慢性腎功能不全的診療

慢性腎功能不全的診療第一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第1頁，共57頁。慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括腎小球率過濾GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常及影像學(xué)異常，或不明原因的腎小球率過濾GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟?。–KD）。廣義的慢性腎衰竭（CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。第二頁，編輯于星期六：十八點四十分。第2頁，共57頁。腎臟的功能一部動力強(qiáng)大的超自動化機(jī)器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物資通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）第三頁，編輯于星期六：十八點四十分。第3頁，共57頁。慢性腎衰的病因：1.糖尿病腎病、高血壓、腎小動脈硬化；2.原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）；3.腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。4.其他。第四頁，編輯于星期六：十八點四十分。第4頁，共57頁。慢性腎衰進(jìn)展的危險因素

慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險因素：高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用，有待于進(jìn)一步研究。慢性腎衰急性加重的危險因素：累及腎臟的疾??；血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未能控制；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴(yán)重感染；其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。第五頁，編輯于星期六：十八點四十分。第5頁，共57頁。慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制

腎單位高濾過腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用某些細(xì)胞因子-生長因子的作用其他尿毒癥毒素的作用第六頁，編輯于星期六：十八點四十分。第6頁，共57頁。慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期我國1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四個階段：第七頁，編輯于星期六：十八點四十分。第7頁，共57頁。慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議：第八頁，編輯于星期六：十八點四十分。第8頁，共57頁。慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期第九頁，編輯于星期六：十八點四十分。第9頁，共57頁。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡表現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙各系統(tǒng)功能障礙

第十頁，編輯于星期六：十八點四十分。第10頁，共57頁。水、電解質(zhì)、酸堿平衡表現(xiàn)慢性腎衰時，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。1、代謝性酸中毒2、水鈉代謝紊亂主要表現(xiàn)為水鈉潴留。3、鉀代謝紊亂主要表現(xiàn)為高鉀血癥4、鈣磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多5、鎂代謝紊亂主要表現(xiàn)為高鎂血癥第十一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第11頁，共57頁。蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺失等,常與飲食攝入不足或某些酶活性下降有關(guān)。第十二頁，編輯于星期六：十八點四十分。第12頁，共57頁。各系統(tǒng)功能障礙心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌損害、高血壓、心衰呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒；消化系統(tǒng)癥狀：惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血，血小板、凝血障礙神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：乏力，精神癥狀內(nèi)分泌功能紊亂：性激素、甲狀（旁）腺骨骼病變：骨痛、自發(fā)骨折免疫系統(tǒng)：免疫低下，易于感染皮膚變化：瘙癢第十三頁，編輯于星期六：十八點四十分。第13頁，共57頁。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

高血壓和左心室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病心包病變血管鈣化和動脈粥樣硬化第十四頁，編輯于星期六：十八點四十分。第14頁，共57頁。呼吸系統(tǒng)癥狀

體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。第十五頁，編輯于星期六：十八點四十分。第15頁，共57頁。胃腸道癥狀

主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。第十六頁，編輯于星期六：十八點四十分。第16頁，共57頁。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。第十七頁，編輯于星期六：十八點四十分。第17頁，共57頁。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等；尿毒癥時常有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。長期血透患者有時會發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用水鋁含量過多而致鋁中毒有關(guān)。第十八頁，編輯于星期六：十八點四十分。第18頁，共57頁。內(nèi)分泌功能紊亂

腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多。下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黃體生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等水平增高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大約四分之一）有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等，也相當(dāng)常見。第十九頁，編輯于星期六：十八點四十分。第19頁，共57頁。骨骼病變

腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨?。?、骨生成不良、骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35％，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見（少于10％）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約90％可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。第二十頁，編輯于星期六：十八點四十分。第20頁，共57頁。慢性腎衰竭的診斷

典型慢性腎衰竭的診斷并不困難，主要依據(jù)病史、實驗室檢查和腎臟影像學(xué)檢查，其中腎小球濾過濾降低時主要診斷指標(biāo)。診斷注意：1.基礎(chǔ)疾病的診斷2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素3.明確腎衰竭的程度第二十一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第21頁，共57頁?；A(chǔ)疾病的診斷雖然某些類型的腎臟病目前尚無有效的治療手段，但不正規(guī)的治療反而會促進(jìn)腎功能進(jìn)展；基礎(chǔ)疾病的診斷在腎衰竭的早期相對容易，必要時可行腎穿刺活檢以明確；但是如果發(fā)展到晚期，由于腎臟已經(jīng)縮小，腎穿刺活檢危險性增大，故明確原發(fā)病相對困難。第二十二頁，編輯于星期六：十八點四十分。第22頁，共57頁。尋找引起腎功能惡化的可逆因素常見誘發(fā)因素：1.血容量不足；2.腎毒性藥物的使用；3.尿路梗阻；4.感染；5.嚴(yán)重高血壓；6.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；7.過度蛋白飲食和大量蛋白尿；8.心力衰竭引起有效循環(huán)血量不足和腎淤血；9.嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；10.高分解代謝狀態(tài)；第二十三頁，編輯于星期六：十八點四十分。第23頁，共57頁。明確腎衰竭的程度目前主張使用美國腎臟病基金會K/DOQI推薦的腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)；（早發(fā)現(xiàn)早治療）

