十八項醫(yī)療核心制度解讀

十八項醫(yī)療核心制度解讀

12021/10/10前言

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)。

22021/10/10背景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》32021/10/1042021/10/10案例某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結(jié)果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復(fù)合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。52021/10/10經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負責(zé)制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結(jié)論：醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負責(zé)任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費用18萬元。62021/10/10掌握的要求不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然，知其所以然72021/10/101.首診負責(zé)制82021/10/10●目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責(zé)任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度92021/10/10核心——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療102021/10/10聚焦點1.首診負責(zé)制

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。112021/10/102.三級查房制度122021/10/102.三級查房制度●查房形式132021/10/103.會診制度142021/10/10152021/10/10科內(nèi)會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊?？茩z查），可到專科檢查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達。162021/10/10院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。院間會診本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。172021/10/10會診要求經(jīng)治醫(yī)師做好會診前的準(zhǔn)備、詳細介紹病史，準(zhǔn)備好檢驗、檢查各種資料。參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人進行小結(jié)，會診意見認真組織實施。182021/10/104.分級護理制度192021/10/104.分級護理制度●護理級別202021/10/10特級護理212021/10/10一級護理222021/10/10二級護理232021/10/10三級護理242021/10/105.值班和交接班制度252021/10/10●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師●實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。●重大問題，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。262021/10/10●全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。●醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項?！褡o士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區(qū)均實行24小時值班制。272021/10/106.疑難、危重病例討論制度282021/10/10要點●討論對象—疑難病例、入院2周以上內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）292021/10/10要點主管醫(yī)師職責(zé)—做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。302021/10/107.急危重患者搶救及報告制度312021/10/101.病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。322021/10/103.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護士復(fù)述執(zhí)行。4.醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補充完善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。332021/10/108.術(shù)前討論制度342021/10/10對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。352021/10/109.死亡病例討論制度362021/10/10討論時限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加372021/10/10●討論內(nèi)容——

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進行總結(jié)382021/10/1010.查對制度392021/10/10●臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達到要求。402021/10/10●手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢?！袼幏?/p>

①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。412021/10/10●病理科

①收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位?！穹派淇?/p>

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。422021/10/10●輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。●檢驗科

①采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

②收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

④檢驗后，查對目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。432021/10/10心電圖、腦電圖、超聲波等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。442021/10/1011.手術(shù)安全核查制度452021/10/10核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。最后三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名462021/10/1012.手術(shù)分級管理制度472021/10/10●手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。482021/10/10各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。492021/10/10正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！耖_展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。502021/10/1013.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度512021/10/10一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。522021/10/1014.危急值報告制度532021/10/10“危急值”：(CriticalValues)是指當(dāng)這種檢查（驗）結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。542021/10/10“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄552021/10/1015.病歷書寫基本規(guī)范和管理制度562021/10/10要求572021/10/10入院記錄當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。582