重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程詳細注釋版

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）詳細注釋版本公眾號已成功申請評論功能和原創(chuàng)保護功能，再次推送本喂養(yǎng)流程草案希望能征求到更多同道的意見。歡迎您在評論區(qū)留言，幫助我們完善本流程！營養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥患者治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用，然而重癥營養(yǎng)理論和實踐有較大差距。提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性以及規(guī)范醫(yī)護人員的喂養(yǎng)流程是當前重癥營養(yǎng)面臨的重要課題。國外多項研究顯示可執(zhí)行的喂養(yǎng)流程將改變臨床實踐，顯著提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，并改善病人預后。因此，出臺一個適用于國內(nèi)重癥患者的有中國特色的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程顯得尤為重要。本喂養(yǎng)流程由中國人民解放軍重癥醫(yī)學委員會、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會部分專家結合國際國內(nèi)實踐，由李維勤教授牽頭的工作組初步制定了重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程初稿。經(jīng)過六輪討論和八個省市專家的意見征集，目前形成初步方案如下，并準備了詳細注釋。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）營養(yǎng)治療的適應人群高營養(yǎng)風險：參考2016ASPEN指南，我們高營養(yǎng)風險的定義根據(jù)NRS評分表/NUTRIC評分：NRS2002評分》5 分或者NUTRIC（不納入IL-6）評分>5分。營養(yǎng)支持時機：血流動力學標準血流動力學穩(wěn)定：參考2016ASPEN指南以及SEPSIS3.0對血流動力學穩(wěn)定及休克的定義，我們將血流動力學穩(wěn)定定義為：血壓企穩(wěn)MAP>65mmHg2012年出臺的急性胃腸損傷（AGI）分級標準是國內(nèi)外首個重癥患者胃腸功能障礙評分標準。同時結合臨床實踐，我們將流程中患者的胃腸功能分為三組：胃腸功能正?；蜉p度損害；胃腸功能中度損害；胃腸功能重度損害。這三組的區(qū)分主要依據(jù)醫(yī)生的臨床判斷和AGI分級：AGII級：有明確病因并出現(xiàn)部分胃腸功能喪失，表現(xiàn)為短暫的、自限的胃腸道癥狀。AGIII級：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求，需要人工干預。AGIIII級：即使人工干預胃腸功能也無法恢復，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。AGIIV級：胃腸功能喪失，并導致遠隔器官損傷，并危及生命。AGIIAGIII-IIIAGIIV患者評估和營養(yǎng)途徑營養(yǎng)風險評估：參考2016年ASPEN指南，我們主要依據(jù)NRS評分表（附表1）/NUTRIC評分（附表2）來定義患者的營養(yǎng)風險：高營養(yǎng)風險：NRS>5/NUTRICA5NRSC3分/NUTRICor2006ASPEN/EN主要有3種：耐受性評分、GRV和臨床判斷（1）耐受性評分：目前尚無重癥患者耐受性評分的公認標準，我們基于多年臨床實4-6h評分結果進行EN輸注調(diào)整：總分為0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速2h（包ENEN輸注途徑等）25ml/h25ml/h10ml/h，則每次減量10ml/h。GRVGRV（250ml/500ml作為不耐受的閾值）行判斷。目標熱卡目標熱卡：參考2016年ASPEN指南，根據(jù)簡化的基于體重的計算公式，我們設定患者的目標熱卡為20~25kcal/kg/d，蛋白熱卡1.2-2.0g/kg/d）（2016ASPEN指南）參考依據(jù)：（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質，蛋白熱卡維持在1.2-2.0g/kg/d，對燒傷或多發(fā)傷患者應提供更高劑量的蛋白熱卡；并且應該持續(xù)評價患者的蛋白質供應是否足夠；（2）建議使用間接能量測定儀（3）在沒有IC的情況下，建議使用預測性的H-B公式或者一個簡化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）量需求。如果EN不能達標，何時添加SPN關于SPN（2016ASPEN指南）：2016年ASPENEN7-1060%PNPN的過EN+PNEN60%目標熱卡，則可逐漸停止PN支持。參考依據(jù)：（1）對于低營養(yǎng)風險患者，入ICU后如無法自主進食且早期EN無法實施，PN可保留至7天后開始實施；（2）對于高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良患者，入ICU后盡早行