一個接觸的形式,而無接觸人的內(nèi)容和目的。若在18個月時還不能指點(diǎn)東西、用視線來表達(dá)信息、想象性游戲可能是診斷孤獨(dú)癥最早期的指征。語言交流障礙這是大多數(shù)孤獨(dú)癥病兒就診的主要原因,語言障礙可以表現(xiàn)為多種形式：1．語言表達(dá)障礙約25%~50%的兒童孤獨(dú)癥可能終身失語或只能說極有限的字詞。約25%的兒童孤獨(dú)癥有正常的語言發(fā)展階段,然后慢慢出現(xiàn)語言功能倒退,甚至失語。當(dāng)他們有所需求時,一般不用言語,而是傾向以手勢或其他動作表達(dá)自己的愿望和要求,約有一半患兒終身保持緘默。即使有語言的患兒,可見到將語言用于許多和正常兒童不同的途徑。(1)刻板、重復(fù)及模仿語言孤獨(dú)癥常見模仿語言,僅僅是模仿,沒有實(shí)質(zhì)性的意義或表達(dá)性的內(nèi)容,言語十分機(jī)械、刻板,總是重復(fù)固定的幾個單詞,對別人的問題一律做簡單的是或否的反應(yīng),不會用自己的語言來進(jìn)行交談,一般不會提問?？杀憩F(xiàn)為即刻模仿或延遲模仿。(2)代詞錯用孤獨(dú)癥兒童語言的交流上還常常表現(xiàn)在代詞運(yùn)用的混淆顛倒,如常用“你”和“他”來代替他自己,不理解代詞究竟是代指誰。不善于描述和表達(dá)：在描述事情的時候,比較簡單,甚至是一些個別詞語的重復(fù),多為名詞,幾乎沒有形容詞等,特別是那些能夠表達(dá)情感、烘托烘托氣氛的詞語。語音、語調(diào)、語速的異常：孤獨(dú)癥患兒在說話的時候也很少有語調(diào)的變化,通常是一個語調(diào)、語速說到底,聲音高低不變。2．語言理解障礙孤獨(dú)癥患兒在陌生環(huán)境中,未輔以手勢時則理解困難。他們不能同時執(zhí)行兩個以上方位的指令,也很難理解一些含義微妙的語言,如幽默語或雙關(guān)語。3．缺乏實(shí)際意義的語言交流他們的語言缺乏意義,不能正確運(yùn)用語言進(jìn)行需求等的表達(dá),因此也不能理解他人的語言表述,只是簡單地重復(fù)等,缺乏溝通。4．自語亂語：常見一個人在自言自語,聲音一般不高,見人也不有時候不停止,但他人清不清或聽不懂。5．非語言交流障礙：孤獨(dú)癥病兒常有手勢、姿勢等非語言交流發(fā)展的延遲或缺乏,患兒很少用點(diǎn)頭或搖頭表達(dá)某種需要和要求,其他面部表情也較同齡兒童簡單機(jī)械。興趣范圍狹窄、刻板的行為方式(刻板行為)孤獨(dú)癥兒童常表現(xiàn)興趣狹窄,此外也表現(xiàn)出重復(fù)行為。1．興趣范圍狹窄或非同一般病兒常常對一般兒童所感興趣的玩具、游戲缺乏興趣,而對某些特殊的物品特別感興趣甚至迷戀,如喜歡玩所有圓的會旋轉(zhuǎn)的東西。2．刻板重復(fù)的動作活動量特別大或特別安靜,喜歡反復(fù)來回跑、轉(zhuǎn)圈、踮著腳尖走,反復(fù)看手或擺出特殊的姿勢等。3．強(qiáng)迫、固定的行為或儀式有的病兒不能接受日常生活的形式或環(huán)境中的細(xì)微改變,有的對飲食的內(nèi)容十分挑剔,只吃固定的食物。感知覺的異常孤獨(dú)癥兒童表現(xiàn)為各種感知覺過弱、過強(qiáng)或不尋常。如：對痛覺的感受遲鈍；觸覺的敏感和異常,不愿意用手或腳接觸到砂子、泥土或水,反復(fù)觸摸光滑的物體；聽覺上對很強(qiáng)烈的聲音感覺遲鈍,但對某些特定的聲音卻很敏感；視覺上喜歡看光亮的或旋轉(zhuǎn)的物體；味覺上經(jīng)常用舌去舔某些物品,偏食明顯；有的喜歡用鼻子來探索周圍的世界,不論給他們什么東西都要先聞一聞；有的病兒平衡能力特強(qiáng),怎么轉(zhuǎn)也不暈。智能約3/4的孤獨(dú)癥病兒智力落后。50%以上IQ低于50,邊緣智商和正常智商僅占10%?20%,其中,操作性智商較語言性智商高。機(jī)械記憶和空間視覺能力較好,甚至由于代償?shù)脑?其發(fā)育特別好,例如：某些孤獨(dú)癥兒童對日歷、地圖的記憶力十分好。其他多動和注意力分散行為在大多數(shù)孤獨(dú)癥患兒較為明顯,常常被誤診為兒童多動癥。此外發(fā)脾氣、攻擊、自傷等行為在孤獨(dú)癥兒童中均可以看到。輔助檢查到目前為止,還沒有一個確診孤獨(dú)癥的診斷工具。