腎小球濾過濾GFR的估算：考慮了年齡、性別、種族、體重、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白等因素影響。Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年齡)×體重×0.85/Scr×72第二十四頁，編輯于星期六：十八點四十分。第24頁，共57頁。慢性腎衰竭的治療原則：根據(jù)不同階段，選擇不同的防治策略重視對原發(fā)病和加重因素的治療，是控制和阻止慢性腎衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎臟功能的關(guān)鍵；要給予慢性腎衰竭患者一體化治療，以進(jìn)一步延緩腎功能減退的進(jìn)展，減少并發(fā)癥，提高生活治療；包括飲食治療，并發(fā)癥治療和腎臟替代治療。第二十五頁，編輯于星期六：十八點四十分。第25頁，共57頁。原發(fā)病和誘因治療對于初次診斷的慢性腎衰竭患者，必須積極重視原發(fā)病的診斷；對于明確病因的疾病，都要保持長期治療，同時也應(yīng)積極尋找各種誘發(fā)因素；第二十六頁，編輯于星期六：十八點四十分。第26頁，共57頁。一體化治療目的就在于延緩腎功能的進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量主要包括兩個方面：1.由腎臟科醫(yī)師主導(dǎo)的將CRF從早期預(yù)防、延緩腎功能減退進(jìn)展到后期的腎臟替代治療進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范的防治；2.一體化治療是由多學(xué)科、多級別醫(yī)師共同完成的對患者進(jìn)行長期監(jiān)測、指導(dǎo)和治療的系列過程，包括心理、社會和生物醫(yī)學(xué)等的綜合防治。第二十七頁，編輯于星期六：十八點四十分。第27頁，共57頁。慢性腎臟疾病的分期和治療策略第二十八頁，編輯于星期六：十八點四十分。第28頁，共57頁。CKD-CRF患者血壓、尿蛋白、血糖、HbA1c、GFR或Scr變化的治療目標(biāo)第二十九頁，編輯于星期六：十八點四十分。第29頁，共57頁。飲食療法目的1.延緩腎衰進(jìn)展，推遲開始透析的時間2.減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量3.糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥4.改善營養(yǎng)狀況，提高透析后生存率第三十頁，編輯于星期六：十八點四十分。第30頁，共57頁。以往飲食療法的誤區(qū)過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用對熱卡的攝入重視不夠第三十一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第31頁，共57頁。慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良的指標(biāo)第三十二頁，編輯于星期六：十八點四十分。第32頁，共57頁。飲食療法低蛋白飲食：0.3~0.8g/kg.d攝入足夠的熱量:30~35kcal/kg.d碳水化合物： 67%脂肪： 30%蛋白質(zhì)： 3%第三十三頁，編輯于星期六：十八點四十分。第33頁，共57頁。飲食療法低磷飲食：5-7mg/kg.d控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：Nacl一般不超過6~8g/d有明顯水腫、高血壓，Nacl一般攝入5~7g/d個別嚴(yán)重可限制為Nacl2.5~5g/d鉀：1~2克/天（量出為入）第三十四頁，編輯于星期六：十八點四十分。第34頁，共57頁。飲食療法補(bǔ)充營養(yǎng)成分：復(fù)方-酮酸鈣維生素D鐵12片/天0.5~1.0克/天1000國際單位/天10~15毫克/天第三十五頁，編輯于星期六：十八點四十分。第35頁，共57頁。糖尿病腎病患者飲食原則糖尿病腎病患者早期：嚴(yán)格控制血糖推薦中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦腎功能開始減退，GFR開始下降嚴(yán)格控制蛋白攝入0.6克

