抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiarrhea,簡稱AAD）,原稱“抗生素相關(guān)性腹瀉”，是指應(yīng)用抗菌藥物后繼發(fā)的腹瀉，其發(fā)生率因不同抗菌藥物而異，發(fā)病率5%?39%。偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis,PMC）是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（AAD）的嚴(yán)重類型。是腸道的急性纖維素性炎，病變主要位于結(jié)腸，亦可累及遠(yuǎn)端小腸，少數(shù)病例僅限于小腸。死亡率高達15%?24%。病因?抗菌藥物破壞了腸道內(nèi)菌群的平衡，生理性有益菌明顯減少，其他致病細(xì)菌增加導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，如金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、白色念珠菌、沙門氏菌、難辨梭狀芽抱桿菌等。相關(guān)危險因素?抗菌藥物的種類；?抗菌藥物應(yīng)用的時間；?病人的年齡；?基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度；?住院時間；?即往有腸道疾病史；?鼻飼飲食易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物?除萬古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致AAD的發(fā)生。?以氨芐青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、頭抱菌素等最為常見。?廣譜抗生素較窄譜抗生素高10?70倍。?氨基糖肽類抗生素較少發(fā)生。臨床表現(xiàn)?抗生素應(yīng)用史（發(fā)病可在抗菌藥物應(yīng)用4?10天出現(xiàn)癥狀，但變異很大，最短的在服藥4小時即可發(fā)病，1/3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1?2周后發(fā)病。）。?腹瀉（24小時33次），大便性狀改變。診斷?大便常規(guī)可見白細(xì)胞或粘液；?大便培養(yǎng)（致病菌生長）、厭氧菌培養(yǎng)；?血常規(guī)可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；?內(nèi)鏡檢查；AAD的治療?停用所有可以引起AAD的抗菌藥物；原發(fā)疾病的確需要使用抗菌藥物的患者，應(yīng)選用針對性強的窄譜抗菌藥物。?恢復(fù)腸道正常微生態(tài)：可選用含有雙歧桿菌或乳酸桿菌的微生態(tài)制劑。?加強支持治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。?盡量避免使用抑制腸道蠕動的藥物。PMC（偽膜性腸炎）病因難辨梭狀芽抱桿菌（Clostridiundifficile）o口服或腸道外應(yīng)用抗生素…破壞腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡fC.difficile過度繁殖f產(chǎn)生毒素fPMCoC.difficile是腸道正常菌群的一種。?是一種專性厭氧的革蘭氏陽性桿菌。C.difficile能產(chǎn)生兩種毒素，腸毒素（毒素A）及細(xì)胞毒素（毒素B）,均為多肽類。PMC發(fā)病機理腸毒素通過粘膜上皮細(xì)胞的cAMP系統(tǒng)使水、鹽分泌增加而致分泌性腹瀉，甚至引起粘膜出血。?腸粘膜通透性增加，從而使細(xì)胞毒素有可能直接到達腸壁肌層作用于平滑肌導(dǎo)致腸運動功能紊亂?動物實驗中，乳酸桿菌可降低C.difficile的毒力，其他梭狀芽抱桿菌可使其毒力增加。PMC病理PMC主要侵及結(jié)腸，以結(jié)腸遠(yuǎn)端為主，乙狀結(jié)腸、直腸的病變高達80?100%，近端及全結(jié)腸亦可受累。?受侵犯的粘膜腺體隱窩表層上皮首先發(fā)生水腫變性，細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，血管擴張，可由微血栓形成。?