對于孤獨(dú)癥的診查來說,常用的是一些相關(guān)量表，主要有：有孤獨(dú)癥行為量表(AutismBehaviorChecklist,ABC)、兒童孤獨(dú)癥評定量表量表(ChildhoodAutismRatingScale,CARS)、孤獨(dú)癥診斷觀察量表AutismDiagnosticObservationScheduleGeneric,ADOS—G)和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版AutismDiagnosticInterview一Revised,ADI—R)等等。量表僅具有一定的參考意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童孤獨(dú)癥診斷主要通過病史詢問、精神檢查、體格檢查和必要的輔助檢查,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。對可疑患兒，病史詢問和行為觀察可根據(jù)有關(guān)的量表。診斷要點(diǎn)為：①三歲以前起病；②社會交往質(zhì)的損害；③語言交流質(zhì)的損害；④狹窄、反復(fù)、固定僵化的行為、興趣和活動。在進(jìn)行診斷的過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-IV)孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者是孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中國的標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)。見附錄。需要特別強(qiáng)調(diào)的是,孤獨(dú)癥的早期診斷較為困難,尤其在兩歲以前,其原因主要有：患兒的表現(xiàn)在兩歲以前可能尚不明顯,不能支持孤獨(dú)癥的診斷；多數(shù)家長認(rèn)為孩子的行為異常和語言落后會隨著年齡增大而好轉(zhuǎn)而忽視；非兒童精神專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對本病認(rèn)識不足。第二節(jié)阿斯伯格綜合癥診斷阿斯伯格綜合癥(Aspergersyndrome,AS)是一種廣泛性發(fā)育障礙的綜合癥,有類似兒童孤獨(dú)癥的某些特征,男孩多見,一般到學(xué)齡期7歲左右癥狀才明顯,主要以社會交往困難,局限、刻板、重復(fù)的興趣行為方式為特征,無明顯的語言和智能障礙。該病系由奧地利精神病學(xué)家Asperger1944年首先提出。AS究竟是一種高功能孤獨(dú)癥還是另外一類疾病?目前還沒有定論。該病病因不明。有研究報(bào)告指出,發(fā)病率可能明顯高于兒童孤獨(dú)癥,對兒童精神健康危害甚大。1993年Ehlers和Gillberg對7~16歲學(xué)齡期兒童篩查,發(fā)病率0.36%,男女約4:1。有學(xué)者認(rèn)為女性癥狀比男性癥狀輕,特別是社會交往方面,具體原因不明。確診的年齡一般較晚,我國有報(bào)道在2?14歲之間，平均為7.8歲。臨床表現(xiàn)狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為AS的兒童是離群的、孤立的，最特別之處是他們有“特殊的愛好”。他們的興趣大部分是與一些特殊的才能有關(guān)。當(dāng)他們處于學(xué)齡前期或?qū)W齡期時,就會表現(xiàn)出對某些方面的過分的興趣,例如算術(shù)、科學(xué)知識、閱讀、歷史、地理。他們知道別人的存在，但是以自我為中心，沉迷于此,在談話和活動時都圍繞著這個題目。他們能說出非常豐富的有關(guān)的知識,例如地圖、天氣、天文、各種型號的機(jī)械、各種牌子的汽車,還有列車時間表、飛機(jī)航班等。大約每過一兩年,他們的興趣就會發(fā)生變化,從某個方面轉(zhuǎn)換到另一個方面,然而也有一些兒童的愛好一直堅(jiān)持至成年。擁有笨拙的交往技巧，不能明白他人的感受和愿望。或許兒童時期的愛好成就他的終身職業(yè)。AS兒童常常對周圍的某些事物或常規(guī)很固執(zhí),堅(jiān)持用同一種方法去做某事,不容許有任何改變,并且不斷地這樣重復(fù)下去。