/kg/日嚴(yán)格控制血壓添加復(fù)方-酮酸晚期：極低蛋白飲食0.3-0.6克/kg/日+復(fù)方-酮酸提前進(jìn)入透析第三十六頁，編輯于星期六：十八點四十分。第36頁，共57頁。第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重：制定食譜步驟（一）170－105=65（公斤）實際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18％，接近消瘦浮動為標(biāo)準(zhǔn)體重的10％即為理想體重超過20％視為肥胖；低于20％為消瘦屬輕體力勞動。第三十七頁，編輯于星期六：十八點四十分。第37頁，共57頁。制定食譜步驟（二）第二步：計算每日所需總熱量：勞動（活動）強(qiáng)度輕體力活動（如坐式工作,日常生活）休息狀態(tài)（如臥床）消瘦3530理想3025肥胖2520每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：65×35＝2275千卡*：這里所指的公斤體重為上述計算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實際體重。成人慢性腎功能不全患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）第三十八頁，編輯于星期六：十八點四十分。第38頁，共57頁。患者該每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為65×0.8＝52g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60－70％，約為31－36g，其余由植物蛋白提供。制定食譜步驟（三）第三步：計算每日蛋白質(zhì)的攝入量CCr(ml/min)蛋白質(zhì)攝入量G/dg/kg.d20-4010-20<10EAA應(yīng)用者血液透析病人腹透病人40-5035-4530-4030-3570-80或不加限制70-800.7-0.80.6-0.70.5-0.60.5-0.61.0-1.21.2-1.4第三十九頁，編輯于星期六：十八點四十分。第39頁，共57頁。藥物治療糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂高血壓的治療貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療防治感染高脂血癥的治療口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法其他第四十頁，編輯于星期六：十八點四十分。第40頁，共57頁。糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂糾正代謝性中毒：代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3），輕者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要時可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之NaHCO3總量分3～6次給予，在48～72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。水鈉紊亂的防治限制鈉攝人量，使用利尿劑；高鉀血癥的防治GFR＜25ml/min（或Scr＞309.4～353.6μmol/L）時，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。當(dāng)GFR＜10ml/min或血清鉀水平＞5.5mmol/L時，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝人。第四十一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第41頁，共57頁。高血壓的治療

對高血壓進(jìn)行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。一般以ACEI、ARB、Ca2＋拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg即可第四十二頁，編輯于星期六：十八點四十分。第42頁，共57頁。高血壓的治療根據(jù)2007歐洲高血壓學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會制定的高血壓治療指南：

尿蛋白>1.0g/24hr或糖尿病腎病血壓控制目標(biāo)<125/75mmHg尿蛋白<1.0g/24hr血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg第四十三頁，編輯于星期六：十八點四十分。第43頁，共57頁。貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用自從重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）問世后，絕大多數(shù)患者均可以免除輸血；而且患者心、肺、腦功能及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30％～33％，即可開始應(yīng)用rHuEPO治療。對透析前慢性腎衰患者來說，目前趨向于小劑量療法（2000～3000U，每周1～2次），療效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）～130（男）g/L或Hct上升至0.33～0.36，視為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此，在應(yīng)用rHuEPO時，應(yīng)同時重視補(bǔ)充鐵劑。第四十四頁，編輯于星期六：十八點四十分。第44頁，共57頁。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR～30ml/min時，除限制磷攝人外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。對明顯高磷血癥[血磷＞7mg/dl（2.26mmol/L）]或血清Ca、P乘積＞65（mg/d1）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。第四十五頁，編輯于星期六：十八點四十分。第45頁，共57頁。防治感染

平時應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。第四十六頁，編輯于星期六：十八點四十分。第46頁，共57頁。高脂血癥的治療

透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，血膽固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L為好。第四十七頁，編輯于星期六：十八點四十分。第47頁，共57頁?？诜蒋煼ê蛯?dǎo)瀉療法

口服氧化淀粉或活性炭制劑、口服大黃制劑或甘露醇（導(dǎo)瀉療法）等，均是應(yīng)用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。這些療法主要應(yīng)用于透析前慢性腎衰患者，對減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用，但不能依賴這些療法作為治療的主要手段。第四十八頁，編輯于星期六：十八點四十分。第48頁，共57頁。其他

①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少；②高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇0.1g，每日口服1～2次；③皮膚瘙癢：口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對部分患者有效。第四十九頁，編輯于星期六：十八點四十分。第49頁，共57頁。替代治療目的：延長壽命，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量，并促進(jìn)康復(fù)與回歸社會。方式：腹膜透析、血液透析、腎臟移植。第五十頁，編輯于星期六：十八點四十分。第50頁，共57頁。透析指征慢性腎衰竭患者肌酐清除率在20ml/min時即可開始透析前準(zhǔn)備；當(dāng)患者的肌酐清除率在15~20ml/min時可以開始透析★實用內(nèi)科學(xué)13版當(dāng)慢性腎衰患者GFR6～10ml/min（Scr＞707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min）安排透析?！锏谄甙鎯?nèi)科學(xué)人衛(wèi)版第五十一頁，編輯于星期六：十八點四十分。第51頁，共57頁。透析指征利尿劑難以糾正的容量負(fù)荷過多或肺水腫；加速性或頑固性高血壓；心包炎；持續(xù)而明顯的惡心嘔吐；持續(xù)進(jìn)展的尿毒癥性腦病或神經(jīng)病變癥狀；或血肌酐>1060umol/L或BUN>30mmol/L；EPO難以糾正的嚴(yán)重貧血；持續(xù)性皮膚瘙癢等