癌癥疼痛診療規(guī)范(2018版)

癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)

2021/10/101對疼痛的認(rèn)識從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)”；也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。（2018版新增）全世界的共識:“疼痛是一類疾病”。2021/10/1023國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》2021/10/103我國癌痛治療的現(xiàn)狀1

多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段234

普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象

臨床醫(yī)師對止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)

開始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2021/10/104影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬醫(yī)護(hù)人員藥品供應(yīng)及管理缺乏癌痛治療知識

阿片“成癮”恐懼缺少社會及心理支持

忽視疼痛治療癌痛規(guī)范化治療知識不足阿片“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足阿片“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴(yán)，供應(yīng)不足2021/10/105癌痛診療規(guī)范（2018版）要點(diǎn)一、3類癌痛病因二、4項(xiàng)評估原則三、3種治療方法四、藥物止痛治療5項(xiàng)原則五、阿片藥物規(guī)范化使用2021/10/106一、癌痛病因、機(jī)制及分類2021/10/1071.3類癌痛病因（1）

腫瘤相關(guān)性疼痛:

因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。（2）抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛:

常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。（3）

非腫瘤因素性疼痛:

由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。2021/10/10892.癌痛機(jī)制與分類（1）疼痛病理生理學(xué)機(jī)制：2類1）傷害感受性疼痛①軀體性疼痛：常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確；②內(nèi)臟性疼痛：常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確。2）神經(jīng)病理性疼痛：表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛。（2）疼痛發(fā)病持續(xù)時(shí)間：分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。2021/10/109二、癌痛評估2021/10/1010

對有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容，并在8小時(shí)內(nèi)完成。疼痛常規(guī)評估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。

（一）常規(guī)評估原則2021/10/1011（二）量化評估原則癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2021/10/1012數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛

無痛最劇烈疼痛2021/10/1013

面部表情疼痛評分量表法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。2021/10/1014主訴疼痛強(qiáng)度分級法重度

持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥中度

持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕度

可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無2021/10/1015對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛部位、性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況重要器官功能情況心理精神情況家庭及社會支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)

（三）全面評估原則2021/10/1016應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》2021/10/1017（四）動(dòng)態(tài)評估原則持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。2021/10/1018三、癌痛治療2021/10/1019（一）治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量2021/10/1020（二）治療方法1.病因治療：癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。2021/10/10212.藥物治療（1）基本原則：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則：①口服給藥：口服方便，也是最常用的給藥途徑②按階梯用藥③按時(shí)用藥④個(gè)體化給藥⑤注意具體細(xì)節(jié)2021/10/1022按階梯給藥輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物及低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（2018版新增）。重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)（2018版新增）。2021/10/1023③按時(shí)給藥：指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。不是按需給藥。④個(gè)體化給藥：使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。⑤注意具體細(xì)節(jié)：阿片類藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物物不良反應(yīng)多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。。2021/10/1024（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。2021/10/10251）非甾體類抗炎藥物布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2021/10/10262）阿片類藥物中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。2021/10/1027阿片藥物規(guī)范化使用①初始劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。2021/10/1028對初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定：第1天：接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5~15mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（下表），密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。第1天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量:次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10%～20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0～3分。2021/10/1029對于未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量;當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已經(jīng)使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者的療效和疼痛強(qiáng)度，參照下表

的要求進(jìn)行滴定。2021/10/1030阿片藥物規(guī)范化使用②維持用藥當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%~20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。2021/10/1031③劑量換算可參照換算系數(shù)表（下表）。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

阿片藥物規(guī)范化使用2021/10/10323）輔助用藥能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對待?？贵@厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。。②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。2021/10/10333.非藥物治療介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥。放療(姑息性止痛放療)常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛（2018版新增）。2021/10/1034四、患者和家屬宣教隨訪1.患者和家屬宣教：癌痛治療過程中，患者及其家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性地開展止痛知識宣傳教育。2.患者隨訪：應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度（2018版新增）。2021/10/1035五、小結(jié)1.《規(guī)范》詳細(xì)介紹了癌痛評估的4項(xiàng)原則；2.《規(guī)范》中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。3.《規(guī)范》重申了世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)