因此,他們的創(chuàng)造力和想象力也較正常的兒童差,他們的新想法都是有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的,很少是憑空想象出來的。社會交往困難AS患兒的另一個特征就是社交困難,這也是孤獨(dú)癥的核心特征，但兩者有些差別。雖然AS患兒經(jīng)常被老師和父母評價為“在自我的世界中、我行我素”,但其實(shí)他們不像孤獨(dú)癥兒童那么冷漠。AS兒童可以和父母進(jìn)行情感交流，并共同分享樂趣。實(shí)際上,大部分AS兒童,一旦進(jìn)入學(xué)齡期,就會表現(xiàn)出融入社會和交朋友的愿望，但缺乏交往的技巧。只是他們似乎不知道如何去溝通,不懂得了解別人的需要和愿望,更不會作出正確的反應(yīng),因此常常感到困擾和失望，有挫敗感。結(jié)果,總被別人看作“怪人”,得不到接受和理解。語言溝通障礙盡管有“正?！钡恼Z言是AS與孤獨(dú)癥鑒別的一個要點(diǎn)，但AS兒童在使用語言上還是顯得與眾不同。他們說話的技巧是非常機(jī)械性的,說話的音量、語調(diào)、變化和速度都是單一和刻板的，缺乏抑揚(yáng)頓挫，口語表達(dá)書面化。他們語言的理解能力有限,經(jīng)常離題，言語表達(dá)冗長,語言越復(fù)雜,就越會出現(xiàn)更多的問題。因?yàn)槿狈φ勗捈记?他們傾向于把話題轉(zhuǎn)向于他們感興趣的題目,如他們的特殊愛好,并且不容許別人插話或換話題,使談話變得以自我為中心。AS兒童往往缺乏幽默感,不明白別人的笑話或雙關(guān)語,因此使談話顯得很乏味。4.動作笨拙AS患兒多伴有運(yùn)動發(fā)育延遲，有顯著的動作笨拙,包括大肌肉和小肌肉的運(yùn)動。在做一些復(fù)雜動作(如騎自行車、接球、攀爬等活動)的時候,與同齡兒相比顯得笨手笨腳。他們的步態(tài)、姿勢古怪,操作、手眼協(xié)調(diào)能力較差,有的甚至寫字、畫畫都受到影響。但是,動作笨拙在AS中的特異性仍存在爭議。因此，在ICD-10和DSM-IV關(guān)于AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，動作笨拙均不是診斷所必需的。不同年齡階段的AS兒童表現(xiàn)有所不同：學(xué)齡前期在陌生環(huán)境中避免主動的交流,缺乏交流技巧,常常長時間地談?wù)撘粋€題目手腳笨拙對一些常規(guī)比較固執(zhí),不易接受改變不善于克制情緒,如憤怒、焦慮、興奮等過分沉迷于某個事物學(xué)齡期出現(xiàn)一些行為問題,如多動、注意力不集中、打架等在學(xué)習(xí)上可能有某一方面比較突出,如認(rèn)字、背誦、算術(shù)等寫字欠工整,字跡歪歪扭扭沉迷于其特殊愛好,在課堂上也不例外能結(jié)交一兩個朋友,但非深交青少年期在一些不熟悉的環(huán)境里,容易與一些不了解他們的人發(fā)生爭執(zhí)、沖突,甚至斗毆有交朋友的愿望,但被同學(xué)誤解、嘲笑、戲弄,以致變得更退縮部分會出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、注意力不集中、組織能力差沒有出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的患兒學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀,尤其是在與其“特殊愛好”有關(guān)的科目成人期能適當(dāng)控制自己的情緒能夠與一些有共同興趣的人建立友誼能進(jìn)行有效的溝通,但語言仍欠缺生動有趣步態(tài)、姿勢欠自然表面上能融入社會,但與他人一起工作、生活時仍出現(xiàn)不少矛盾和問題6.合并癥AS往往合并有一些其他的障礙,如抽動障礙、注意力缺陷多動障礙、對立違拗障礙和情緒障礙,給診斷增加了難度，若遇教育不得當(dāng),更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的攻擊行為、品行障礙、反社會行為甚至精神分裂。Volkmar和Klin指出AS合并有強(qiáng)迫癥狀的有19%,抑郁癥狀的有15%,注意多動缺陷障礙(ADHD)的有28%。不同的發(fā)育時期可出現(xiàn)不同的合并癥。如ADHD多見于年幼的AS患兒,而抑郁癥狀多見于青少年或成年的AS患者。7.