更多的上皮細(xì)胞變性脫落，基底膜受損，液體及纖維素滲出，與炎性細(xì)胞、脫落上皮、粘液等共同形成2?5mm黃白色或黃綠色斑塊。?斑塊緊覆于隱窩開口部，阻礙粘液、脫落上皮及滲出的炎性細(xì)胞排出而致隱窩擴張，病變范圍擴大，偽膜增大。?病變之間常有正常粘膜存在。?病變愈合后，偽膜脫落，偽膜下愈合的創(chuàng)面發(fā)紅。?粘膜上皮常先于間質(zhì)出現(xiàn)再生修復(fù)，由于腺頸部的未分化細(xì)胞移行到粘膜表面約需要6天，在偽膜脫落10天后內(nèi)鏡檢查可完全正常。PMC臨床表現(xiàn)大多發(fā)生在抗生素應(yīng)用5?10天。水樣便（90?95%）、血便（310次/日）。急腹癥表現(xiàn)：腹痛（80?90%）；反跳痛（10?20%）。?嚴(yán)重病例可見漂浮的偽膜。?外周血象升高（80%）o?發(fā)熱（80%）oPMC的分型可根據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后分為2型：?輕型：單純水瀉，直腸粘膜正常或輕度水腫，在直腸、乙狀結(jié)腸有典型的偽膜。此型一般自限，停用抗生素后，腹痛及發(fā)熱逐漸緩解，腹瀉一般在2周內(nèi)減輕、消失。腸粘膜完全恢復(fù)正常一般需要2?4周。重型：血性腹瀉，常見于用青霉素，尤其是氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氯林可霉素(克林霉素)用藥中或用藥后，水瀉2?3天后轉(zhuǎn)為肉眼血便。病變主要位于右側(cè)結(jié)腸，常見于肝曲，粘膜呈階段性紅斑，脆性增加。病人發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂；低蛋白血癥；休克；中毒性巨結(jié)腸；結(jié)腸穿孔等，病死率高。腹瀉可頑固長達2?4周。PMC的診斷本病可發(fā)生于任何年齡，尤其是老年人、危重病人、惡性腫瘤、外科大手術(shù)后，特別在應(yīng)用抗生素過程中，如果出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑PMC可能。并及時進行糞便細(xì)菌培養(yǎng)，C.difficile毒素鑒定及腸鏡檢查以明確診斷。?刷狀，粘膜表面可見許多圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀陰影，指壓征及潰瘍征。B超檢查：腸腔擴張；積液。CT：腸壁增厚；皺壁增粗。PMC的治療由于PMC大多由抗生素誘發(fā)，如臨床高度懷疑或已確診為PMC，應(yīng)及早停用有關(guān)抗?大便涂片：如發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性球菌，提示葡萄球菌性腸炎。C.difficile培養(yǎng)一般采用CCFA培養(yǎng)基，細(xì)菌培養(yǎng)出來后還須經(jīng)過氣一液相色譜和生化試驗予以鑒定。因部分人為C.difficile攜帶者，所以即使培養(yǎng)陽性，還應(yīng)進行毒素鑒定，才能確定臨床意義。C.difficile毒素鑒定對PMC有相當(dāng)重要的意義，只要糞便中存在毒素，即使培養(yǎng)陰性亦可確定診斷。?(ELSIA)內(nèi)鏡檢查是診斷ACC、PMC快速而可靠的方法，通過內(nèi)鏡不僅可直視結(jié)腸粘膜病變特點，并可追蹤判斷治療效果。如病變較輕、腸鏡檢查過早或治療及時。腸鏡檢查可無典型表現(xiàn)，腸粘膜可正?；騼H有輕度充血、水腫。嚴(yán)重者則可見粘膜表面覆以黃白或黃綠色偽膜。早期，偽膜呈斑點狀跳躍分布，病變進一步發(fā)展，病灶擴大，隆起，周邊粘膜發(fā)紅，可有水腫，偽膜可進一步融合呈各種形態(tài)，甚至管型，早期偽膜附著較緊，晚期易脫落，剝脫后粘膜凹陷、出血。?腹部平片：結(jié)腸擴張；腸腔積液等。?氣鋇雙重造影：結(jié)腸粘膜紊亂，邊緣呈毛生素，加強支持療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂，避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動藥物。輕癥者可自行緩解。因絕大部分PMC由C.difficile引起，應(yīng)診斷細(xì)菌采取治療措施。?抗菌治療：萬古霉素適用于中一重度病人，一般