智力水平不少報(bào)道認(rèn)為,AS兒童的智力在正常范圍或甚至高于正常，且高于高功能的孤獨(dú)癥。其中言語智商一般高于操作智商。AS患者的記憶功能基本完整,與正常人無明顯差異；在其感興趣的方面,甚至能表現(xiàn)出極佳的機(jī)械記憶能力?？偟膩碚f，上述表現(xiàn)在每一個AS兒童身上不盡相同，程度也各不一樣。更多地他們給人的感覺是：自我中心、行為幼稚、情緒波動、聰明奇怪。診斷：DSM-IV中AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在社交方面存在障礙,表現(xiàn)出至少以下兩種情況：在使用一些非言語性的行為進(jìn)行社會交往的能力上有顯著的損害,如目光對視,面部表情,身體姿勢和手勢不能建立與其年齡相稱的適當(dāng)?shù)幕锇殛P(guān)系缺乏自發(fā)地尋找其他人分享快樂、喜好或者成功的欲望缺少交際性的和情感性的互惠行為在行為、喜好和活動方面固執(zhí)地堅(jiān)持重復(fù)和不變的模式,表現(xiàn)出至少以下一種情況：總是處于一種或以上的不變的局限的興趣模式中,而其強(qiáng)烈程度和興趣集中之處都是不尋常的顯著地頑固地堅(jiān)持一些特殊的、無意義的程序和儀式重復(fù)地不變地維持一些自己形成的特殊的習(xí)慣長時間地注意物體的一部分上述障礙嚴(yán)重?fù)p害了兒童在交往、職業(yè)或其它重要領(lǐng)域的功能在語言發(fā)育上沒以明顯的具臨床意義的全面遲滯(比如在2歲以前會講單個詞,3歲以前懂得使用交談性的短語)在認(rèn)知能力的發(fā)育或者自理能力、適應(yīng)行為(社交方面的除外)和兒童時期對外界環(huán)境的好奇心等方面的發(fā)育不存在明顯的具臨床意義的遲滯。不符合其它PPD和精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)CCMD-W、DSM-IV等診斷標(biāo)準(zhǔn)一、孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-IV)1.在以下1)、2)、(3)三個項(xiàng)目中符合6條,其中在(1)項(xiàng)符合至少2條,在(2)和(3)項(xiàng)中至少符合1條。在社會交往方面存在質(zhì)的缺損,表現(xiàn)為下列中的至少兩條：在諸如目光對視、面部表情、身體姿勢和社交姿勢等多種非語言交流行為方面存在顯著缺損。不能建立適合其年齡水平的的伙伴關(guān)系。缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn)，例如不會向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。與人的社會或感情交往缺乏,例如不會主動參與游戲活動，喜歡獨(dú)自嬉玩。在交往方面存在質(zhì)的缺陷,表現(xiàn)為以下至少1條：口頭語言發(fā)育延遲或完全缺乏，且并沒有用其他交流形式例如身體姿勢和啞語來代替的企圖。在擁有充分語言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動發(fā)起或維持與他人對話的能力。語言刻板和重復(fù)或古怪語言。缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。行為方式、興趣和活動內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板,表現(xiàn)為以下至少1條：沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強(qiáng)度或注意集中程度上是異常的。固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無意義的常規(guī)行為或儀式行為。刻板重復(fù)的裝相行為,例如手的揮動、手指撲動或復(fù)雜的全身動作。持久地沉湎于物體的部件。2．在以下三個方面至少有一方面的功能發(fā)育遲滯或異常，而且起病在三歲以前。社會交往社交語言的運(yùn)用象征性或想象性游戲3．無法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。(二)、孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國的標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在下列(1)、(2)、(3)項(xiàng)中，至少有7條，且(1)至少有2條，(2)、(3)項(xiàng)至少各有1條：人際交往存在質(zhì)的損害，至少2條：對集體游戲缺乏興趣，孤獨(dú)，不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴；缺乏與他人進(jìn)行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系,如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式；自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往,缺乏相應(yīng)的觀察和應(yīng)有的情感反應(yīng)(包括對父母的存在與否亦無相應(yīng)反應(yīng))；不會恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流；不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲(如：不會玩過家家等)；當(dāng)身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰；對別人的身體不適或不愉快也不會表示關(guān)心和安慰；言語交流存在質(zhì)的損害,主要為語言運(yùn)用功能的損害：口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達(dá)，也不會用手勢、模仿等與他人溝通；語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令,不會表達(dá)自己的需要和痛苦，很少提問,對別人的話也缺乏反應(yīng)；拒絕改變刻板重復(fù)的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安；過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分,如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到極大的滿足；強(qiáng)迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活動。2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會交往功能受損。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：通常起病于3歲以內(nèi)。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除Asperger綜合征、Heller綜合征、Rett綜合征、特定感受性語言障礙、兒童分裂癥。二阿斯伯格綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)可參閱《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)指南》第4版(DSM-IV)：DSM-IV中AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在社交方面存在障礙，表現(xiàn)出至少以下兩種情況：在使用一些非言語性的行為進(jìn)行社會交往的能力上有顯著的損害，如目光對視，面部表情，身體姿勢和手勢不能建立與其年齡相稱的適當(dāng)?shù)幕锇殛P(guān)系缺乏自發(fā)地尋找其他人分享快樂、喜好或者成功的欲望缺少交際性的和情感性的互惠行為在行為、喜好和活動方面固執(zhí)地堅(jiān)持重復(fù)和不變的模式，表現(xiàn)出至少以下一種情況：總是處于一種或以上的不變的局限的興趣模式中，而其強(qiáng)烈程度和興趣集中之處都是不尋常的顯著地頑固地堅(jiān)持一些特殊的、無意義的程序和儀式重復(fù)地不變地維持一些自己形成的特殊的習(xí)慣長時間地注意物體的一部分上述障礙嚴(yán)重?fù)p害了兒童在交往、職業(yè)或其它重要領(lǐng)域的功能在語言發(fā)育上沒以明顯的具臨床意義的全面遲滯（比如在2歲以前會講單個詞,3歲以前懂得使用交談性的短語）在認(rèn)知能力的發(fā)育或者自理能力、適應(yīng)行為（社交方面的除外）和兒童時期對外界環(huán)境的好奇心等方面的發(fā)育不存在明顯的具臨床意義的遲滯。不符合其它PPD和精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)相關(guān)檢查量表及使用量表一：ABC量表喜歡長時間自身旋轉(zhuǎn)4學(xué)會做一件簡單的事，但很快就忘記。2經(jīng)常沒有接觸環(huán)境或進(jìn)行交往的要求。4往往不能接受簡單的指令（如坐下、過來等）1不會玩玩具（如沒完沒了地轉(zhuǎn)動、亂扔、揉等）2視覺辨別能力差（如對一種物體的特征、大小、顏色、位置等辨別能力差）。2無交往性微笑（即不會與人點(diǎn)頭、招呼、微笑）2代詞運(yùn)用顛倒或混亂（你、我分不清）3長時間總拿著某種東西。3似乎不在聽人說話，以至讓人懷疑他有聽力問題3說話不合音調(diào)、無節(jié)奏4長時間搖擺身體4要去拿什么東西，但又不是身體所能達(dá)到的地方（即對自身與物體的距離估計(jì)不足。2對環(huán)境和日常生活規(guī)律的改變產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)3當(dāng)與其他人在一起時，呼喚他的名字，他沒有反應(yīng)2經(jīng)常做出前沖、旋轉(zhuǎn)、腳尖行走、手指輕掐輕彈等動作4對其他人的面部表情或感情沒有反應(yīng)3說話時很少用“是”或“我”等詞2有某一方面的特殊能力，似乎與智力低下不相符合4不能執(zhí)行簡單的含有介詞語句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）1有時對很大的聲音不產(chǎn)生吃驚反應(yīng)（可能讓人想到他是聾子）3經(jīng)常拍打手4大發(fā)脾氣或經(jīng)常發(fā)點(diǎn)脾氣3主動回避與別人的眼光接觸4拒絕別人的接觸或擁抱4有時對很痛苦的刺激如摔傷、割破或注射不引起反應(yīng)3身體表現(xiàn)很僵硬、很難抱住3當(dāng)抱看他時，感到他的肌肉松馳（即他不緊貼抱他的人）2以姿勢、手勢表示所渴望得到的東西（而不傾向于語言表示）2常用腳尖走路2用咬人、撞人、踢人等行為傷害他人2不斷地重復(fù)短句3游戲時不模仿其他兒童3當(dāng)強(qiáng)光直接照射眼睛時常常不眨眼1以撞頭、咬手等行為自傷2想要什么東西不能等待（一想要什么，就馬上要得到）2不能指出5個以上物體的名稱1不能發(fā)展任何友誼（不會和小朋友來往交朋友）4有許多聲音的時候，常常捂著耳朵4經(jīng)常旋轉(zhuǎn)碰撞物體4在訓(xùn)練大小便方面有困難（不會控制大小便）1一天只能提出5個以內(nèi)的要求2經(jīng)常受到驚嚇或非常焦慮不安3在正常光線下斜眼、閉眼、皺眉3不是經(jīng)常被幫助的話，不會自己給自己穿衣1一遍遍重復(fù)一些聲音或詞3瞪著眼看人，好像要看穿似的4重復(fù)別人的問話或回答4經(jīng)常不能意識所處的環(huán)境，并且可能對危險(xiǎn)的環(huán)境不在意2特別喜歡擺弄、著迷于單調(diào)的東西或游戲、活動等（如來回地走或跑，沒完沒了地蹦、跳、拍、敲）451對周圍東西喜歡嗅、摸或嘗3對生人常無視覺反應(yīng)（對來人不看）3糾纏在一些復(fù)雜的儀式行為上，就像纏在魔圈里（如走路要走一定的路線，飯前或做什么事前一定要把什么東西擺在什么位置，或做什么動作，否則就不睡不吃。4經(jīng)常毀壞東西（如玩具、家里的一切用具很快就給弄壞了）2在2歲半以前就發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)育延遲156在日常生活中至少用15個但不超過30個短句進(jìn)行交流（不到15句也打“V”）357長時間疑視一個地方（呆呆地看一處）4《自閉癥行為量表》——ABC量表，由KRUG于1978年編制，表中列出57項(xiàng)自閉癥兒童的行為特征，包括感覺能力（S）、交往能力（R）、運(yùn)動能力（B）、語言能力（L）和自我照顧能力（S）五個方面。要求評定者與兒童至少共同生活3-6周，填寫者與兒童生活至少半年以上的教師。評分時，對每一項(xiàng)作“是”與“否”的判斷?！笆恰痹u記“V”符號，“否”不打號。把“是”的項(xiàng)目合計(jì)累分,總分＞31分為自閉癥篩查界限分；總分＞53分作為自閉癥診斷界限分（參考值）原作者提出該量表的篩查界限分為57分，而診斷分為67分。量表二CARS量表CARS量表是一個具有診斷意義的經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化了的量表，是由E.Schopler、R.J.Reichler和B.R.Renner于1980年所編制的，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：總分低于30分：無孤獨(dú)癥；30-60分：有孤獨(dú)癥；其中30-37分：為輕到中度孤獨(dú)癥；37-60分：重度孤獨(dú)癥注：可有1.5、2.5等分?jǐn)?shù)。介于1和2之間的癥狀評為1.5分，依此類推。一. 人際關(guān)系分與年齡相當(dāng)：與年齡相符的害羞、自衛(wèi)及表示不同意或家人訴說的或觀察到的一些輕微的害羞、煩躁、困擾，但與同齡孩子相比程度并不嚴(yán)重。分輕度異常：缺乏一些眼光接觸，不愿意、回避、過分害羞，對檢查者反應(yīng)有輕度缺陷，有時過度依賴父母。分中度異常：有時兒童表現(xiàn)出孤獨(dú)冷漠，引起兒童注意要花費(fèi)較長時間和較大的努力，極少主動接觸他人，常回避人，要使勁打擾他才能得到反應(yīng)分嚴(yán)重異常：強(qiáng)烈地回避，總是顯得孤獨(dú)冷漠，毫不理會成人所作所為，兒童對檢查者很少反應(yīng)，只有檢查者強(qiáng)烈地干擾，才能產(chǎn)生反應(yīng)模仿（詞和動作）分與年齡相當(dāng)：與年齡相符的模仿分輕度異常：大多數(shù)時間內(nèi)能模仿簡單的行為，偶爾在督促下或延遲一會能模仿。分中度異常：部分時間能模仿，但常在檢查者極大的要求下才模仿分嚴(yán)重異常：很少用語言或運(yùn)動模仿別人情感反應(yīng)分與年齡相當(dāng)：與年齡、情境相適應(yīng)的情感反應(yīng)（愉快、不愉快）和興趣，通過面部表情姿勢的變化來表達(dá)分輕度異常：偶爾表現(xiàn)出某種不恰當(dāng)?shù)那榫w類型和程度，有時反應(yīng)與客觀環(huán)境或事物毫無聯(lián)系分中度異常：不適當(dāng)?shù)那楦械氖疽?，反?yīng)相當(dāng)受限或過分，或往往與刺激無關(guān)分嚴(yán)重異常：對環(huán)境極少有情緒反應(yīng)，或反應(yīng)極不恰當(dāng)。軀體運(yùn)用能力分與年齡相當(dāng)：與年齡相適應(yīng)的利用和意識分輕度異常：可見一些輕微異常，諸如笨拙、重復(fù)動作、協(xié)調(diào)性差等情況分中度異常：有中度特殊的手指或身體姿勢功能失調(diào)的征象，搖動旋轉(zhuǎn)，手指擺動，腳尖行走分嚴(yán)重異常：出現(xiàn)于3分的一些異常運(yùn)動，但強(qiáng)度更高、頻率更多，即使受到別人制止，或兒童在從事另外的活動時均持續(xù)出現(xiàn)與非生命物體的關(guān)系分與年齡相當(dāng)：適合年齡的興趣運(yùn)用和探索分輕度異常：輕度的對東西缺乏興趣或不適當(dāng)?shù)厥褂梦矬w，象嬰兒一樣咬東西，猛敲東西，或者迷戀于物體發(fā)出的吱吱叫聲或不停地開燈、關(guān)燈分中度異常：對多數(shù)物體缺乏興趣或表現(xiàn)有些特別，如重復(fù)轉(zhuǎn)動某件物體，反復(fù)用手指尖捏起東西，旋轉(zhuǎn)輪子或?qū)δ巢糠种裕@些行為可部分地或暫時地糾正。分嚴(yán)重異常：嚴(yán)重的對物體的不適當(dāng)?shù)呐d趣、使用和探究，如上邊發(fā)生的情況頻繁的發(fā)生，很難轉(zhuǎn)移其注意力。對環(huán)境變化的適應(yīng)分與年齡相當(dāng)：對環(huán)境改變產(chǎn)生與年齡相適應(yīng)的反應(yīng)。分輕度異常：對環(huán)境改變產(chǎn)生某些改變，傾向維持某一物體活動或堅(jiān)持相同的反應(yīng)形式，但很快能改變過來。分中度異常：兒童拒絕改變?nèi)粘３绦?，對環(huán)境改變出現(xiàn)煩躁、沮喪的征象，當(dāng)干擾他時很難被吸引過來。分嚴(yán)重異常：對改變產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)，假如堅(jiān)持把環(huán)境的變化強(qiáng)加給他，該兒童可能生氣或極不合作，以暴怒作為反應(yīng)。視覺反應(yīng)分與年齡相當(dāng)：適合年齡的視覺反應(yīng)，可與其他感覺系統(tǒng)反應(yīng)整合分輕度異常：有時必須提醒兒童去注意物體，有時全神貫注于“鏡像”，有時回避眼光接觸，有時凝視空間，有時著迷于燈光分中度異常：經(jīng)常要提醒正在干什么，喜歡觀看光亮的物體即使強(qiáng)迫他也只有很少的眼光接觸，盯著看人或凝視空間分嚴(yán)重異常：對物體和人存在廣泛嚴(yán)重的視覺回避，也可能表現(xiàn)出上面描述的特異性視覺模式，著迷于使用“余光”。聽覺反應(yīng)分與年齡相當(dāng)：適合年齡的聽覺反應(yīng)分輕度異常：對聽覺刺激或某些特殊聲音缺乏一些反應(yīng)，反應(yīng)可能延遲，有時必須重復(fù)聲音刺激，有時對大的聲音敏感或?qū)Υ寺曇舴中?，有時會被無關(guān)的聲音搞得心煩意亂。分中度異常：對聲音的反應(yīng)常出現(xiàn)變化，往往必須重復(fù)數(shù)次刺激才產(chǎn)生反應(yīng)，或?qū)δ承┞曇裘舾校ㄈ绾苋菀资荏@、捂上耳朵等）分嚴(yán)重異常：對聲音全面回避，對聲音類型不加注意或極度敏感近處感覺反應(yīng)分與年齡相當(dāng)：對疼痛產(chǎn)生適當(dāng)強(qiáng)度的反應(yīng)，正常觸覺和嗅覺。分輕度異常：兒童可能不停地將一些東西塞入口重，也許一次又一次地聞、嘗不能吃的東西，對捏或其他輕微痛刺激出現(xiàn)忽視或過度反應(yīng)。分中度異常：兒童可能比較迷戀觸、聞、舔物品或人。對痛覺也表現(xiàn)出一定程度的異常反應(yīng)，過度敏感或遲鈍。分嚴(yán)重異常：兒童迷戀嗅、舔物品，而很少用正常的方式去感覺、探索物品，對痛覺可能過分敏感或遲鈍。十. 焦慮反應(yīng)分與年齡相當(dāng)：對情境產(chǎn)生與年齡相適應(yīng)的反應(yīng)，并且反應(yīng)無延長。分輕度異常：輕度焦慮反應(yīng)。分中度異常：中度焦慮反應(yīng)。分嚴(yán)重異常：嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，兒童在會見的一段時間內(nèi)可能不能坐下，或很害怕，或退縮，且安撫他們是極端困難的，有時又會不辨危險(xiǎn)。十一. 語言交流分與年齡相當(dāng)：適合年齡的語言分輕度異常：語言遲鈍，多數(shù)語言有意義，但有一點(diǎn)模仿語言或代詞錯用。分中度異常：缺乏語言，或有意義的語言與不適當(dāng)?shù)恼Z言相混淆（模仿言語或莫名其妙的話）分嚴(yán)重異常：不能應(yīng)用有意義的語言，而且兒童可能出現(xiàn)幼稚性尖叫或怪異的、動物樣聲音、或者是類似言語的噪音。十二. 非語言交流分與年齡相當(dāng)：與年齡相符的非語言性交流分輕度異常：非語言交流遲鈍，交往僅為簡單的或含糊的反應(yīng)，如指出或去取他想要的東西分中度異常：缺乏非語言交往，不會利用非語言交往，或不會對非語言交往作出反應(yīng)，也許拉著成人的手走向自己所想要的東西，但不能用姿勢來表明自己的愿望，或不能用手指向要的東西分嚴(yán)重異常：特別古怪的和不可理解的非語言的交往十三. 活動水平分與年齡相當(dāng)：指出活動水平，不多動亦不少動分輕度異常：輕度不安靜，或有輕度活動緩慢，但一般可控制分中度異常：活動相當(dāng)多，并且控制其活動量有困難，或者相當(dāng)不活動或運(yùn)動緩慢，檢查者很頻繁地控制或以極大努力才能得到反應(yīng)分嚴(yán)重異常：極不正常的活動水平要么是不停，要么是冷淡的，對任何事件很難有反應(yīng)，差不多不斷地需要大人控制十四. 智力功能分與年齡相當(dāng)：正常智力功能，無遲鈍的證據(jù)分輕度異常：輕度智力低下，技能低下表現(xiàn)在各個領(lǐng)域分中度異常：中度智力